劉 燁，王 薇

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

肝衰竭是由多種因素引起的肝細胞大塊、亞大塊壞死或嚴重損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群［1］。急性肝衰竭內(nèi)科治療的治愈率不超過20%［2－3］。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）一直被認為是治療肝衰竭的有效方法［4］。ALSS 即借助人工干預使肝臟功能得以暫時替代，從而為患者自身肝細胞的再生及功能恢復創(chuàng)造較好的內(nèi)環(huán)境及寶貴的時間，也為等待肝移植患者贏得更長的時間，同時是降低肝移植后二次器官衰竭的有效治療手段［5－6］。然 而，患 者 因 對 治 療 不 了 解，在 接 受ALSS治療時容易引起焦慮、抑郁、恐懼、消極等不良的情緒［7］，嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量。健康教育是重癥肝炎患者行ALSS治療成功與否的關鍵。為探討目前健康教育存在的問題和展望，改進ALSS治療健康宣教工作，本文從醫(yī)護人員對ALSS治療患者健康宣教的概述、意義及目前健康宣教的內(nèi)容及方法進行綜述如下。

1 概 述

肝炎病房護士對ALSS治療患者進行健康教育是指護士針對該治療的特殊性，抓住治療患者的心理特征，根據(jù)患者治療前后各個階段不同的護理問題，及時采用不同宣教方法的一系列有計劃、有目標、有評價的系統(tǒng)教育活動。

2 ALSS治療前對患者進行健康宣教的研究現(xiàn)狀

2.1 對患者進行健康宣教的意義

2.1.1 減輕患者的焦慮情緒 因重癥肝炎病情重、病程長、易反復等特點，在行ALSS 治療前患者即存在緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理［8］；加上該治療費用昂貴、患者對治療安全性和療效的不了解，易產(chǎn)生嚴重的心理負擔［9］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)［10］，80%的患者都存在焦慮心理，78%患者都存在緊張情緒。在確定行ALSS 治療過程中，患者因?qū)υ撝委煹闹R了解甚少，害怕看到血液在體外循環(huán)，害怕穿刺，擔心治療時發(fā)生意外和并發(fā)癥，擔心治療結(jié)果不理想，從而極易產(chǎn)生緊張、焦慮和不安全感［11］。ALSS治療后2～3d因代謝繼續(xù)釋放的有毒物質(zhì)入血，臨床生化指標會出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象，患者多不理解，誤認為療效欠佳，會出現(xiàn)沮喪、消極的心理［12］。治療間歇期，對留置管道自我維護知識的缺乏及擔心管道的意外滑脫又會讓患者和家屬處于焦慮狀態(tài)中。通過針對性的健康教育，使患者了解ALSS治療的必要性，ALSS治療不同階段相關知識和護理的有關信息，精神心理狀態(tài)對疾病康復的影響［13］，引導患者進行自我護理，以緩解恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，使其較好地配合ALSS治療［14］。

2.1.2 提高護理質(zhì)量及患者滿意度 健康教育可促進患者對ALSS 治療的了解，增加患者自我保健知識，提高患者心理應激能力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并參與到自己的健康決策和自我護理中，以最佳的心身狀態(tài)接受治療，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短療程，真正體現(xiàn)以患者為中心的服務宗旨，對提高護理質(zhì)量及患者滿意度有著重要的作用［15］。

2.1.3 提高患者生活質(zhì)量 通過ALSS 治療期間及日常生活休息等方面的健康教育，患者能建立正確的生活方式，隨著病情好轉(zhuǎn)參加一些力所能及的事情，自理能力增強，順利過渡到緩解期，生活質(zhì)量顯著提高［16］。

2.2 健康宣教的內(nèi)容和方法

2.2.1 宣教的內(nèi)容

2.2.1.1 治療前準備 告知患者ALSS 相關知識、治療的方法和目的、可能遇到的情況及處理措施，介紹治療過程中的配合及注意事項；治療前讓患者到人工肝治療室熟悉環(huán)境，增加其對ALSS治療的認識；治療前一晚保證充足的睡眠，治療當天早晨盡量少飲水，排空大小便；準備優(yōu)質(zhì)的早餐，避免術中發(fā)生低血糖、低血壓。

2.2.1.2 治療后注意事項 治療后如血壓不穩(wěn)定，切勿突然坐起和站立，以免引起體位性低血壓；說明穿刺部位需壓迫的強度和時間；告知患者臥床休息，盡量平臥，勿使插管折疊、彎曲，避免側(cè)臥于插管側(cè)，保持插管處皮膚干燥，定期消毒、沖管，保持管路通暢，保證ALSS治療的連續(xù)性。治療后血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)一般可暫時獲得下降，但此時患者的肝臟功能及胃腸道水腫充血還未完全恢復，突然進食過量，尤其食入過量蛋白，可引起血氨升高、肝昏迷及消化道出血，告知患者及家屬治療后24～72h內(nèi)控制飲食的重要性，囑少量多餐軟質(zhì)飲食，必要時從腸外途徑供給營養(yǎng)。治療后可能出現(xiàn)水鈉潴留及水腫，程度輕者不必處理；如水腫較嚴重，遵醫(yī)囑利尿或補充蛋白，注意觀察尿量及水腫局部皮膚。重癥肝炎患者免疫功能低下，易發(fā)生口腔、肺部、腹腔等部位的感染，治療后注意保暖。

2.2.2 宣教方法 目前ALSS 治療的主要健康宣教方法為口頭宣教，僅有少部分學者提出過采用口頭講解、文字圖片、組織上課、鼓勵提問、板報宣傳教育、康復患者現(xiàn)身說教等形式進行教育。

2.3 健康宣教存在的問題

2.3.1 教育方式單一 口頭宣教仍是目前最常用的健康教育方法，口頭宣教達到的效果受宣教人員宣教能力和理解能力的影響。這兩種能力的差異直接影響宣教的結(jié)果，更甚者會影響患者治療中配合度和治療后的恢復。

2.3.2 病房護士健康宣教能力存在差異 健康宣教作為一項專業(yè)性較強的工作，對宣教的護士要求較高。每位護士因其專業(yè)能力及業(yè)務水平的不同，與患者及家屬的溝通效果也不盡相同，差異存在于任何一次宣教之中。調(diào)查顯示［17］，在我國現(xiàn)階段有84%護理人員對護理健康教育實施的內(nèi)容缺乏了解，82.5%護理人員不能選擇實施健康教育最佳教育時機，81%護理人員未有效進行健康教育效果評價，80.5%的護理人員缺乏選擇健康教育最佳教育形式能力，80%護理人員對在健康教育中自身承擔角色認識不明確。

2.3.3 健康宣教缺乏規(guī)范性 ALSS治療前的健康宣教內(nèi)容目前無統(tǒng)一的標準，現(xiàn)階段宣教內(nèi)容主要是各家醫(yī)院根據(jù)自身的工作實踐以及患者的需求進行的相關內(nèi)容宣教，尚未形成一定的理論基礎，更談不上達到程序化的標準。所以ALSS治療前健康宣教的規(guī)范化進程是相關護理工作者的共同目標，需不斷實踐。

3 展 望

3.1 由受過專門培訓的護士進行規(guī)范化的健康宣教 要減輕宣教護士因其專業(yè)能力、業(yè)務水平等差異對宣教效果的影響，加強宣教護士的專職培訓是首要任務。進行統(tǒng)一規(guī)范的同質(zhì)化培訓后的宣教護士進行的治療前宣教達到的效果更接近預期目標。健康教育知識不僅局限于字面意思，更多的是通過互相交流溝通，擁有豐富健康教育知識者充分利用所學知識幫助自身或他人做出正確的健康選擇。臨床護理實踐中，健康教育者應采用多種形式、多種渠道增加與住院患者之間的溝通，學以致用，向住院患者傳授有效、可取的健康知識，提高患者的健康水平和健康質(zhì)量。在臨床實踐中運用集體授課、多媒體教學、實踐式教學、臨床現(xiàn)場式指導、護理查房、知識競賽等多種形式對護理人員進行相關培訓，旨在增強護理人員護理健康教育意識，提高健康教育能力，改善臨床護理工作質(zhì)量，提高住院患者滿意度，從而利于優(yōu)質(zhì)護理服務的開展［18－19］。

3.2 健康教育方法多樣化及內(nèi)容規(guī)范化 健康宣教應根據(jù)患者的文化程度、社會背景、心理狀況、接受能力等，采用口頭、文字、視頻、圖片、現(xiàn)身說法等多種形式進行教育，可以將多種宣教方式有效結(jié)合達到完美的效果。尤其要個性化選擇利于患者更好理解和接受的宣教方式，分階段教育，選準教育時機，將教育內(nèi)容貫穿于治療和護理的全過程，從而激發(fā)患者及家屬主動參與的積極性，以達到接受治療的最佳狀態(tài)。同時，ALSS治療的標準化、規(guī)范化是提高療效、減少不良反應的關鍵。所以，在宣教內(nèi)容的選擇上，采用臨床護理路徑，為患者制定科學的健康教育表，使宣教內(nèi)容規(guī)范化，富有實用性，有計劃、有目的、有時間性、循序漸進，力求達到最佳的宣教效果。

3.3 特殊病情特殊宣教

3.3.1 肝性腦病 肝性腦病是肝衰竭最常見的并發(fā)癥［20］，肝性腦病的特點是突然發(fā)生神經(jīng)錯亂狀態(tài)并能進展為昏迷［7］。對出現(xiàn)肝性腦病的患者，醫(yī)護人員在常規(guī)健康教育的基礎上應針對性地對家屬進行關于治療前中后安全護理的宣教，特別是治療中對患者進行的約束、鎮(zhèn)靜等措施向家屬作必要的解釋，取得家屬的理解和配合。

3.3.2 感染 肝衰竭患者大多抵抗力低下，容易引起感染，ALSS 治療中多數(shù)患者最終死于感染［21－22］。感染在治療期間及留置管道期間也經(jīng)常遇到［23］。因此要加強患者及家屬預防感染方面的宣教，除了注意保暖預防呼吸道感染等常規(guī)宣教外，讓患者和家屬學會正確的自我維護管道和保護周圍皮膚等來避免感染更為重要。

3.4 重視營養(yǎng)方面的健康宣教 健康宣教應重視患者的飲食營養(yǎng)。多篇文獻研究顯示［24－25］，白蛋白指數(shù)是ALSS治療患者預后和提高生存率的重要指標。因此，對患者及家屬進行治療期間詳細的飲食宣教、保證患者的營養(yǎng)格外重要。

3.5 注重健康教育后的評價和持續(xù)改進 護理工作應重視持續(xù)質(zhì)量改進，對ALSS 治療患者健康宣教效果進行量化評估，不斷改進。在ALSS治療前進行健康教育后，可以進行相關知識的調(diào)查及患者滿意度調(diào)查等來評估宣教的效果。

4 結(jié) 語

近年來ALSS 適用范圍及預后已大為改觀，適宜用該治療的患者群體越來越多，ALSS在臨床上的運用會越來越廣泛。但目前國內(nèi)ALSS治療前的健康宣教內(nèi)容無統(tǒng)一標準，缺乏規(guī)范性，且宣教方式較單一，宣教人員能力有差異。這些問題均會制約該技術的有效開展。所以，做好規(guī)范、全面、有效、適宜的ALSS 治療前健康教育，提高護理質(zhì)量顯得極為重要。

［1］中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南（2009年版）［J］.中華臨床感染病雜志，2009，2（6）：321－325.

［2］Sundaram V，Shaikh OS.Hepatic encephalopathy：pathophysiology and emerging therapies［J］.Med Clin North Am，2009，93（4）：819－836.

［3］Pathikonda M，Munoz SJ.Acute liver failure［J］.Ann Hepatol，2010，9：7－14.

［4］李蘭娟，段鐘平，王宇明，等.肝衰竭診治指南（2012年版）［J］.中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321－327.

［5］Qin G，Shao JG，Wang B，et al.Artificial liver support system improves short－and long－term outcomes of patients with HBV－associated acute－on－chronic liver failure［J］.Medicine，2014，28（93）：1－8.

［6］Lee WM.Recent developments in acute liver failure［J］.Best Practice and Research Clinical Gastroenterology，2012，26（1）：3－16.

［7］李蘭娟.人工肝臟［M］.杭州：浙江大學出版社，2012：331，115.

［8］孫蘭珍，杜佩玉，李曉琴.舒適護理在組合人工肝治療肝衰竭中的應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，22（15）：87－88.

［9］董寧.我國人工肝血漿置換術治療重型肝炎護理的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（3）：370－372.

［10］王雪，陶英，梁江宏.人工肝置換病人的心理護理［J］.航天航空醫(yī)學雜志，2013，23（7）：863－864.

［11］邢麗.血漿置換治療重型肝炎103例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（1）：71－72.

［12］金潔，葉衛(wèi)江，黃勁松，等.組合型非生物型人工肝治療晚期慢性重型肝炎［J］.中華肝臟病雜志，2006，14（9）：652－654.

［13］劉琴.對行人工肝支持系統(tǒng)治療的重型肝炎患者焦慮情緒的心理干預［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（23）：154－155.

［14］唐君.護理干預對血漿置換重癥肝炎患者生活治療的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（9）：1292－1294.

［15］陳麗慧，李金紅，鄧玲.人工肝支持治療病人的健康教育［J］.中外健康文摘，2011，8（2）：400－401.

［16］郭文娟.人工肝支持系統(tǒng)治療重癥戊型肝炎的舒適護理［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2015，13（7）：79－81.

［17］潘津慧.護理人員健康教育認知情況的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（16）：1974－1975.

［18］Hasselkus A.Health literacy in clinical practice［J］.ASHA Leader，2009，14（1）：28－29.

［19］張永春，方茜，柏曉玲，等.對護理教學組長采用TVOP 教學模式培訓的效果分析［J］.護 理 研究，2014，28（9）：3177－3179.

［20］Carpentier B，Gautier A，Legallais C.Artificial and bioartificial liver devices：present and future［J］.Recent Advances in Clinical Practice，2009，58：1690－1702.

［21］Khashab M，Tector AJ，Kwo PY.Epidemiology of acute liver failure［J］.Curr Gastroenterol Rep，2007，9（1）：66－73.

［22］Wang DW，Yin YM，Yao YM.Advances in the management of acute liver failure［J］.World Journal Gastroenterology，2013，19（41）：7069－7077.

［23］Vaquero J，Polson J，Chung C，et al.Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure［J］.Gastroenterology，2003，125（3）：755－764.

［24］Hessel FP，Bramlage P，Wasem J，et al.Cost－effectiveness of the artificial liver support system MARS in patients with acute－on－chronic liver failure［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（2）：213－220.

［25］Katoonizadeh A，Laleman W，Verslype C，et al.Early features of acute－on－chronic alcoholic liver failure：aprospective cohort study［J］.Gut，2010，59：1561－1569.