高春華，趙雪紅，卞麗芳，黃建榮

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

埃博拉病毒（Ebola virus，EV）是一種能引起人類和靈長類動物感染，發(fā)生埃博拉出血熱的烈性傳染病病毒。其以極高的致死率被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）列為對人類危害最嚴重的病毒之一。埃博拉出血熱主要通過接觸患者或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物及其污染物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起的發(fā)熱、出血和多臟器損害，其病死率高達50%～90%［1］。此病于1976年在非洲首次發(fā)現(xiàn)，2014年2月在西非再次暴發(fā)流行。截止2015年3月18日，WHO 報道西非三國幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂累計疑似24 666例，其中確診14 603例，死亡10 179例；目前感染的醫(yī)務(wù)工作者840名，其中死亡491人，并仍有埃博拉治療醫(yī)務(wù)工作者被感染的報道，醫(yī)務(wù)工作者成為感染和死亡的高危人群。因EV 感染的嚴重性以及高度的傳染性，國內(nèi)尚缺乏EV 感染疾病的隔離防護及護理經(jīng)驗，本文作者于2014年1月19日至3月14日參加第二批中國人民解放軍援利比里亞醫(yī)療隊，在利比里亞首都蒙羅維亞，中國政府創(chuàng)建的埃博拉治療中心（Ebola treatment unit，ETU）工作，治療并護理EV 感染患者5例，其中3例痊愈出院、1例次日死亡、1例7d后死亡。工作期間，整個醫(yī)療隊工作人員做好嚴密的個人防護和消毒隔離，回國隔離21d沒有發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染的病例?，F(xiàn)將EV 感染患者的隔離防護及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男2例、女3例，均為利比里亞人，年齡32～58 歲，其中1 例為英語教師、1例為醫(yī)生助理、3 例為自由職業(yè)者?；颊呷朐簳r均有發(fā)熱、乏力、食欲不振，3例主訴頭痛、全身關(guān)節(jié)酸痛、有咳嗽，2例入院時有腹瀉，1例為黃色水樣便、自感腹痛，1例為血便伴嘔吐血性胃內(nèi)容物。1例既往有糖尿病、高血壓病史數(shù)年，間斷服藥治療，其他4例無基礎(chǔ)疾病。4例有確診EV感染死亡患者接觸史或參加EV 感染死亡患者葬禮，其中1例醫(yī)生助理是在無防護狀態(tài)下給患者進行傷口清創(chuàng)治療，被清創(chuàng)患者后確診為EV 感染。4例由接診區(qū)收治入留觀病區(qū)，3例EV PCR 檢測陽性后轉(zhuǎn)入治療病區(qū)治療，1例收入留觀病區(qū)后病情危重，搶救無效于次日凌晨死亡，死亡后咽試紙EV 檢測陽性；1例確診陽性后由其他治療中心轉(zhuǎn)入。住院期間患者EV PCR 復(fù)查均為陽性。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后經(jīng)抗感染、抗病毒、抗休克、補液、營養(yǎng)支持、調(diào)整腸道微生態(tài)，以及降溫、降糖、吸氧、止吐、止瀉等對癥治療，3例康復(fù)出院，住院時間11～15d，1例入院7d后經(jīng)搶救無效死亡，1例入院次日確診前死亡。

2 隔離防護

2.1 人員和物品及污物進出病區(qū)管理 利比里亞的ETU 為板房結(jié)構(gòu)，隔離病房嚴格分為污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，分別用紅色、黃色、綠色地膠板醒目區(qū)分。分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬探視專用通道，設(shè)立門崗。嚴格按照傳染病分區(qū)管理辦法管理人員、物品及污物進入和退出病房的工作流向。污染區(qū)所有人員、物品流向采用單方向流動，分區(qū)出入口禁止逆向流動。ETU 設(shè)置接診、留觀和治療3個病區(qū)。相互之間分別有患者和醫(yī)務(wù)人員通道相連。

2.2 環(huán)境和物體消毒 按埃博拉出血熱防控方案（第三版），EV 在高濃度的含氯消毒液里只能存活30min，且對紫外線敏感［1］。因此，污染區(qū)病室及外走廊用0.5%含氯消毒液每天至少拖地兩次。穿衣2室和脫衣1、2室及污染庫房每天紫外線照射6h以上。污染區(qū)拖鞋每天用0.5%含氯消毒液浸泡1h后清水沖洗晾干備用。雨靴用0.5%含氯消毒液洗刷浸泡2min后送防疫組統(tǒng)一浸泡消毒，日照曬干備用，潛在污染區(qū)用空氣凈化動態(tài)消毒儀持續(xù)空氣消毒，一次性醫(yī)用消毒巾（有效消毒成分為復(fù)合雙鏈季銨鹽，含量為1.8～2.0g／L）每天擦拭兩次，每次兩遍，特別是門把手、鍵盤、鼠標、呼叫器等接觸較多的物表，地板用0.05%含氯消毒液每天拖地兩次?；颊唠x室時禁止帶走任何隨身物品，經(jīng)專用患者通道帶至接診區(qū)沐浴更衣后出院，其病房用0.5%含氯消毒液噴灑墻壁，紫外線照射至少96h，地面及床單位等物體表面用0.5%含氯消毒液擦拭消毒后方可收治新患者。

2.3 防護教育與培訓(xùn) 個人防護用品（personal protective equipment，PPE）的使用能避免患者的嘔吐物、排泄物等體液直接接觸醫(yī)務(wù)人員的黏膜或不完整的皮膚，同時也能防止醫(yī)務(wù)人員污染的手接觸相關(guān)的部位，是醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的重要措施。因穿脫步驟較多，特別是脫衣步驟，稍加不慎即可引起自身感染，進入病區(qū)前需專門模擬訓(xùn)練，考核合格后方可進入病區(qū)。穿脫時兩兩結(jié)對，全程監(jiān)管，以達到最小接觸、遮蓋所有的皮膚及頭發(fā)、不觸及面部的基本要求。PPE 穿脫遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》［2］的有關(guān)要求，嚴格按照穿脫流程實施。加強手衛(wèi)生教育，告知患者在飯前便后、進出病房時、接受醫(yī)療護理后進行含乙醇快速手消毒劑手消毒，探視人員進出探視區(qū)時也要求其用含氯消毒液洗手。住院患者洗澡用0.05%含氯水，且注意不能沖洗眼睛，以免損傷眼結(jié)膜。

2.4 一般個人防護 按照埃博拉出血熱個人防護指南（第二版）［3］，埃博拉出血熱主要通過接觸患者或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物及污染物感染，故進入污染區(qū)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴格采用接觸隔離及飛沫隔離的預(yù)防措施。進入污染區(qū)，采用一次性分體洗手衣、連體防護服（杜邦化學(xué)二級防護服）、一次性手術(shù)衣3層防護；面部及呼吸道采用N95口罩、眼罩、頭套、一次性帽子、面屏防護；手部采用至少3層手套進行防護，包括一層丁晴手套，其他用乳膠外科手套防護；足部穿密閉式防穿刺雨靴和一次性防水靴套。所有日常工作中嚴格手衛(wèi)生措施，接觸患者后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物及患者周圍環(huán)境后，離開污染區(qū)域、每脫一層個人防護裝備后，手套被或疑被污染時均應(yīng)立即進行手衛(wèi)生措施。戴手套前后均應(yīng)洗手（0.5%含氯消毒液）或用含乙醇快速手消毒劑消毒雙手，接觸不同患者、手套污染嚴重或手套破損及時更換手套并進行手衛(wèi)生措施。

2.5 尸體料理及個人防護 因有2例患者在治療過程中死亡，且死亡前均有腹瀉、解血便、嘔吐血性胃內(nèi)容物癥狀，死亡后排泄物外溢污染床單位和地面，處置不當(dāng)，極易EV 傳播。尸體料理時個人防護在一般個人防護的基礎(chǔ)上，將醫(yī)用杜邦防護服和靴套改為防滲漏、防水的防護服和防水靴套，一次性手術(shù)衣外加戴防水圍裙，最外層手套改為長袖橡膠手套［4］。先用0.5%含氯消毒液噴灑尸體、床單位、周圍物體表面及地面，再將尸體連同床上所有物品一起放置入雙層裹尸袋中，其外層裹尸袋為防水材料，每層拉緊拉鏈注意保持密閉性。尸體離室前再次用0.5%含氯消毒液噴灑裹尸袋外層和收尸隊所有工作人員衣服表面?；颊呓佑|過的一次性物品以及床墊全部按醫(yī)療垃圾焚燒處理。房間按終末消毒后間隔72h后方可收治患者。

2.6 醫(yī)療廢棄物的管理 按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的要求［4］，所有醫(yī)療區(qū)域產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物采用雙層封扎，密閉轉(zhuǎn)運，ETU 內(nèi)焚燒爐每日統(tǒng)一焚燒。感染患者使用過的床單、被服、床墊全部按一次性醫(yī)療垃圾焚燒處理。測血糖針頭及注射器、輸液器放入防穿刺的利器收集盒內(nèi)每日回收后焚燒處理。糞便，尿液等排泄物，用0.5%含氯消毒液沖洗納入化糞池。

3 護 理

3.1 心理護理及健康教育 西非埃博拉疫情嚴重，患者深知感染病毒后的嚴重性，且住院期間采用嚴格的單間隔離治療，缺少與家屬及外界的溝通交流，容易出現(xiàn)各種心理問題。本組1例患者入院時出現(xiàn)意識模糊、答非所問、煩躁等溝通困難情況；1例患者住院后因3個兒子無人照顧，被鄰居趕出社區(qū)，非常焦慮；1例醫(yī)生助理入院后一直非常緊張，入睡困難。護士與利方工作人員一起對患者進行多次宣教，及時告知檢測結(jié)果，解答疑問，每次查房、治療、護理操作時，均有利方人員現(xiàn)場協(xié)助溝通，以增加護理效果。呼叫鈴安排英語會話能力強的醫(yī)生護士應(yīng)答，及時合理滿足患者要求。定時聯(lián)系家屬，按隔離病區(qū)管理辦法安排家屬探視，增強患者治療信心?；颊咦≡褐委熎陂g安排利比里亞社會工作者每周1～2次通過對講給患者進行心理護理，詢問患者需求和后顧之憂，及時合理處置，必要時與其一起禱告。

3.2 飲食護理 埃博拉出血熱可出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，早期發(fā)熱、食欲下降明顯。本組除1例糖尿病患者配置糖尿病專用飲食外，其他患者給予少渣、易消化，符合當(dāng)?shù)亓?xí)慣的食物（由利方政府統(tǒng)一配餐并送至ETU），護士協(xié)助患者進食，評估患者進食情況，進食困難者遵醫(yī)囑改流質(zhì)飲食或禁食，并行靜脈營養(yǎng)支持。

3.3 藥物治療與護理 依據(jù)《埃博拉出血熱診療規(guī)范》［5］，主要以對癥和支持治療為主。采用抗病毒、抗感染、抗休克和營養(yǎng)支持、補液、調(diào)整腸道微生態(tài)、制酸等治療，以及控制血糖、止吐、止瀉、降溫等對癥治療?；颊呷朐簳r乏力、食欲下降，再加上入隔離病房的限制，故保證患者服藥是非常重要的護理措施，除了ORS液、口服營養(yǎng)液采用分次口服的方法外，其他均采用隨餐頓服，藥物在三餐時隨餐帶入，藥丸大的無法吞咽，給予碾碎藥丸或切成小塊，服藥后檢查口腔，防止藥物殘留，護士協(xié)助患者服藥后方可離開。輸液治療時首先留置靜脈通路后妥善固定，保持通路通暢，特殊藥物盡量選擇靜脈注射，普通液體配置成三升袋，減少更換液體頻次。輸液接口加強固定，輸液管預(yù)留患者活動的長度，以減少反復(fù)穿刺脫管而引起醫(yī)務(wù)工作人員被感染的機會。

3.4 血糖監(jiān)測 本組1 例患者入院時血糖高達25.3mmol／L，而血糖的持續(xù)偏高，既是病情嚴重程度的一種信號，也可以增加危重患者的死亡率和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［6］，故入院后醫(yī)囑即用口服降糖藥二甲雙胍及皮下注射速效胰島素控制血糖。使用胰島素最大的危險就是發(fā)生低血糖而增加危重患者的病死率［7］，因此監(jiān)測血糖極其重要。在飲食管理的基礎(chǔ)上，采用三次查房（上午10點、下午3點、晚上9點）和三餐送餐（上午8點、中午12點、晚上6點）測定血糖，并根據(jù)即刻血糖測定結(jié)果給予相應(yīng)的胰島素治療。同時監(jiān)測24h 尿量，了解血糖控制情況，向患者宣教低血糖的自我監(jiān)護和緊急處理。本例患者住院期間血糖控制良好直至出院，期間沒有出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象。

3.5 生命體征的監(jiān)測 鑒于EV 的高致病性和高傳染性，為嚴防密切接觸患者的醫(yī)護人員發(fā)生感染以及發(fā)生交叉感染，根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，本組患者基本采用無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)。

3.5.1 體溫的監(jiān)測和高熱護理 埃博拉出血熱主要臨床表現(xiàn)之一即為高熱，患者可出現(xiàn)譫妄、躁動不安，甚至抽搐，機體耗氧增加，對機體呼吸、循環(huán)及肝腎功能都將產(chǎn)生不良影響［1］。動態(tài)監(jiān)測體溫，了解患者的體溫變化趨勢。本組患者住院期間每天至少測量6 次體溫，并對講問詢患者的主訴；1例醫(yī)生助理住院期間持續(xù)高熱，最高體溫達40.6℃，其余患者也均有不同程度發(fā)熱。降溫措施主要以藥物降溫為主，配合減少衣被，溫水擦浴等方法。服藥后患者出汗較多，及時給患者擦身，更換衣褲和床單，增加患者舒適度。每日檢查口腔黏膜狀況，做好口腔護理，以預(yù)防口腔感染和增加患者食欲。囑患者多飲水或增加補液量，期間監(jiān)測患者24h出入量，以防發(fā)生虛脫和出入不平衡。2例死亡患者降溫效果差，3例治療后體溫逐漸恢復(fù)正常。

3.5.2 血壓的監(jiān)測與護理 人體感染EV 后，介導(dǎo)炎癥因子大量釋放，其中的血管活性物質(zhì)能引起微循環(huán)小血管擴張、通透性增加、血漿外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少及組織血液灌流不足，而逐漸加重的消化系癥狀和血容量不足引起低灌注狀態(tài)的表現(xiàn)是該病的最突出特征［8］。本組2例患者腹瀉水樣便、血便，次數(shù)多，同時伴嘔吐，監(jiān)測血壓采用手動監(jiān)測模式，每天至少6次；2例患者出現(xiàn)低血壓后經(jīng)搶救無效死亡。

3.5.3 呼吸功能的監(jiān)測與護理 EV 感染及全身炎癥反應(yīng)可造成肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞的炎癥損傷，導(dǎo)致肺組織炎性滲出、急性低氧、急性呼吸窘迫綜合征甚至呼吸功能不全或衰竭［9］。本組1 例患者入院時呼吸急促，呼吸頻率＞40次／min，咳嗽明顯，咳黃 色痰，SpO2監(jiān) 測91%，考慮存在肺部感染，予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧（3L／min），6d后呼吸改善，呼吸頻率降至18次／min，SpO296%；2例患者治療期間出現(xiàn)呼吸窘迫，SpO2下降＜90%，氧療無效死亡。

3.6 出血的觀察與預(yù)防 感染性疾病是導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）發(fā)生的最常見和重要的誘發(fā)因素之一，而DIC 所致的死亡也是EV 感染的主要死因之一［10］。發(fā)病早期可因凝血功能障礙及纖維蛋白溶解而發(fā)生出血，如皮膚的淤點、淤斑，黏膜的充血和出血以及消化道出血出現(xiàn)嘔血、黑便或血便，也可表現(xiàn)為咯血、血尿及口鼻腔出血等。或因血液的高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞的損害及血小板的聚集而導(dǎo)致血栓形成，出現(xiàn)栓塞癥狀。出血和栓塞也是病情加重的征兆，因此早期的評估觀察極為重要，每次查房時逐項問診，查體。積極預(yù)防常見導(dǎo)致出血的誘因，宣教患者活動注意事項，將所需物品放在患者方便取放的地方，測血糖、皮下注射胰島素后增加按壓時間，進食少渣半流或流質(zhì)食物等。本組1例患者入院時眼結(jié)膜充血，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，充血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；1例患者入院時有消化道出血癥狀，醫(yī)治無效次日死亡；1例治療過程中病情反復(fù)，出現(xiàn)高熱和消化道、泌尿道出血癥狀后醫(yī)治無效死亡。

4 小 結(jié)

至2014年以來，利比里亞等西非國家因EV感染死亡人數(shù)已過萬，截至2015年3月20日，除利比里亞外每周的新增病例數(shù)居高不下，仍沒有消滅的跡象。2015年3月18日WHO 埃博拉疫情報告，因為防控工作不到位，又有3名醫(yī)生被感染。在極其有限的醫(yī)療條件下，總結(jié)感染病例的隔離防護和護理經(jīng)驗，謹此希望為將來的工作提供借鑒和幫助。

［1］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.埃博拉出血熱防控方案（第三版）.國衛(wèi)發(fā)明電（2014）56號［A／OL］（2014－07－31）［2015－03－19］.http：／／www.moh.gov.cn／jkj／s3578／201407／530a 2d22409249a7a5fbde51f0117b32.shtml.

［2］衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會.WS／T311－2009 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》［S］.北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2009.

［3］中國疾病預(yù)防控制中心.埃博拉出血熱個人防護指南（第二版）［S］.（2014－09－06）［2015－03－19］.http：／／www.chinacdc.cn／jkzt／crb／ablcxr／zstd＿6242／201409／t20140906＿104 250.htm.

［4］中華人民共和國國務(wù)院.醫(yī)療廢棄物管理條例［Z］.2003－06－16

［5］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.埃博拉出血熱診療方案（2014年第一版）.國衛(wèi)發(fā)明電（2014）69號［A／OL］.（2014－10－20）［2015－03－19］.http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3593g／201410／d500ae64e68e48ca99ffcb30a0b3777a.shtml.

［6］Krinsley JS，Meyfroidt G，van den Berghe G，et al.The impact of premorbid diabetic status on the relationship between the three domains of glycemic control and mortality in critically ill patients［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2012，15（2）：151－160.

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［8］張永生，李謹革.埃博拉出血熱［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2014：239.

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