史世俊

（山東省寄生蟲病防治研究所，山東濟(jì)寧 272033）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是使用皮膚軟組織擴(kuò)張器，用手術(shù)的方法埋入或植入皮下，通過向擴(kuò)張囊注入等滲鹽水使之逐漸充盈膨脹，使得局部皮膚軟組織擴(kuò)張伸張，從而獲得充分軟組織來修復(fù)較大的組織缺損或成為組織填充物的手術(shù)方法［1－2］。選擇受區(qū)軟組織需要與其在色澤、厚度、質(zhì)地均相似的皮膚軟組織［3］，對(duì)供區(qū)的損傷也可以降低到最小，是目前整形美容最為常用的外科治療方法之一。然而，此種外科手術(shù)方法還存在一定的問題，其中擴(kuò)張器使用后，引發(fā)的擴(kuò)張皮瓣應(yīng)激性反應(yīng)最為多見［4－5］。2012年4月至2014年10月，本研究所60例患者在皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療后發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，分析其發(fā)生原因，根據(jù)原因給予相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理，效果較好，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男32例，女28例，年齡19～46歲，平均年齡（37.7±20.8）歲，均行手術(shù)埋置擴(kuò)張器并發(fā)生擴(kuò)張皮瓣應(yīng)激性反應(yīng)。發(fā)生原因：蚊蟲叮咬5例，注水過快或過多5例，局部受壓16例，瘢痕5例，濕疹6例，毛囊炎16例，不明原因7例。

1.2 手術(shù)過程 整個(gè)手術(shù)分為兩個(gè)階段。Ⅰ期手術(shù)：先對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，待麻醉后將皮膚切開至預(yù)定植入的皮膚層，先充分剝離開腔隙再進(jìn)行止血，止血完成后，在預(yù)定部位植入擴(kuò)張器，按照常規(guī)方式放置負(fù)壓引流管，縫合皮瓣基底組織與切口下深部組織并將其固定，避免擴(kuò)張器外露。往注水壺內(nèi)注入擴(kuò)張器總?cè)萘?0%～20%的等滲鹽水，使擴(kuò)展器得以展開，盡可能減少死腔出現(xiàn)，之后再進(jìn)行皮膚縫合。手術(shù)后的第3～5天將引流管拔出，在切口愈合后的7～10d進(jìn)行注水，注水量由患者的個(gè)人耐受情況決定。注入量大致為10%～15%的擴(kuò)張器容量，每隔3～4d注入1次，保持設(shè)計(jì)量不變。此種狀況下14～28d后再進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，將擴(kuò)張器取出，再將擴(kuò)張皮瓣送入受區(qū)。

1.3 結(jié)果 60例患者經(jīng)手術(shù)治療及針對(duì)性護(hù)理之后均恢復(fù)良好。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 蚊蟲叮咬

2.1.1 原因分析 在早期，如遇到蚊蟲叮咬后，由于擴(kuò)張皮瓣的自我修復(fù)功能未損壞，和正常皮膚一樣具有自我恢復(fù)的功能，因此在早期發(fā)生蚊蟲叮咬時(shí)很少發(fā)生感染的情況。然而在注水?dāng)U張的中、后期，一旦出現(xiàn)蚊蟲叮咬則會(huì)導(dǎo)致叮咬部位出現(xiàn)紅腫乃至水皰，并由于此階段皮膚的恢復(fù)能力較慢，而容易導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣發(fā)生應(yīng)激性潰爛和感染。

2.1.2 護(hù)理 防止患處被蚊蟲叮咬，防止皮膚因抓撓而導(dǎo)致破損。待被蚊蟲叮咬處的皮膚恢復(fù)后才可再注水。本組5例患者因蚊蟲叮咬而出現(xiàn)局部紅腫、水皰，及時(shí)停止注水，并用碘伏每日對(duì)患處進(jìn)行消毒，3次／d，對(duì)3例出現(xiàn)應(yīng)激狀況的患者使用抗生素進(jìn)行全身治療。

2.2 注水過快或過多

2.2.1 原因分析 在早期，過多、過快地注水，擴(kuò)張囊內(nèi)的壓力會(huì)因此而過高，從而導(dǎo)致血流發(fā)生障礙，毛細(xì)血管也容易出現(xiàn)擴(kuò)張。若不停止，則會(huì)引起毛細(xì)血管栓塞，持續(xù)惡化，皮瓣會(huì)發(fā)生壞死性潰瘍，擴(kuò)張器也會(huì)發(fā)生外露［6－7］。在注水中、后期，擴(kuò)張皮瓣中央皮膚會(huì)因?yàn)樗淖⑷攵絹碓奖?，皮瓣中心在注?5min后依舊蒼白者，24h后會(huì)有水皰出現(xiàn)。此種水皰如果沒有破潰，則會(huì)在被吸收后成為干痂附著在擴(kuò)張皮瓣上，并得以維持；但如果水皰破裂，則容易出現(xiàn)應(yīng)激性感染。

2.2.2 護(hù)理 由于耳后、面部的基底部較硬，注水時(shí)產(chǎn)生的阻力較大，引起的擴(kuò)張張力大，患者感疼痛，因此注水速度不能快，且每次注入量要有一定的控制，約為擴(kuò)張器容量的10%。頸部、軀干的基底相對(duì)于耳后、面部柔軟，皮膚相對(duì)松弛，因此使用較大的擴(kuò)張器，注水時(shí)受到的阻力較小，且無明顯脹痛，注水量控制在擴(kuò)張器容量的20%以下。注水時(shí)注意表皮情況，皮膚一旦出現(xiàn)發(fā)白、充血消失等情況，需將部分液體抽回，使擴(kuò)張皮瓣的毛細(xì)血管恢復(fù)正常。詳細(xì)記錄患者注水的時(shí)間、部位、最終注水量及患者注水過程和結(jié)束后的反應(yīng)。1%甲紫具有殺菌、抑菌作用，并對(duì)水皰有一定的收斂作用，可幫助水皰形成干痂，當(dāng)干痂自然脫落，表皮正常后，可繼續(xù)完成注水，此時(shí)注水時(shí)間間隔要延長(zhǎng)，每次注水量要減少。本組5例耳后、面部擴(kuò)張器置入者因注水過快過多發(fā)生皮瓣應(yīng)激性反應(yīng)，其中1例在病患處出現(xiàn)水皰，通過回抽水進(jìn)行減壓，并在局部擦拭1%甲紫，每天2～3次，并使擴(kuò)張皮瓣保持清潔、干燥，避免因水皰破裂而引發(fā)應(yīng)激性感染，5例經(jīng)對(duì)癥處理應(yīng)激反應(yīng)緩解。

2.3 局部受壓

2.3.1 原因分析 注水?dāng)U張后期，擴(kuò)張器內(nèi)注入液體自身的重力原因，使得擴(kuò)張囊下側(cè)的皮膚壓力過大，此處的動(dòng)、靜脈血運(yùn)受到一定阻礙，造成局部血液循環(huán)不暢，受壓部位皮膚暗紅。

2.3.2 護(hù)理 本組16例患者擴(kuò)張器置入后，在注水?dāng)U張后期，注水量較大導(dǎo)致皮膚變薄變亮。指導(dǎo)患者采用合適的體位坐臥，并常常更換，避免某一處皮膚長(zhǎng)時(shí)間被擴(kuò)張囊壓迫；告知患者通常情況下受壓部位皮膚在注水終止后1～2周可自行恢復(fù)到正常狀態(tài)。3例患者出現(xiàn)應(yīng)激性破損反應(yīng)，對(duì)患處進(jìn)行敷藥治療，防止感染；1例患者出現(xiàn)感染，首先進(jìn)行減壓抽水，再給予抗感染治療，同時(shí)伴以全身性的抗感染治療，待感染好轉(zhuǎn)，立即進(jìn)行下一階段手術(shù)。

2.4 擴(kuò)張皮瓣區(qū)有瘢痕

2.4.1 原因分析 瘢痕組織是一類沒有彈性且不能擴(kuò)張的組織，并會(huì)與相鄰的正常的組織形成一定牽扯，注水?dāng)U張的中、后期，在正常組織與瘢痕組織的交界處會(huì)有花斑狀組織出現(xiàn)，若沒有得到及時(shí)處理，此處皮膚顏色會(huì)逐漸變暗，最后演變成黑色干痂組織。

2.4.2 護(hù)理 本組5例瘢痕患者中有3例在術(shù)前沒有選擇瘢痕區(qū)域作為擴(kuò)張皮膚，2例由于不可避開，在注水的過程中保持皮膚表面為正常的色澤，其中1例患者出現(xiàn)花斑狀組織，及時(shí)降低注入量，患者癥狀得到緩解。5例患者注水過程中出現(xiàn)的黑色干痂樣組織，未進(jìn)行強(qiáng)行剝落，主要考慮避免強(qiáng)行剝落而引起擴(kuò)張皮瓣應(yīng)激性潰瘍，保持干燥、清潔。注水后1～2周，周圍組織無異常，繼續(xù)完成注水，同時(shí)控制注水時(shí)間間隔和注水量。

2.5 濕疹

2.5.1 原因分析 注水?dāng)U張期多見濕疹，主要表現(xiàn)為在擴(kuò)張皮瓣部位的紅腫、瘙癢，進(jìn)而形成丘疹、水皰等癥狀，并容易出現(xiàn)滲出液。

2.5.2 護(hù)理 本組6例患有濕疹的患者在護(hù)理期間需要加強(qiáng)飲食護(hù)理、傷口護(hù)理、體位護(hù)理，保持術(shù)區(qū)干凈、干燥，避免術(shù)區(qū)皮膚張力過大，局部涂搽氧化鋅油或使用3%硼酸溶液濕敷等，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.6 毛囊炎

2.6.1 原因分析 擴(kuò)張?jiān)缙冢蚴中g(shù)中受到消毒藥物刺激，皮膚的防御能力受影響，因而引起毛囊炎。擴(kuò)張后期，由于皮瓣過度擴(kuò)張，引起皮膚毛孔阻塞，從而誘發(fā)毛囊炎。

2.6.2 護(hù)理 本組16例患有毛囊炎的患者在術(shù)前選擇擴(kuò)張皮瓣時(shí)，均避開油性較大、容易發(fā)生毛孔堵塞的區(qū)域。在Ⅰ期手術(shù)后，用37℃溫水清潔皮膚，2次／d，確保擴(kuò)張皮瓣區(qū)域未有毛孔阻塞和毛囊炎后再進(jìn)行注水；注水后依舊采用37 ℃溫水對(duì)其進(jìn)行皮膚清潔。3例出現(xiàn)毛囊炎，用棉簽蘸碘伏涂擦患處，1次／d，并且告知患者飲食注意清淡；3例出現(xiàn)膿頭，對(duì)其增加碘伏涂擦頻率，每天2～3次對(duì)患處進(jìn)行處理；1 例患者患處出現(xiàn)紅腫，立即停止注水，并給予口服抗生素，待毛囊炎緩解后再繼續(xù)注水。

3 小 結(jié)

擴(kuò)張皮瓣手術(shù)雖然是目前常見的手術(shù)類型，但由于其手術(shù)材料的特殊性，會(huì)在手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)期中造成一系列的應(yīng)激性反應(yīng)，因此要求護(hù)理工作更加細(xì)致和有針對(duì)性。筆者分析使用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張皮瓣手術(shù)后的應(yīng)激性反應(yīng)的原因?yàn)槲孟x叮咬、注水過塊或過多、局部受壓、擴(kuò)張皮瓣區(qū)有瘢痕、濕疹、毛囊炎等，并針對(duì)原因給予患者相應(yīng)的護(hù)理，就目前的數(shù)據(jù)來看呈現(xiàn)出良好的現(xiàn)狀，應(yīng)激性反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)在逐年的下降。

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