郭彩霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外科，上海 200021)

一例十二指腸降部異位胰腺行胰十二指腸切除術(shù)的護理

郭彩霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外科，上海 200021)

十二指腸降部；乳頭部；異位胰腺；手術(shù)；中醫(yī)護理；護理

異位胰腺(Heterotopic pancreas，HP)又稱迷路胰腺或胰腺殘余，是正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺組織，與正常胰腺無血管、神經(jīng)及解剖學(xué)關(guān)系，它是胚胎在發(fā)育過程中形成的，一種罕見的先天性畸形疾病[1]。異位胰腺多發(fā)生在胃、十二指腸和空腸、回腸及Meckel憩室等，其中十二指腸是異位胰腺的最好發(fā)部位。本病早期診斷極為困難，一旦確診，一般予以手術(shù)切除[2]。2014年12月，我科收治1例十二指腸降部乳頭近端異位胰腺患者行胰十二指腸切除術(shù)，針對患者心理以及引流管、腸內(nèi)營養(yǎng)等方面的要求，加強優(yōu)質(zhì)專科護理，結(jié)合中醫(yī)特色，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者痊愈出院，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，27歲，因“反復(fù)嘔吐伴消瘦1個月余”入院。既往3年前患者因“十二指腸球部潰瘍，胃潰瘍伴出血”入院治療。1年前有“胃腸功能紊亂”史，并口服“黛力新”等抗精神抑郁藥物治療。此次入院時患者乏力，伴頭暈耳鳴，腹脹，近一周嘔吐2～3次/d，嘔吐胃內(nèi)容物，量少伴食物殘渣，無嘔血，嘔吐后腹脹感緩解，大便欠調(diào)。查體：形體消瘦，中上腹微膨隆，腸鳴音活躍，可及氣過水聲。血清白蛋白33.9 g/L；血清總鈣2.16 mmol/L；血葡萄糖3.86 mmol/L；血型鑒定：B型，Rh型D因子鑒定為陰性；中下部CT：盆腔積液；上腹部CT：十二指腸降段結(jié)構(gòu)模糊；胃鏡：反流性食管炎I級，十二指腸球降部交界處潰瘍增殖灶，病灶占腔2/3周，質(zhì)脆，易出血，十二指腸球部潰瘍愈合期H2，淺表性胃炎。術(shù)前診斷：十二指腸腫塊(腫瘤?)。

1.2 手術(shù)方法 患者于2014年12月19日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中見十二指腸降部乳頭近端，約4 cm×3 cm×3 cm的腫瘤占位，潰瘍型，質(zhì)軟，未侵入漿膜層。術(shù)中冰凍病理提示異位胰腺。切除十二指腸、部分胰腺、部分空腸，胰管內(nèi)插入減壓細硅膠管，固定后將部分胰液引出體外，將空腸遠端分別與胰腺及肝總管作吻合，將空腸與胃后壁吻合，空腸空腸行側(cè)側(cè)吻合防術(shù)后逆行感染，沖洗腹腔后，胰腸吻合處后方放置三套管一根，膽腸吻合口上方放置負壓引流管一根，分別從傷口右側(cè)及左側(cè)引出。術(shù)中預(yù)置空腸造瘺管。術(shù)中輸血4 U。術(shù)后診斷：十二指腸降部占位(異位胰腺)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空延遲等并發(fā)癥，術(shù)后21 d痊愈出院。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理 (1)心理護理：患者年紀較輕，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，久治不愈；常年在外打工，經(jīng)濟條件差，對本次發(fā)病及疾病的預(yù)后感到絕望，心情出現(xiàn)焦慮和抑郁感。因此，首先評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)心理需求提供適當?shù)男睦碜稍?、安慰、鼓勵。術(shù)前向患者講解手術(shù)的過程、安全性及必要性；請接受過同樣手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮情緒；指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報紙分散對疾病的注意；必要時讓患者家屬陪伴患者，給予其鼓勵和支持。(2)術(shù)前準備：了解患者的病史，做好術(shù)前各項常規(guī)檢查；術(shù)前輸血、備血，患者屬于RH型D因子，鑒定為陰性稀有血型，術(shù)前做好充分的備血尤其重要；術(shù)前患者需禁食、胃腸減壓，予靜脈補液營養(yǎng)支持治療，術(shù)前30min預(yù)防性靜脈輸注抗生素一次；術(shù)前1 d 14：00、17：00、20：00分別鼻飼慶大霉素2支+甲硝唑2粒各一次，術(shù)前晚予甘油灌腸劑110ml灌腸；術(shù)晨予手術(shù)部位備皮。

2.2 術(shù)后一般護理 術(shù)后患者全麻未醒時給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物、嘔吐物誤吸入氣道；麻醉清醒后予以半臥位，以利減輕腹部傷口張力，利于引流。由于患者屬于特殊血型，密切觀察出血情況尤其重要，術(shù)后24 h予心電監(jiān)護，氧氣3 L/min吸入，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。保持病室安靜，空氣清新，溫、濕度適宜，避免過多人員探視，避免交叉感染。

2.3 引流管護理 術(shù)中患者留置胃腸減壓管、胰管引流管、胰腸吻合處后方三套管、空腸造瘺管、膽腸吻合口上方負壓引流管等，各導(dǎo)管均固定在安全有效的狀態(tài)下，避免扭曲、受壓、牽拉導(dǎo)管，并密切觀察各引流液的顏色、性質(zhì)量。

2.3.1 胃腸減壓管 胃腸減壓管引流不僅反映胃液引流情況，還可反映胃腸吻合口的情況。保持胃腔內(nèi)無胃液積聚，對吻合口有保護和促進愈合的作用。胃腸減壓管留置期間向患者及家屬講解留置的意義及注意事項，囑患者避免過度轉(zhuǎn)動頭部，以減輕胃管對咽喉部的刺激，減輕不適。妥善固定胃管并加強巡視，密切觀察胃管留置深度及通暢情況?；颊呶改c減壓管留置期間未有明顯血性液體引出，術(shù)后第4天，患者腸鳴音正常，出現(xiàn)肛門排氣，予以夾管。術(shù)后第5天，患者無腹脹、腹痛、嘔吐現(xiàn)象，予拔出胃管。

2.3.2 胰腸吻合口后方三套管 三套管引流具有引流量大、引流徹底、不易堵塞等特點[3]?；颊呷坠芙拥蛪贺撐b置，壓力＜4 kPa。每日更換無菌引流瓶，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后患者引流液減至不足30ml/d，細菌培養(yǎng)為陰性，連續(xù)監(jiān)測3 d淀粉酶＜100 U/ml，于術(shù)后第7天拔除三套管。

2.3.3 胰管引流管 胰管引流管較細，外徑僅為8 Fr。不僅要妥善固定，還要密切觀察導(dǎo)管連接情況及引流液的量不宜超過200ml，以免引流液過重牽拉導(dǎo)管而使導(dǎo)管移位、滑脫。胰管引流管接無菌引流袋，每日晨按無菌技術(shù)更換1次，以防逆行感染。由于患者的胰管引流管為防止胰腸吻合口狹窄而放置的減壓引流管，引流液呈無色透明液體，未進食時量少，進食后每日引流量為100～230ml。術(shù)后14 d予以拔除引流管。

2.3.4 空腸造瘺管 腸鳴音正常，出現(xiàn)肛門排氣后，開放造瘺管予以腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)前后均予溫生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，防止造瘺管堵塞。

2.4 疼痛護理 患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后3 d RNS疼痛評分達4～7分，為中、重度疼痛。給予患者鎮(zhèn)痛泵微量持續(xù)止痛，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑予杜冷丁肌注止痛；指導(dǎo)患者正確認識麻醉止痛藥物及術(shù)后止痛的必要性，減少患者對使用止痛藥物會成癮、中毒及造成不良反應(yīng)等等的誤區(qū)；協(xié)助患者取舒適半臥位，膝下墊軟枕，指導(dǎo)正確地深呼吸及咳嗽的方法；鼓勵患者收聽自己喜歡的音樂以分散對疼痛的注意力，減輕焦慮和抑郁，緩解疼痛?；颊呤中g(shù)3 d后RNS評分均＜4分，予停止使用止痛藥。

2.5 飲食護理 合理的飲食護理可以明顯降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進患者康復(fù)。

2.5.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 患者于術(shù)后第4天恢復(fù)腸鳴音后即開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)，開發(fā)空腸造瘺管，用輸液泵均勻輸入能全力+5%葡萄糖氯化鈉，速度以50ml/h逐漸加快至150ml/h，輸入量從500ml/d增至2 000ml/d。患者術(shù)后第5天，出現(xiàn)輕度腹瀉，予以加熱泵將營養(yǎng)液溫度控制在37℃～40℃，腹瀉癥狀緩解。

2.5.2 后期營養(yǎng)支持 術(shù)后第10天開始，逐漸過渡至經(jīng)口進食。因存在胃腸吻合口、胰腸吻合口及膽腸吻合口，開始時先進食流質(zhì)。飲適量溫開水后，無不適再進食米湯、果汁、魚湯、雞湯等流食。少食多餐，無不適2 d后改為半流質(zhì)飲食為主，囑患者細嚼慢咽，勿進食質(zhì)硬大塊的食物。食物以營養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)、高熱量食物為主，如肉、乳、蛋類，忌油膩、辛辣，少食多餐，以免出現(xiàn)腹脹、消化不良，影響吻合口的愈合。

2.6 中醫(yī)護理 腹部手術(shù)后患者腸道功能受到抑制，且留置導(dǎo)管較多，早期不能下床活動，容易導(dǎo)致腸梗阻、腸黏連等并發(fā)癥的發(fā)生。中藥芒硝的有效成分是硫酸鈉，味咸，性苦寒，具清熱消腫、軟堅瀉下之功[4]。我們自制了背心式“貼心芒硝外敷袋”使芒硝持續(xù)外敷于腹部，借助體溫?zé)嶂幜?，通過皮膚作用于機體，行氣活血，減輕了患者傷口的疼痛，促進了切口愈合，起到了恢復(fù)胃腸功能、消除腹脹的作用。

3 小 結(jié)

異位胰腺的患者非常少見，通過此病例的護理，我們總結(jié)出只有護理人員加強對疾病本身的了解，做好與患者的溝通及心理護理，采取有效的治療和護理措施，減輕患者的痛苦，才是患者康復(fù)的保障。

[1]Avantunde AA,Pinder E,Health DI.Symptomatic pylrlc pancreatic heterotopia：report of three cases and review of the literature[J]. Med Sci Monit,2006,12(6)：49-52.

[2]葉 欣,趙洪川.異位胰腺的臨床進展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報, 2009,23(3)：180-182.

[3]郁 新,王 芳,袁菲菲.腹腔三套管在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用及護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(8)：1-3.

[4]覃梅梅,盤雪瑩.中藥芒硝外敷對腹部手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J].護理學(xué)報,2009,16(8A)：53-54.

R656.6+4

D

1003—6350（2015）21—3272—02

2015-04-24)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1189

郭彩霞。E-mail：gcx_1002@126.com