陳 浩,曹建軍,劉 偉,王宏宇,張光青,鄭建設(shè)
(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院心胸大血管外科,湖北 十堰 442008)
腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型Stanford B型主動脈夾層
陳 浩,曹建軍,劉 偉,王宏宇,張光青,鄭建設(shè)
(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院心胸大血管外科,湖北 十堰 442008)
目的總結(jié)腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型Stanford B型主動脈夾層的經(jīng)驗。方法2011年2月至2014年12月,16例復雜型Stanford B型主動脈夾層患者于手術(shù)室全麻下行腋-腋動脈人工血管旁路術(shù),轉(zhuǎn)介入手術(shù)室經(jīng)股動脈切口行主動脈腔內(nèi)修復術(shù)治療。結(jié)果所有患者均手術(shù)成功,術(shù)畢造影均提示破口封閉良好,無內(nèi)漏,旁路血管通暢。術(shù)后無椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀;3例患者術(shù)后上肢麻木感,術(shù)后1~3個月均消失;左側(cè)氣胸1例。隨訪14例,失訪2例,隨訪時間1~30個月,平均(18.0±3.6)個月,術(shù)后45 d猝死1例。術(shù)后3個月、1年復查主動脈CTA均示人工血管通暢、支架無移位和內(nèi)漏,支架遠端動脈瘤形成1例。結(jié)論腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型Standford B型主動脈夾層效果滿意,手術(shù)操作簡單易行,可降低手術(shù)風險,可減少腦部并發(fā)癥,術(shù)后恢復時間短,具有實用價值。
血管旁路;腔內(nèi)修復術(shù);Stanford B型夾層
主動脈腔內(nèi)修復術(shù)(EVAR)是目前治療Stanford B型主動脈夾層的主要方法。部分Stanford B型主動脈夾層因夾層累及弓部或近端錨定區(qū)不足而不能施行簡單的EVAR,稱之為復雜型Stanford B型主動脈夾層,通常需采取雜交手術(shù)。近年來我科采用腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)治療16例復雜型Stanford B型主動脈夾層,效果滿意,報道如下:
1.1 一般資料 2011年2月至2014年12月我科共對16例復雜型Stanford B型主動脈夾層采用腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)進行治療,其中男性13例,女性3例;體重45~83 kg,平均(62±10.3)kg,年齡34~73歲,平均(52.0±7.8)歲,均表現(xiàn)為胸背痛。急性期12例,亞急性期3例,慢性期1例。術(shù)前主動脈CTA明確診斷為復雜型Stanford B型主動脈夾層,夾層破口與左鎖骨下動脈開口距離<1.5 cm,其中破口累及左鎖骨下動脈6例;左椎動脈優(yōu)勢型7例,椎動脈均勢型9例。
1.2 方法 患者于手術(shù)室單腔氣管插管全麻,平臥位,肩背部墊高5~8 cm,雙肩后展位,將雙側(cè)鎖骨下區(qū)域充分顯露,雙側(cè)鎖骨中點至肩峰(同側(cè))連線下約2 cm做橫行切口[1],內(nèi)側(cè)切口與鎖骨距離約1.5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,切斷胸小肌。顯露腋動脈第二段,此處一般無粗大分支,無臂叢神經(jīng)包繞,易于顯露、游離及利于吻合。游離過程中注意避免損傷壁層胸膜、腋靜脈、臂叢神經(jīng)。雙側(cè)腋動脈游離完畢后,以卵圓鉗行皮下隧道游離寬約1.5 cm,并填塞紗布條止血。靜脈注射普通肝素6 000 U全身肝素化,血管阻斷鉗兩把阻斷右腋動脈,選用直徑8 mm的PTEF帶外支持環(huán)直型人工血管(美國GORE-Tex),切開腋動脈約10 mm,行人工血管與右腋動脈端側(cè)吻合(5-0PROLENE線連續(xù)縫合)。先開放遠端阻斷鉗充分排氣后再開放近端阻斷鉗,距吻合口約2 cm處阻斷人工血管,將人工血管通過皮下隧道引入左側(cè)術(shù)區(qū),測量適當長度后切斷遠端人工血管。同法,再行人工血管與左腋動脈吻合,注意先開放左腋動脈遠端阻斷鉗排氣充分。止血后縫合傷口,帶氣管插管即刻轉(zhuǎn)入介入手術(shù)室行腔內(nèi)修復術(shù)。常規(guī)左橈動脈穿刺置入造影導管;取一側(cè)腹股溝切口,游離股動脈,置入導管造影,緊鄰左頸總動脈遠端開口處釋放覆膜支架覆蓋左鎖骨下動脈,再經(jīng)左橈動脈行左鎖骨下動脈根部造影,均顯示左鎖骨下動脈血流通暢,6例造影顯示左鎖骨下動脈血流內(nèi)漏進入降主動脈,經(jīng)左橈動脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動脈開口。再次于升主動脈造影確認支架位置及有無內(nèi)漏??p合股動脈切口,術(shù)后口服拜阿司匹林抗凝。
16例患者均手術(shù)成功,術(shù)畢造影均提示破口封閉良好,無內(nèi)漏,旁路血管通暢。術(shù)后無椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀;2例患者術(shù)后右上肢麻木感、1例患者術(shù)后左上肢麻木感,但橈動脈搏動好,上肢肌力正常,雙上肢血壓差均在15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)之內(nèi),經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療術(shù)后1~3個月均消失。1例左側(cè)氣胸,經(jīng)閉式引流后治愈。4例患者術(shù)后發(fā)熱,完善相關(guān)檢查后排除感染,考慮吸收熱,對癥治療后發(fā)熱消退。術(shù)后監(jiān)測雙上肢血壓,雙上肢收縮壓差值不超過15 mmHg。1例患者術(shù)后出現(xiàn)全身皮下出血點,停用拜阿司匹林后消退,改口服華法林抗凝,控制INR指標在2.0~2.5。隨訪14例,失訪2例,隨訪時間1~30個月,平均(18.0±3.6)個月,1例患者術(shù)后45 d猝死,存活患者均恢復正常生活,無頭暈、上肢乏力等不適。術(shù)后3個月、1年復查主動脈CTA均示支架無移位和內(nèi)漏,移植的人工血管通暢。1例患者術(shù)后20個月再次背痛,復查主動脈CTA顯示支架遠端動脈瘤形成,因經(jīng)濟原因未行進一步治療。
腔內(nèi)修復術(shù)已成為Stanford B型主動脈夾層治療的主要方法,覆膜支架的釋放需要健康的錨定區(qū)[2],通常認為最小的錨定區(qū)域為15~20 mm[3-4]。但部分B型主動脈夾層患者破口距鎖骨下動脈遠端開口小于15 mm,或是夾層累及鎖骨下動脈,導致近端錨定點不足,我們將這類夾層稱為復雜型Stanford B型主動脈夾層。為了拓展近端錨定點,目前選用的方法有:封閉左鎖骨下動脈、煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、雜交技術(shù)、分支型覆膜支架技術(shù)等[3]。上述方法各有優(yōu)缺點,并需根據(jù)各單位的實際條件、患者個體差異等綜合情況確定最終的治療方案。
雜交手術(shù)是目前采用最多、開展最為廣泛的一種方法,甚至有學者提出將其作為復雜型B型夾層的首選治療方案[5]。雜交手術(shù)中目前常用的方法是經(jīng)頸部切口利用人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路、頭臂干-左頸總動脈旁路、升主動脈-左頸總-左鎖骨下旁路、開胸升主動脈-弓上分支搭橋等方法[6-7]。我們采用腋-腋動脈人工血管旁路術(shù)取得了滿意的效果,且具有一定的優(yōu)勢:(1)手術(shù)操作簡單,降低風險:經(jīng)頸部切口行各分支血管旁路術(shù)時手術(shù)區(qū)域小,各分支血管特別是左鎖骨下動脈顯露困難,在頸部粗短患者中困難更為突出,一旦出血不易控制,對手術(shù)技巧要求高,手術(shù)時間長。而腋動脈顯露簡單,初血易控制,吻合空間大,手術(shù)技巧要求低,手術(shù)風險小,尤其適合于基層醫(yī)院。(2)腦部并發(fā)癥少:頸部切口重建血管時需阻斷頸總動脈、鎖骨下動脈近端引起椎動脈供血不足,術(shù)后易出現(xiàn)腦熱缺血、腦梗等腦部并發(fā)癥[8-9]。而采用腋動脈旁路術(shù)中無需阻斷頸總動脈,雙側(cè)椎動脈有持續(xù)血流供應(yīng),整個手術(shù)過程中對腦部血供無影響。另外主動脈夾層患者特別是老年患者多合并有動脈粥樣硬化,切開、阻斷頸總動脈、頭臂干等血管時可能導致內(nèi)膜斑塊脫落形成腦梗等并發(fā)癥,而腋動脈旁路術(shù)可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。(3)避免血管水腫所致吻合困難:主動脈夾層累及左鎖骨下動脈開口時血管會出現(xiàn)水腫、質(zhì)地脆,經(jīng)頸部切口縫合時易出現(xiàn)吻合口縫合困難、術(shù)后滲血甚至吻合口撕裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[6]。而采用腋動脈旁路術(shù)選用腋動脈第二段遠離血管水腫區(qū)域,為正常主動脈壁,易于縫合。
降主動脈覆膜支架釋放后需經(jīng)左橈動脈行左鎖骨下根部造影,以明確有無經(jīng)左鎖骨下動脈血流內(nèi)漏進入降主動脈,即Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。本組手術(shù)中有6例造影顯示內(nèi)漏發(fā)生,經(jīng)左橈動脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動脈開口,再次造影顯示內(nèi)漏消失。II型內(nèi)漏的發(fā)生與降主動脈本身形態(tài)、夾層發(fā)生位置、支架敷貼情況等多方面因素有關(guān),本組中支架近端直徑的“Oversize”通常在5%~10%。未行左鎖骨下動脈封堵患者術(shù)后仍然有內(nèi)漏發(fā)生可能,但本組患者術(shù)后中期隨訪均未見II型內(nèi)漏發(fā)生。
既往觀念認為只要左椎動脈不是優(yōu)勢型即可封閉左鎖骨下動脈,但這只是基于封閉左鎖骨下后近期無明顯重大并發(fā)癥[10]。本組手術(shù)也均在左椎動脈優(yōu)勢或均勢患者中采用。隨著手術(shù)例數(shù)增多及隨訪時間的延長,單純封閉左鎖骨下動脈而未行重建者,上肢缺血、腦梗等遠期并發(fā)癥逐漸出現(xiàn),因此,目前部分學者提出無論左椎動脈是否為優(yōu)勢型,都需保證左鎖骨下動脈的通暢性[4]。隨著這一觀念的逐漸接受,會有更多的患者需重建左鎖骨下動脈血流,即更多的患者可能采用雜交手術(shù)治療。
本組結(jié)果提示,腋-腋動脈人工血管旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復術(shù)治療復雜型Standford B型主動脈夾層近中期效果滿意,手術(shù)操作簡單易行,可降低手術(shù)風險,可減少腦部并發(fā)癥,術(shù)后恢復時間短,具有實用價值。
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Axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.
CHEN Hao,CAO Jian-jun,LIU Wei,WANG Hong-yu,ZHANG Guang-qing,ZHENG Jian-she.Department of Cardiothoracic Surgery,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei, CHINA
ObjectiveTo summarize the present experience on axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom Feb.2011 to Dec.2014,16 patients with complicated Stanford type B aortic dissection were all treated with axillary-axillary bypass grafting under general anesthesia and then endovascular repair.ResultsAll 16 patients were successfully operated.The crevasses were perfectly closed.No endoleak was found.And the patency rate after reconstruction was 100%.No ertebrobasilar insufficiency or left upper limb ischemia was found in patients.Three patients were found with upper limbs anaesthesia which recovered 1~3 months after the surgery,and one patient was found with left pneumothorax.Of 14 patients who were followed up for 1~30 months,with an average of(18.0±3.6)months),one died 45 days after the surgery. The aortic CTA at 3 months and 12 months after surgery both showed good graft patency,no stent displacement and no endoleak.However,distal aneurysm was found in one patient.ConclusionAxillary-axillary bypass grafting combined with endovascular repair is a safe and effective treatment for complicated Stanford type B aortic dissection.It can help reduce the risk of surgery,a brain complications,and also shorten the recovery time.
Axillary-axillary bypass grafting;Endovascular repair;Stanford type B aortic dissection
R654.2
A
1003—6350(2015)21—3215—03
2015-03-21)
10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1169
十堰市科技局指導項目(編號:ZD 2012035)
曹建軍。E-mail:44079086@qq.com