詹靜曄，楊秀芳，陸 娟

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICUB區(qū)；江蘇 蘇州 215004；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科研究所，江蘇 南京 210002)

一例失血性休克并腹腔高壓患者的營養(yǎng)支持護(hù)理

詹靜曄1，楊秀芳2，陸 娟1

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICUB區(qū)；江蘇 蘇州 215004；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科研究所，江蘇 南京 210002)

失血性休克；腹腔高壓；營養(yǎng)支持

危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)支持在減少危重癥患者蛋白質(zhì)消耗、增強(qiáng)免疫功能、減少感染等并發(fā)癥上發(fā)揮了極其重要作用，已成為危重患者常規(guī)治療的一部分[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克患者救治過程中因大量液體復(fù)蘇、炎癥介質(zhì)釋放、組織細(xì)胞缺血缺氧、毛細(xì)血管通透性增加等因素可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官水腫、胃腸道擴(kuò)張、腹腔積液等病理生理學(xué)改變，從而使腹腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致腹腔高壓癥[2]，腹內(nèi)壓升高(IAH)導(dǎo)致胃腸道排空和蠕動能力受到抑制，從而影響危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。我科收治了1例車禍致失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂患者，經(jīng)多科聯(lián)合成功救治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男性，48歲，因2014年11月8日20：00左右騎電瓶車被汽車撞倒，當(dāng)時主訴左側(cè)胸腰部疼痛不適，于外院處理后因病情較重轉(zhuǎn)入我院，當(dāng)時CT示：脾破裂，腹腔積液，左腎挫裂傷等，入院診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、左腎挫傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、尺骨多發(fā)骨折、肺挫傷、左側(cè)液氣胸，入科后予完善相關(guān)檢查，抗休克治療后急診在全麻下行“脾臟切除術(shù)+左腎切除術(shù)+子宮紗條填塞術(shù)”，術(shù)畢返回ICU，當(dāng)時患者神志昏迷，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右頸內(nèi)靜脈置管，右橈動脈置管、胃管在位。心率(HR)138次/min，血壓(BP)107/68 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)5 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，左上肢外固定，即刻予以開放右股靜脈、補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、抗感染、止血、抑酸、升壓等治療。病程經(jīng)過：11月9日13：00因患者腹腔存在廣泛滲血、血流動力學(xué)極度不穩(wěn)，從而使用Ⅶ因子止血治療；11月12日患者腎功能、肌酐進(jìn)行升高，行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療；11月14日在全麻下行殘余子宮紗布取出術(shù)；11月17日行腹腔穿刺引流術(shù)，共引流出2 200ml暗紅色液體；11月21日行氣管切開術(shù)；11月23日暫停CRRT治療；11月24日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)；11月26日開始間斷脫呼吸機(jī)；11月29日開始持續(xù)脫機(jī)；12月5日拔除氣切套管；12月9日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至胸外科繼續(xù)治療。

營養(yǎng)支持經(jīng)過：術(shù)后前6 d均使用25%生理鹽水(GS)、綠甘安治療；術(shù)后第7天開始使用卡文治療；術(shù)后第11天予以溫開水250ml鼻飼，術(shù)后第12天予開始部分腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，術(shù)后第19天腸內(nèi)營養(yǎng)至全量，術(shù)后第23天拔除胃管自行進(jìn)食。

2 護(hù) 理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)速度、總量、溫度 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時用鼻飼泵勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)，在使用鼻飼泵的過程中，應(yīng)由慢到快，總量應(yīng)由少到多，使患者逐步適應(yīng)，本例患者腸內(nèi)營養(yǎng)均使用短肽型制劑百普力，開始腸內(nèi)營養(yǎng)第1天用溫水以20ml/h泵入；第2天予溫水250ml+百普力250ml以20ml/h鼻飼；第3天予以溫水250ml+百普力500ml以30ml/h泵入；第4天患者出現(xiàn)腹脹，胃腸減壓后引出200ml胃液及大量氣體，予暫停鼻飼；第5天患者腹脹緩解后繼續(xù)予以溫水250ml+百普力250ml以20ml/h泵入；第6天增加腸內(nèi)營養(yǎng)同第3天；第7天患者又出現(xiàn)腹脹胃內(nèi)有大量積氣，予間斷肛管排氣及胃腸減壓，腸內(nèi)營養(yǎng)量維持在500ml，速度維持在30ml/h泵入；至第9天患者無明顯不適主訴后增加腸內(nèi)營養(yǎng)至1 000ml，以50ml/h泵入，以后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)至全量，速度控制在80ml/h左右，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分加用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充直至第14天拔除胃管后患者自行進(jìn)食。在腸內(nèi)營養(yǎng)泵管末端處使用恒溫加熱器加熱，使腸內(nèi)營養(yǎng)溫度恒定在38℃左右以減少患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受性。

2.1.2 腹腔壓力監(jiān)測 腸內(nèi)營養(yǎng)一方面可維護(hù)腸道屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位，減輕患者SIRS從而改善患者腹腔感染而降低腹腔壓力，另一方面可改善大量輸液情況下器官組織的水腫滲出程度而降低患者的腹腔壓力，因此兩者是相輔相成的，膀胱壓力監(jiān)測由于其方法簡便易行、無創(chuàng)已成為目前公認(rèn)的監(jiān)測腹內(nèi)壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，在我科也是采取監(jiān)測膀胱壓力來間接測定患者腹腔壓力。本患者入科后前7 d采取4 h監(jiān)測膀胱壓一次，經(jīng)過治療后膀胱壓力由入科時的31.5 mmHg逐漸下降至第7天時的15 mmHg，第8天起采取6 h監(jiān)測膀胱壓力一次，膀胱壓力逐漸下降恢復(fù)至7.5 mmHg左右，患者進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹脹期間，膀胱壓力維持在12～12.75 mmHg之間。每次監(jiān)測時應(yīng)保證膀胱注水量在25ml并嚴(yán)格無菌操作，防止尿量感染，每次測量保持平臥位，每位測量者應(yīng)明確該患者恥骨聯(lián)合的位置，病情允許情況下測量時可將呼氣未正壓通氣(PEEP)調(diào)至零以保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，測量畢后準(zhǔn)確記錄。

2.1.3 防止誤吸 葉向紅等[3]研究發(fā)現(xiàn)IAH機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性高于普通患者，為預(yù)防該患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸，在護(hù)理過程中，我們主要采取每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，維持氣囊壓力在25～30 mmHg，患者的氣切套管選擇可沖洗型氣切套管，每小時行氣囊上沖洗一次，每4 h聽診患者腸鳴音1次及監(jiān)測患者胃內(nèi)殘余量，當(dāng)患者發(fā)生腹脹時從胃內(nèi)吸出大量氣體而并無胃內(nèi)容，予間斷肛管排氣后慢速度、小劑量維持患者腸內(nèi)營養(yǎng)。在給患者吸痰時避免時間過長，動作輕柔，觀察吸出痰液的顏色、性狀，有無胃內(nèi)容物，在患者氣管插管期間使用3%過氧化氫水進(jìn)行口腔沖洗并定期檢查患者口腔pH值，氣管切開后可協(xié)助患者用牙刷刷牙，防止口腔細(xì)菌定植來減少誤吸發(fā)生的可能性，患者血壓穩(wěn)定后、骨盆骨折處于穩(wěn)定期后可將床頭抬高至30°。

2.2 腸外營養(yǎng)護(hù)理

2.2.1 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理 保持中心靜脈導(dǎo)管通路密閉性，保持敷料干燥，每周更換敷料一次，如遇卷邊、滲液、滲血隨身更換，操作時嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出、打折，使用腸外營養(yǎng)時單獨(dú)通路，避免與抗生素同時使用，盡早拔管，該患者在術(shù)后第15天拔除中心靜脈導(dǎo)管。

2.2.2 營養(yǎng)液配置 營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，防止污染，在24 h勻速輸注完畢，胰島素不加入3 L袋內(nèi)另外配置，防止胰島素失效。

2.3 出血的觀察 觀察患者腹腔引流管的顏色、性狀及量，及時記錄匯報(bào)醫(yī)生。觀察患者傷口滲血情況，敷料潮濕度及敷料的顏色，及時更換污染敷料，并將滲血后敷料稱取重量算如患者出量之內(nèi)。嚴(yán)密觀察患者生命體征特別是心率及血壓的變化情況，遇病情變化及時匯報(bào)醫(yī)生采取措施。

2.4 功能鍛煉 一方面該患者曾留置股靜脈血透管進(jìn)行CRRT治療容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，另一方面患者由于廣泛腹腔滲血曾經(jīng)使用過Ⅶ因子止血治療，而該藥物有可能會導(dǎo)致血栓形成在加上患者臥床時間較長，骨盆骨折限制翻身，這些都是下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此在入科后第3天就采取氣壓泵治療及間斷使用彈力襪來防止預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊咔逍押?，指導(dǎo)患者床上運(yùn)動，如踝關(guān)節(jié)背伸、伸屈足趾運(yùn)動等，在骨盆骨折穩(wěn)定期使用運(yùn)動治療儀幫助患者進(jìn)行雙下肢主動及被動運(yùn)動，于患者拔出氣切套管第3天協(xié)助床邊運(yùn)動，適度的運(yùn)動能幫助患者更快的恢復(fù)及營養(yǎng)更好的吸收利用。

2.5 心理護(hù)理 該患者為突發(fā)車禍，入院后直接收治ICU發(fā)病較為突然，無心理準(zhǔn)備，再入住時間長，病情重，與家屬分離容易產(chǎn)生焦慮害怕情緒，術(shù)后氣管插管溝通比較困難，以及大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用容易發(fā)生ICU綜合征，因此對該患者入科時由于管道多，病情重，需與家屬交代清楚后進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，防止意外拔管的發(fā)生，嚴(yán)密觀察評估患者的神志情況，觀察鎮(zhèn)靜評分，有無譫妄發(fā)生，在穩(wěn)定期逐漸停用鎮(zhèn)靜藥后更要避免譫妄發(fā)生，與患者進(jìn)行交流，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，每次進(jìn)入房間都與患者盡可能多的交流。

3 小 結(jié)

該患者為車禍傷導(dǎo)致失血性休克，在治療過程中存在腹腔高壓及腹腔廣泛滲血情況，機(jī)械通氣時間較長，且一度血流動力學(xué)極為不穩(wěn)定，當(dāng)時機(jī)體能量消耗非常大，因此營養(yǎng)支持十分重要，且良好的實(shí)施也存在一定困難，為此，我們制定了一系列詳細(xì)的個性化營養(yǎng)支持護(hù)理方案，經(jīng)過1個多月的治療與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

[1]張 或,李 銳.腸內(nèi)營養(yǎng)及生長激素在危重病早期的療效[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(11)：949-950.

[2]于俊秀.腹內(nèi)壓與腹腔高壓癥[J].中國綜合臨床,2000,16(4)：253-254.

[3]葉向紅,彭南海,倪元紅,等.腹腔高壓行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間微誤吸的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(3A)：21-24.

R605.971

D

1003—6350（2015）21—3270—02

2015-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1188

詹靜曄。E-mail：jakie_ye@sina.com