李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊瑋，郭毅飛，李雪鋒

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕病科，湖北 十堰 442000）

以突發(fā)耳聾及高鈣血癥為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊瑋，郭毅飛，李雪鋒

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕病科，湖北 十堰 442000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；突發(fā)性耳聾；高鈣血癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus eythematosus，SLE)是最常見的一種結(jié)締組織病，好發(fā)于育齡期青年女性，可累及全身多個器官、系統(tǒng)，如皮膚、關(guān)節(jié)、血液、腎臟、神經(jīng)、心血管等多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，部分患者發(fā)病急驟，進(jìn)展兇險。以突發(fā)耳聾及高鈣血癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)的SLE病例國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報道，國外亦多為個例報道，現(xiàn)將筆者在臨床上遇到的1例報道如下：

1 病例簡介

患者，男，58歲。因“雙耳突發(fā)聽力減退3 d，納差，惡心1 d”于2014年6月3日入院。入院前3 d無明顯誘因突發(fā)雙耳耳鳴，隨之聽力明顯減退并喪失，并出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，持續(xù)約半小時后自行緩解。3 d后出現(xiàn)惡心、納差、乏力，并逐漸出現(xiàn)雙腕，雙肩，雙膝，雙踝關(guān)節(jié)疼痛，呈間斷性隱痛，不伴呼吸困難，無頭痛和視力障礙。查體：神志清楚，雙耳聽力明顯減退，聽不清說話。雙耳外耳道暢，未見分泌物和流膿，全身皮膚無瘀點、瘀斑。淺表部位淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕啰音，心率108次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未捫及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征發(fā)現(xiàn)。雙腕、雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)腫脹不明顯，雙踝以下輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)，紅細(xì)胞(RBC)4.25×109/L，血紅蛋白(Hb)116 g/L，血細(xì)胞比容(HCT)0.32，血小板(PLT)82×1012/L，白細(xì)胞(WBC) 2.84×109/L，血沉(ESR)120 mm/h。尿常規(guī)：尿比重1.005～1.010，尿蛋白定性陰性，紅細(xì)胞陰性，余基本正常。血甲狀旁腺激素(PTH)8.2 pmol/L，正常。骨髓穿刺活檢：增生性貧血，粒、巨核細(xì)胞成熟障礙。血生化：白蛋白27.8 g/L，球蛋白51.6 g/L，A/G比值為1.85，尿素氮7.8 mmol/L，血清肌酐87.7 mmol/L。24 h尿蛋白定量0.47 g，24 h尿量2100ml。體液免疫：IgG 31.5 g/L，IgA 6 840.2mg/L，IgM 3 830.1mg/L，IgE 6.09 U/ml，C3 0.32 g/L，C4 0.122 g/L，抗核抗體(++，1：1 000斑點型)，抗dsDNA抗體(+)，抗RNP抗體(-)，抗Sm抗體(+)，抗ssA抗體(+)，抗ssB抗體(+)，抗SCL-70抗體(-)，抗Jo-1抗體(-)。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA，包括pANCA和cANCA)均為陰性。心電圖提示：竇性心動過速。胸部CT提示：雙側(cè)支氣管束增多，左下肺大皰。心臟彩超提示：左房擴(kuò)大，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF) 66%。肝膽脾胰腺彩超提示：肝臟彌漫性腫大并不均質(zhì)改變，膽囊壁水腫，脾稍大，門靜脈增寬，胰腺未見明顯異常，腹腔未見積液。腦干誘發(fā)電位：患者主觀聽閾未能配合引出，雙側(cè)予以120 dB刺激，未見各波明顯分化。經(jīng)顱多普勒(TCD)提示：雙側(cè)頸椎動脈，二維超聲未能探及明顯斑塊及動脈狹窄，TCD探及前、后循環(huán)各支動脈血管血流緩慢(缺血狀態(tài)首先考慮)。顱腦CT平掃未見明顯病變。顱腦MRI提示：雙側(cè)大腦腳，丘腦，胼骶體圧部異常信號，白質(zhì)性病變首先考慮；右側(cè)放射冠區(qū)腔梗；雙側(cè)上頜竇，篩竇及蝶竇炎。入院后完善檢查后，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確，遂加油激素治療，首先給予甲強(qiáng)龍針500mg靜脈滴注，1次/d，持續(xù)3 d，后減量為甲強(qiáng)龍針80mg/d，持續(xù)4 d。在使用大劑量激素沖擊治療同時聯(lián)合使用大劑量人丙種球蛋白針25 g×3 d。并積極給予護(hù)肝，降血鈣(降鈣素、呋塞米、補(bǔ)液)，糾正低蛋白血癥(輸白蛋白，血漿)等支持治療?；颊哂诩に販p量4 d時突發(fā)出譫妄癥狀，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性肝衰竭，隨之出現(xiàn)深昏迷，考慮多器官功能衰竭，給予護(hù)肝、脫水、降顱內(nèi)壓、防控感染、改善微循環(huán)、改善腦代謝等綜合治療，并給予呼吸機(jī)輔助通氣及其他生命支持治療，但最終搶救無效，臨床死亡。死亡原因認(rèn)定為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腦病、狼瘡腎病、多臟器功能衰竭、心跳呼吸驟?！?。

2 討 論

本例SLE患者起病急驟，短時間之內(nèi)出現(xiàn)聽力明顯下降，伴頭昏，耳鳴癥狀，并在短時間內(nèi)發(fā)展至雙側(cè)耳聾，病程中有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，合并血液系統(tǒng)損害，抗dsDNA抗體(+)、抗核抗體(+)，同時具有蛋白尿、低蛋白血癥、血清補(bǔ)體下降、ESR增快等病理改變，符合SLE的臨床診斷，經(jīng)積極給予激素沖擊及大劑量丙種球蛋白治療后，仍有病情較快進(jìn)展，并最終死亡，足見本病兇險之處，通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，也能從該病例得到一些啟示。

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3 d以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，患者除了聽力損失之外，常伴發(fā)耳鳴、弦暈、耳脹滿感等癥狀。突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制可能與微循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫性疾病和迷路窗破裂等因素共同相關(guān)。內(nèi)淋巴囊為內(nèi)耳免疫防御器官，內(nèi)耳免疫應(yīng)答是一種保護(hù)機(jī)制，但若機(jī)體免疫反應(yīng)過強(qiáng)，則發(fā)生自身免疫損傷，自身免疫損傷導(dǎo)致的突發(fā)性聽力下降通常局限于內(nèi)耳，可繼發(fā)于SLE、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性結(jié)締組織病及Wegener's肉芽腫等多種彌漫性結(jié)締組織病[1]。免疫損傷學(xué)說的觀點是突發(fā)性耳聾發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說之一，該學(xué)說核心基于循環(huán)體系的高抗體水平與體內(nèi)抗原的交叉反應(yīng)，并同時激活T細(xì)胞誘發(fā)內(nèi)耳損傷[2]。本例患者IgG、IgM等免疫球蛋白水平均有明顯增高，一些研究結(jié)果表明外周血免疫球蛋白可透過血腦屏障，并通過血迷路屏障進(jìn)入內(nèi)耳，并形成富含免疫球蛋白的內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致免疫失衡，誘發(fā)內(nèi)耳內(nèi)淋巴囊過度免疫反應(yīng)，引起耳聾癥狀[3]。此外，部分突發(fā)性耳聾患者血清中發(fā)現(xiàn)不利于耳蝸微循環(huán)功能的免疫復(fù)合物或自身抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體，這些致病因素都能直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙，引起毛細(xì)胞損傷，導(dǎo)致聽力下降有關(guān)[4]。當(dāng)SLE患者出現(xiàn)突發(fā)性耳聾時，多提示患者狼瘡活躍度高，機(jī)體存在較高循環(huán)免疫復(fù)合物水平，使用糖皮質(zhì)激素治療時，首始劑量要足，減量要慢，維持要長，必要時加用細(xì)胞毒性藥物和丙種球蛋白，才能有效控制病情，但多數(shù)病例治療效果差[5]。

此外，本例患者還具有一項顯著臨床特征特征即反復(fù)出現(xiàn)、難以糾正的高鈣血癥。通常而言，高鈣血癥的常見病因包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)換率高及腎衰竭，但本例SLE患者缺乏上述引起高鈣血癥的常見病因。國外有少數(shù)病例報道提示以高鈣血癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)的SLE患者通常提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，但其發(fā)生機(jī)制仍不明確。SLE發(fā)生高鈣血癥的病因可能為在自身抗體的作用下，甲狀旁腺分泌過量甲狀旁腺相關(guān)性蛋白(PTHrP)或刺激淋巴細(xì)胞多克隆性分泌具有擬甲狀旁腺激素(PTH)作用的自身抗體，誘發(fā)高鈣血癥[6]。此外，在SLE活動期，促炎細(xì)胞因子如TNF-α、TGF-β、IL-1、IL-6和前列環(huán)素E2分泌增加，可直接導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換率增加，加重高鈣血癥[7]。

總之，以突發(fā)性耳聾及高鈣血癥為首發(fā)表現(xiàn)的SLE患者十分罕見，通過該病例足可見SLE病情的錯綜復(fù)雜性，癥狀的多變性，且目前缺乏針對性的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但激素、免疫抑制劑及丙種球蛋白治療仍然是目前主要的治療手段，只有加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，具有開闊思路才是診治SLE的關(guān)鍵。

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R593.24+1

D

1003—6350（2015）21—3266—02

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1186

李雪鋒。E-mail：ymclixf@163.com