周蓮娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310051）

乳糜腹（chylousascites）主要是由于胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支先天發(fā)育異常、損傷、破裂或阻塞，導(dǎo)致淋巴液溢入腹腔所致［1］。原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常臨床少見［2］，新生兒乳糜腹可引起新生兒呼吸、營養(yǎng)和免疫障礙，因此一旦確診以保守治療為主［3］，減少淋巴液分泌，以利漏口愈合。本院于2013年4月至2014年12月收治了8例新生兒乳糜腹患兒，均采取控制飲食、靜脈營養(yǎng)、腹腔穿刺、控制感染等保守治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡3h～28d，體質(zhì)量2.8～4.3kg，平均3.4kg；住院時間20～51d，平均26.7d。8例患兒中7例以腹脹為首發(fā)癥狀，經(jīng)X 線胸腹立位片、盆腔B超檢查有大量腹腔積液，腹腔穿刺液乳糜定性試驗陽性予確診；另1例母體產(chǎn)前彩超檢查提示胎兒腹腔有大量積液，產(chǎn)后患兒出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺、腹膨隆，全腹叩診呈濁音，腹水征陽性，經(jīng)腹腔穿刺抽腹水乳糜定性試驗陽性予確診。

1.2 治療方法 8 例患兒確診后均采取保守治療，禁食2～4周，從中心靜脈內(nèi)泵入高營養(yǎng)中長鏈脂肪乳劑，劑量l～4g／（kg·d），間斷輸入20%人血白蛋白、血漿等；2～4周后開奶，予紐太特配方奶5ml，每3h1次，同時密切觀察腹水量的變化，并根據(jù)腹水變化增減奶量。常規(guī)予注射用頭孢曲松鈉或注射用美羅培南、注射用鹽酸萬古霉素、甲硝唑抗感染治療。2 例予間隙腹腔穿刺抽腹水減壓，6例予B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流。

1.3 結(jié)果 1例因反復(fù)多次腹腔穿刺加上早產(chǎn)伴有低蛋白血癥出現(xiàn)腹腔內(nèi)金黃色葡萄球菌感染，最終致多器官衰竭死亡；7例好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪2～20個月，2例患兒出院后3個月復(fù)查B超仍有少量腹水，6 個月后腹水消失；1 例患兒隨訪12個月復(fù)查B 超仍有腹水，18 個月后腹水消失；4例出院3個月后腹水消失。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情 因大量腹腔積液可使膈肌上升，肺擴(kuò)張受限，潮氣量降低，進(jìn)而引起一系列的低氧癥狀，嚴(yán)重者將導(dǎo)致心、肺、腎的損傷，特別是腦組織損傷。因此密切觀察患兒面色、意識狀態(tài)、生命體征及腹部情況，尤其注意觀察呼吸情況的變化，口唇及皮膚黏膜有無紫紺。本組2例患兒出現(xiàn)呼吸急促，＞60次／min，口唇紫紺，測心率為140～160次／min，予低流量（0.5～1L／min）吸氧，持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，使SpO2維持在90%～95%，即予腹部穿刺放液并腹腔內(nèi)置管引流后生命體征逐漸平穩(wěn)；1例患兒出現(xiàn)腹部明顯膨隆、腹部皮膚發(fā)亮，腹部叩診移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，即協(xié)助醫(yī)生做好腹腔穿刺放液，此時注意輸液的速度與放腹水之間的平衡，防止放腹水過多過快造成的突然虛脫。經(jīng)處理，患兒腹脹減輕，生命體征平穩(wěn)。

2.2 腹腔穿刺和引流護(hù)理 腹腔穿刺或腹腔引流除可協(xié)助診斷外，還可減輕循環(huán)壓力，減少乳糜腹水，減輕腹腔炎癥，促進(jìn)淋巴管愈合［4］。國內(nèi)外報道多數(shù)采用定期腹腔穿刺抽放腹水，考慮到反復(fù)穿刺可增加腹腔感染的概率，增加患兒痛苦，因此可采用B 超引導(dǎo)下腹腔穿刺持續(xù)引流的方法［5］，該方法較多次腹腔穿刺治療效果好，痛苦小。腹腔引流期間注意保持出入量的平衡，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24h出入量，穿刺前后稱體質(zhì)量，每班測量腹圍并記錄；妥善固定好引流管；每班定時交替擠捏引流管，以防堵管；密切觀察和正確記錄引流液的顏色、量及性狀，并按醫(yī)囑留取標(biāo)本行引流液甘油三酯、乳糜實驗等檢測，將異常結(jié)果及時報告醫(yī)生。本組2例予間隙腹腔穿刺抽腹水減壓，每5～7d在嚴(yán)格腹部皮膚消毒后，用靜脈輸液6號頭皮針進(jìn)行腹腔穿刺抽腹水治療，開始時每次最多抽取100～200 ml，2 周后逐漸減少至每次10～50ml；6例采用在B 超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流，腹腔引流管放置時間4～41d。

2.3 營養(yǎng)支持 長期乳糜液的丟失，大量的脂肪、蛋白質(zhì)也跟著丟失，脂肪的丟失將伴隨著血鈣下降，出現(xiàn)脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂，患兒表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、消瘦、體質(zhì)量下降、有效循環(huán)量減少。因此營養(yǎng)支持亦非常重要。在全靜脈營養(yǎng)（TPN）應(yīng)用期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，營養(yǎng)液配置后盡量及時輸注，如不能及時輸注，保存于4℃冰箱內(nèi)，但混合液不宜長時間保存，以免儲存溫度影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。經(jīng)口喂含中鏈脂肪酸的配方奶，因該分子量脂肪酸將不經(jīng)由乳糜管回流，從而同樣能起到減少乳糜生成的作用，根據(jù)月齡從每次5ml，每3h1次開始喂養(yǎng)，以減少長鏈脂肪酸的攝入，從而減少乳糜液產(chǎn)生，在喂養(yǎng)期間密切觀察患兒腹脹、腸鳴音、大便性狀及量，同時觀察有無因腹水增加導(dǎo)致氣促等情況，定期行腹部B超監(jiān)測腹水情況。本組3例腹水嚴(yán)重者采取禁食加TPN，經(jīng)PICC 管應(yīng)用輸液泵勻速地持續(xù)輸入營養(yǎng)液，以防止過快和過慢，后逐步經(jīng)口喂含中鏈脂肪酸的配方奶；5例入院即喂含中鏈脂肪酸的配方奶。

2.4 預(yù)防感染 由于原發(fā)性乳糜腹患兒的發(fā)病年齡小，本組均為新生兒，機(jī)體抵抗力低，加上反復(fù)的腹腔穿刺和腹腔引流，長期禁食等因素使此類患兒極易發(fā)生全身和腹腔感染，因此做好相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防感染的發(fā)生至關(guān)重要。每次腹腔穿刺前嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，反復(fù)穿刺者避免在同一針眼處。每班密切觀察腹腔引流管周圍皮膚情況，定時更換引流袋和創(chuàng)口紗布，引流液定期行常規(guī)和培養(yǎng)檢查，檢查結(jié)果陽性者即根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療，并密切觀察治療效果。由于乳糜腹患兒免疫力低，接觸患兒均嚴(yán)格按照六步洗手法洗手或快速手消毒液消毒雙手，以減少經(jīng)手傳播的醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。同時保持環(huán)境的整潔，病室內(nèi)用立式紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，每天早中晚各消毒1 次，每次60 min。病房內(nèi)的床、儀器等物體表面用1 000mg／L 的含氯制劑擦拭，晨晚間各1次。地面用1 000mg／L 的含氯制劑浸泡過的拖把拖地，晨晚間各1次。本組1例因反復(fù)多次腹腔穿刺加上早產(chǎn)伴有低蛋白血癥，出現(xiàn)腹腔內(nèi)金黃色葡萄球菌感染，最終致多器官衰竭死亡；7例患兒引流液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，其中1例患兒引流管周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，每班予0.5%聚維酮碘涂抹，2d后好轉(zhuǎn)。

2.5 出院指導(dǎo) 由于原發(fā)性乳糜腹大多在新生兒期起病，該病罕見，家長對此病缺乏相關(guān)的認(rèn)識，又因此類患兒出院后為了防止復(fù)發(fā)需繼續(xù)予中鏈脂肪酸的配方奶喂養(yǎng)，直至出院后3個月內(nèi)經(jīng)隨訪腹部B 超檢查無腹水才可更換其他配方奶。因此必須對患兒家長做好出院指導(dǎo)，告知喂養(yǎng)選擇中鏈脂肪酸配方奶的重要性，不可隨意添加輔食和更換奶方，在喂養(yǎng)期間注意觀察患兒大便的性狀、量，同時關(guān)注患兒有無嘔吐、腹脹等情況；出院后2 周或1個月來醫(yī)院隨訪復(fù)查腹部B超，以后每3～6個月繼續(xù)來院隨訪至腹水消失。本組4例出院后3個月內(nèi)腹水消失；2例患兒出院后3個月復(fù)查B超仍有少量腹水，6個月后腹水消失；1例患兒隨訪12個月復(fù)查B超仍有腹水，18個月后腹水消失。

3 小 結(jié)

通過對8例新生兒乳糜腹的護(hù)理，認(rèn)為早期診斷、禁食、適當(dāng)配方的TPN，加適量的引流是治療的首選方法。合理的營養(yǎng)支持、感染的防控是治愈乳糜腹的重要措施，同時密切注意病情觀察、做好腹腔穿刺和引流護(hù)理也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］周維，嬰兒先天性膽總管囊腫手術(shù)后乳糜腹1例［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（6）：480.

［2］劉金榮，姚春美，徐保平.原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常導(dǎo)致乳糜胸二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華兒科雜志，2014，52（5）：362－366.

［3］馮偉，陳永衛(wèi).嬰兒乳糜腹的診療分析［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12（3）：219－220.

［4］劉向陽，蘇永紅，霍文正，等.兒童反復(fù)乳糜腹1例［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（3）：238.

［5］王秀茹.乳糜腹水247例國內(nèi)文獻(xiàn)分析［J］.臨床消化病雜志，2009，21（1）：41－43.