鄭 純，李學(xué)喜，陳佳娜

（1.中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230031；2.中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院眼科，福建 泉州 362000）

玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合23G玻璃體切除治療新生血管性青光眼療效觀察

鄭 純1，李學(xué)喜2，陳佳娜2

（1.中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230031；2.中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院眼科，福建 泉州 362000）

目的探索玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切除、全視網(wǎng)膜激光光凝治療新生血管性青光眼的效果和安全性。方法15例(15只眼)新生血管性青光眼患者采取玻璃體腔注射雷珠單抗1.25mg/0.05ml，一周后觀察前房角及虹膜表面新生血管消失或減退，然后行23G微創(chuàng)玻璃體切除、全視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合硅油填充治療。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪眼壓及眼部情況。結(jié)果手術(shù)均順利，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前平均眼壓(43.87±8.65)mmHg，術(shù)后一周為(24.56±4.56)mmHg，6個(gè)月時(shí)為(16.21±3.32)mmHg，12個(gè)月時(shí)為(18.21±5.32)mmHg，術(shù)后平均眼壓分別與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。12只眼眼壓控制在正常范圍，2只眼需加用2種抗青光眼藥物，眼壓＜21 mmHg，1只眼加用抗青光眼藥物后眼壓＞21 mmHg。結(jié)論玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切除、全視網(wǎng)膜激光光凝、硅油填充是治療絕對(duì)期新生血管性青光眼的一種相對(duì)安全、有效的方法。

雷珠單抗；23G玻璃體切除；新生血管性青光眼；視網(wǎng)膜光凝；硅油填充

新生血管性青光眼是繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血性疾病之后的一種難治性青光眼，它不僅對(duì)抗青光眼藥物不敏感，而且破壞性較大，致盲率較高。既往絕對(duì)期的新生血管性青光眼治療多用引流閥、睫狀體冷凍、睫狀體光凝等，療效常常不能讓人滿意，嚴(yán)重時(shí)甚至采用摘除眼球的方法。我們采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切除、全視網(wǎng)膜激光光凝、硅油填充治療新生血管性青光眼，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年1月解放軍180醫(yī)院眼科病房收治的15例(15只眼)確診為新生血管性青光眼的患者。其中男性8例(8只眼)，女性7例(7只眼)。年齡23～73歲，平均64.2歲。所有患者發(fā)病后均予藥物治療，未行手術(shù)治療及激光治療。其中原發(fā)病為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞6例、糖尿病視網(wǎng)膜病變6例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎2例，原因不明1例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)房角檢查見纖維血管膜覆蓋虹膜表面及房角，房角絕大部分粘連關(guān)閉，經(jīng)藥物治療眼壓不能控制,平均眼壓(43.87±8.65)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)視力在光感～0.02。(3)反復(fù)的玻璃體積血，眼底視不清，不能行全視網(wǎng)膜激光光凝。排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜腫物、晶狀體嚴(yán)重混濁影響觀察眼底的患者。

1.2 治療方法 (1)患者首先予全身和局部使用降眼壓藥物治療，待最大限度地降低眼壓后行玻璃體腔注藥。按常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，表面麻醉后于顳下方角膜緣后3.5 mm用18G 5μm濾過(guò)針頭連接1ml注射器穿刺入玻璃體腔，確認(rèn)針頭在玻璃體腔中央后注入0.05ml雷珠單抗。拔出針頭吸血海綿輕壓數(shù)秒。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。(2)玻璃體腔注藥后每日觀察眼壓及眼部情況，可見虹膜及房角的新生血管萎縮或消退，一周時(shí)眼壓、眼前段相對(duì)穩(wěn)定，平均眼壓(34.40±8.34)mmHg，準(zhǔn)備行下一步玻璃體手術(shù)。(3)23G玻璃體手術(shù)：球后麻醉后，應(yīng)用美國(guó)Alcon公司23G套包微套管系統(tǒng)，球結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)位，穿刺刀斜形鞏膜穿刺，再垂直刺進(jìn)入眼內(nèi)，拔出穿刺刀置入套管，顳下方套管置入灌注頭，上方套管分別放置導(dǎo)光纖維、玻璃體切割頭，進(jìn)行玻璃體切割，清除玻璃體內(nèi)積血，并行全視網(wǎng)膜激光光凝。最后注入硅油4.5～7.4ml，指測(cè)眼壓Tn，手術(shù)結(jié)束拔出套管后7～0可吸收縫線縫合穿刺口一針。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后的眼壓變化采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，11只眼視力穩(wěn)定，3只眼視力有不同程度的提高，1只眼視力下降。

2.2眼壓 患者術(shù)前平均眼壓(43.87±8.65)mmHg，術(shù)后一周為(24.56±4.56)mmHg，6個(gè)月時(shí)為(16.21± 3.32)mmHg，12個(gè)月時(shí)為(18.21±5.32)mmHg，術(shù)后平均眼壓分別與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 26.645 6，P=0.000 0；t=21.156 9，P=0.000 0；t=21.745 86，P=0.000 0)。12只眼眼壓控制在正常范圍，2只眼需加用2種抗青光眼藥物，眼壓＜21 mmHg，1只眼加用抗青光眼藥物后眼壓＞21 mmHg。

2.3 虹膜及房角情況 15只眼10只眼玻璃體腔注藥后3～5 d虹膜及房角新生血管完全消退或萎縮，5只眼玻璃體手術(shù)后虹膜及房角新生血管完全消退或萎縮。3只眼術(shù)后6個(gè)月復(fù)查見新生血管復(fù)發(fā)。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中手術(shù)順利，未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后5例前房見少量出血，7～10 d完全吸收。3例眼壓緩慢升高，2只眼加用局部降眼壓藥物，眼壓控制在21 mmHg以下。1只眼加用抗青光眼藥物后眼壓＞21 mmHg。

3 討 論

新生血管性青光眼是臨床醫(yī)生感到非常棘手的一種難治性青光眼，它是由全身疾病，如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等引起的頸內(nèi)、外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等供血不足所導(dǎo)致的眼球組織缺血，組織缺血進(jìn)而釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等而產(chǎn)生新生血管，新生血管膜出現(xiàn)在虹膜根部阻塞房角封閉了房水引流通道導(dǎo)致房角關(guān)閉形成青光眼[1]，并且一般的降眼壓藥物和傳統(tǒng)的小梁手術(shù)很難控制[2]。目前對(duì)各種原因?qū)е碌男律苄郧喙庋凵袩o(wú)一種理想的治療方法能防止患者的視力下降和喪失。此類患者常常原發(fā)病較多、病程較長(zhǎng)，就診時(shí)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，給患者造成很大的痛苦。

新生血管性青光的病因是繼發(fā)于廣泛的視網(wǎng)膜缺血、缺氧，引起血管增殖因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白介素-6等產(chǎn)生，使玻璃體腔VEGF含量增高并向前房擴(kuò)散造成虹膜、房角新生血管形成，纖維膜阻塞房角，前房角關(guān)閉。有研究發(fā)現(xiàn)房水中的VEGF水平與眼壓高低有關(guān)[3]，即降低房水中VEGF水平，眼壓可降低，抗VEGF治療可以減少房角及虹膜新生血管的生成。此外，抗VEGF治療可以減低血管通透性，調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收，改善視網(wǎng)膜病變，提高患者視功能[4]。因此新生血管性青光眼的治療必須包括原發(fā)病的治療、視網(wǎng)膜缺血狀況的改善和高眼壓的控制，而且改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧及抗VEGF治療是抑制眼內(nèi)新生血管形成的主要措施[5]。

本組病例均為伴有玻璃積血的晚期患者，所有患者入院后首先予藥物治療降低眼壓并積極控制原發(fā)病。待最大程度降低眼壓時(shí)行玻璃體腔注射雷珠單抗。雷珠單抗生物制劑是一種人源化重組單克隆抗體片段，靶向抑制人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A，它與VEGF-A亞型有較高的親和力，可以抑制新生血管形成和滲出等一系列病理反應(yīng)。可促使虹膜和房角的新生血管消退，迅速減輕患者疼痛癥狀，減輕眼部炎癥反應(yīng)，并且減少隨后的手術(shù)中和手術(shù)后的并發(fā)癥，改善手術(shù)預(yù)后。玻璃體切除手術(shù)前予玻璃體腔注射雷珠單抗，患者虹膜及房角新生血管消退、癥狀減輕、眼壓降低為下一步的玻璃體手術(shù)做好準(zhǔn)備。

23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)是Eckardt于2005年研制成功并應(yīng)用于臨床，該系統(tǒng)結(jié)合了20G和25G的優(yōu)點(diǎn)，具有免縫合、愈合快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。23G微創(chuàng)手術(shù)無(wú)需剪開球結(jié)膜，手術(shù)步驟少，操作簡(jiǎn)單，僅需在睫狀體平坦部做一個(gè)切口，不需要分離結(jié)膜，切口自閉性好，避免穿刺口滲漏導(dǎo)致的術(shù)后低眼壓，手術(shù)后患者能保留更多的健康結(jié)膜，結(jié)膜充血輕，并且23G微創(chuàng)玻璃體避免了手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出對(duì)睫狀體的損害和對(duì)玻璃體的牽拉，對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜擾動(dòng)少。玻璃體切除手術(shù)不僅可以清除玻璃體腔的積血，同時(shí)可以行全視網(wǎng)膜激光光凝，為患者提高視力及術(shù)后的再次視網(wǎng)膜激光治療創(chuàng)造條件。全視網(wǎng)膜光凝是治療新生血管性青光眼原發(fā)病的主要手段，激光封閉新生血管及供養(yǎng)血管，破壞新生血管區(qū)、減輕視網(wǎng)膜耗氧量，并促進(jìn)視網(wǎng)膜出血水腫及滲出的吸收，停止釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從源頭治療預(yù)防新生血管的形成以及其他并發(fā)癥。手術(shù)中硅油填充玻璃體腔可以借助硅油對(duì)視網(wǎng)膜機(jī)械性的頂壓作用起到止血的效果，還可以起到穩(wěn)定血管，有效阻止出血的作用[7]，對(duì)已經(jīng)存在的玻璃體腔的少量積血，因與硅油不相容，硅油的壓迫可使積血不至于彌散影響眼底的觀察，從而保持眼球屈光間質(zhì)的透明，對(duì)術(shù)后維持視力和補(bǔ)充激光治療有一定意義[8]。

新生血管性青光眼病因復(fù)雜，對(duì)視功能及眼部組織結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重，早期診斷和早期治療對(duì)保護(hù)患者視功能非常重要，晚期的患者的治療尚不能盡如人意，保護(hù)患者殘留的視功能、控制眼壓、減輕患者疼痛、保留眼球提高生活質(zhì)量為目的。本組病例采取玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除、全視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充等綜合治療，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，不增加患者痛苦，使病情得到相對(duì)較好的控制。

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Clinical effect of intravitreal injection of ranibizumab combined with 23G vitrectomy in treatment of neovascular glaucoma.

ZHENG Chun1,LI Xue-xi2,CHEN Jia-na2.1.Department of Ophthalmology,the 105thHospital of Chinese Peoples'Liberation Army,Hefei 230031,Anhui,CHINA;2.Department of Ophthalmology,the 180thHospital of Chinese Peoples'Liberation Army,Quanzhou 362000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of intravitreal injection of ranibizumab combined with 23Gminimally invasive vitrectomy,panretinal photocoagulation,silicone oil in the treatment of neovascular glaucoma.MethodsFifteen patients(15 eyes)with absolute neovascular glaucoma were enrolled in the study,which were treated with intravitreal injection of ranibizumb 1.25mg/0.05ml,followed by 23Gminimally invasive vitrectomy and panretinal photocoagulation after a week based on the observation of disappear or decline of anterior chamber angle and the surface of iris neovascularization.All the patients received silicone oil tamponade.Postoperative intraocular pressure(IOP)and ocular situation during the follow-up of 6～12 months were observed.ResultsThe operation was successful in all the patients,with no severe complication occurred.The mean IOP level was(43.87±8.65)mmHg before the operation,(24.56±4.56)mmHg one week after operation,(16.21±3.32)mmHg 6 months after operation, (18.21±5.32)mmHg 12 months after operation,and the levels after operation were significantly lower than that beforeoperation(P＜0.01).Twelve eyes had the IOP controlled in the normal range,2 eyes applied 2 kinds of anti-glaucoma drugs and had the IOP controlled＜21 mmHg,and 1 eye applied anti-glaucoma drug and had the IOP still IOP＞21 mmHg.ConclusionIntravitreal injection of ranibizumb combined with 23Gminimally invasive vitrectomy,panretinal photocoagulation,silicone oil tamponade is a relatively safe,effective method for the treatment of absolute phase of neovascular glaucoma.

Ranibizumab;23G vitrectomy;Neovascular glaucoma;Panretinal photocoagulation;Silicone oil tamponade

R775

A

1003—6350（2015）21—3154—03

2015-05-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1147

李學(xué)喜。E-mail：570294238@qq.com