周麗萍，胡貝貝，周 艷

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、低氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。我國城市缺血性腦卒中發(fā)病率為110／10萬人口，占全部腦卒中的60%～80%［1］。溶栓治療是目前最重要的缺血性腦卒中急性期恢復(fù)血流的措施。急性缺血性腦卒中患者發(fā)病4.5h內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)格篩選后盡快予靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA）治療；發(fā)病6h內(nèi)大腦中動脈閉塞或24h內(nèi)后循環(huán)閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)嚴(yán)格篩選后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓治療［2］。文獻(xiàn)報(bào)道急性缺血性腦卒中患者動脈溶栓后腦出血發(fā)生率達(dá)1.5%～10%［3］，此外還有再灌注損傷、造影劑腎病、股動脈穿刺處血腫等并發(fā)癥發(fā) 生。2012年5月 至2014年2月，本 院 對6例急性缺血性腦卒中患者行動脈溶栓治療，后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南規(guī)定的溶栓標(biāo)準(zhǔn)［2］；其中男2例、女4例；年齡58～76歲，平均年齡66歲；有高血壓病史3 例，心房顫動病史2 例；大腦中動脈閉塞3例，后循環(huán)閉塞3例；監(jiān)護(hù)室留置日1～28d，平均監(jiān)護(hù)室留置日7.8d；呼吸機(jī)使用日0～10d，平均呼吸機(jī)使用日3.2d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分動脈溶栓前為15～23分、平均19.0分，溶栓后24h9～19分、平均15.8分。

1.2 溶栓方法 局麻下行股動脈穿刺全腦血管造影，確定腦動脈閉塞部位，腦動脈循環(huán)代償情況。從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt－PA，然后以1～2mg／min的速度滴注，維持20～30min，總量10～80mg。注入完畢后，經(jīng)微導(dǎo)管注入少量造影劑，觀察閉塞血管再通情況。其中2例聯(lián)合動脈內(nèi)取栓。

1.3 結(jié)果 動脈溶栓后，發(fā)生癥狀性腦出血2例，其中1例因家屬拒絕進(jìn)一步治療，患者出現(xiàn)腦疝、高血壓后自動出院；低血壓1例，高血糖2例，再灌注損傷2例。除自動出院病例外，其余5例臨床癥狀恢復(fù)和明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 腦出血 1986年Ott等提出“出血性轉(zhuǎn)化”的觀點(diǎn)，指首次CT 僅有梗死灶，而復(fù)查CT 時腦梗死區(qū)有新鮮出血［4］。較為公認(rèn)的生理性機(jī)制主要為：血管閉塞后血管壁上內(nèi)皮細(xì)胞缺血低氧、變性壞死，血管通透性異常增高，導(dǎo)致紅細(xì)胞滲出、毛細(xì)血管破裂出血。神經(jīng)系統(tǒng)改變能及時反應(yīng)患者顱內(nèi)變化，嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能有助于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和并發(fā)癥發(fā)生。溶栓開始后2h內(nèi)每15min評估患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS），觀察瞳孔、四肢肌力及有無頭痛、惡心嘔吐等，隨后6h內(nèi)每30min 1次，此后為每小時1次按常規(guī)監(jiān)護(hù)并記錄。癥狀性顱內(nèi)出血需要緊急開顱血腫清除和側(cè)腦室引流，以及后續(xù)顱內(nèi)壓力監(jiān)測及管理。本組患者GCS評分降低超過2分2例，其中1例在溶栓后第3天GCS評分由8分降至6分，經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)腦出血，神經(jīng)外科會診后行緊急開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)、側(cè)腦室引流，后好轉(zhuǎn)出院；另1例動脈溶栓后第2天GCS評分由9分降至7分，復(fù)查CT 證實(shí)顱內(nèi)出血，因家屬拒絕進(jìn)一步治療，后發(fā)生腦疝，在溶栓后第3天自動出院。

2.2 高血壓與低血壓

2.2.1 高血壓 70%急性缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要為疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等［2］。急性缺血性腦卒中動脈溶栓治療中或治療后最為理想的血壓應(yīng)控制在180／105mmHg以下［5］。溶栓開始后的最初2h內(nèi)每15min 監(jiān)測心率與血壓1次，隨后6h內(nèi)為每30min 1次，此后至少每小時監(jiān)測心率與血壓并記錄。在重癥監(jiān)護(hù)期間，對意識清楚患者做好心理護(hù)理，緩解患者的緊張、焦慮情緒。本組1例患者因腦出血拒絕治療出現(xiàn)持續(xù)高血壓，在脫水同時予尼卡地平降壓處理，后因患者病情惡化放棄治療自動出院。

2.2.2 低血壓 急性缺血性腦卒中患者溶栓后出現(xiàn)低血壓，可能的原因?yàn)橹鲃用}夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。本組1例患者在溶栓后4h 血壓低于90／60 mmHg，考慮與血容量少相關(guān)，給予羥乙基淀粉200／0.5氯化鈉注射液靜脈滴注補(bǔ)充容量后，血壓升至90／60mmHg以上。

2.3 高血糖與低血糖 40%急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)血糖升高并影響患者的預(yù)后［2］。缺血性腦卒中患者發(fā)生低血糖概率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷或水腫加重，對預(yù)后不利［2］。美國心臟／卒中協(xié)會推薦缺血性腦卒中患者急性期目標(biāo)血糖值控制在7.7～10.2 mmol／L［5］。對腦卒中溶栓后患者每4h監(jiān)測血糖1次。本組患者均未出現(xiàn)低血糖；2 例溶栓后血糖高于11.1mmol／L，患者既往無糖尿病史，予重組人胰島素注射液皮下注射，血糖控制在10.2 mmol／L以下，同時選擇低糖飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

2.4 再灌注損傷 再灌注損傷主要繼發(fā)于梗死區(qū)域組織，主要表現(xiàn)腦水腫并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如同側(cè)頭痛、對側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺失、癲癇發(fā)作等。有文獻(xiàn)報(bào)道動脈溶栓血管再通后再灌注損傷在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生率為40%，1 周內(nèi)發(fā)生率可達(dá)50%［6］。再灌注損傷早期識別和治療能改善患者預(yù)后，減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。因此，警惕患者意識水平下降、瞳孔變化、肌力下降或有劇烈頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，溶栓后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。本組2例患者在溶栓后第2～3天出現(xiàn)腦水腫癥狀，遵醫(yī)囑予20%甘露醇100ml每隔8h靜脈滴注、甘油果糖注射液250ml每隔12h靜脈滴注以降顱內(nèi)壓；抬高床頭30～45°，以降低顱內(nèi)壓并改善顱內(nèi)靜脈回流，同時利于機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。2例患者經(jīng)處理和護(hù)理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 深靜脈血栓形成 急性缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)使用氣泵和或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成［5］。使用低分子肝素者注意患者有無牙齦、皮膚黏膜出血及黑便、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等。使用氣泵及腿套者每小時檢查氣泵功能狀態(tài)，每8h打開下肢氣套檢查局部皮膚，以防引起皮膚損傷。同時注意觀察患者有無肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張等深靜脈血栓癥。本組患者均在發(fā)病48h內(nèi)使用防下肢深靜脈血栓儀和或低分子肝素治療，無下肢深靜脈血栓形成。

3 小 結(jié)

動脈溶栓在急性缺血性腦卒中治療中有著顯著而積極的意義，而動脈溶栓后會出現(xiàn)腦出血、高血壓或低血壓、高血糖或低血糖、再灌注損傷及下肢深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥。通過建立規(guī)范的急性缺血性腦卒中診治和并發(fā)癥管理流程，嚴(yán)格篩查時間窗內(nèi)患者并積極溶栓治療，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密神經(jīng)系統(tǒng)觀察、血壓控制、血糖管理、尿量及血肌酐值監(jiān)測，及早識別并發(fā)癥和及時處理，以降低腦卒中病死率及致殘率。

［1］饒明俐.中國腦血管防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：29.

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－152.

［3］Talke PO，Sharma D，Heyer EJ，et al.Society for neuroscience in anesthesiology and critical care expert consensus statement：anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2014，26（2）：95－108.

［4］李江，勵勇，陳芙庭，等.急性缺血性腦卒中溶栓后腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（7）：746－748.

［5］Adams HP，Zoppo G，Alberts MJ，et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke［J］.Stroke，2007，38：1655－1711.

［6］Miller DJ，Simpson JR，Silver B.Safety of thrombolysis in acute ischemic stroke：a review of complications，risk factors，and newer technologies［J］.Neurohospitalist，2011（1）：138－147.