吳鋒　金曉武　凡金虎

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院泌尿外科　泰州　225321

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后再入院原因及處理對(duì)策

吳鋒金曉武△凡金虎

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院泌尿外科泰州225321

【摘要】目的探討良性前列腺增生(BPH)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后再次入院的原因及防治措施。方法對(duì)16例TURP術(shù)后再次入院的原因及診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 3例中尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道成形術(shù)、尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)、冷刀切開(kāi)術(shù)好轉(zhuǎn)。繼發(fā)出血4例，經(jīng)保守治療或電切鏡電凝止血。腺體殘留4例再次行TURP術(shù)。晚期前列腺癌1例，行睪丸切除術(shù)+內(nèi)分泌治療。2例神經(jīng)源性膀胱功能障礙，行永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。2例急性附睪炎，經(jīng)抗感染治療后治愈。結(jié)論 尿道狹窄、繼發(fā)出血、腺體殘留等是TURP術(shù)后再入院的主要原因。術(shù)前準(zhǔn)確診斷，合理選擇手術(shù)方式，術(shù)中、術(shù)后正確處理是預(yù)防和減少TURP術(shù)后再次入院的重要措施。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生癥； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 并發(fā)癥

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)是治療有癥狀的良性前列腺增生癥(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)，療效確切，與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有安全、微創(chuàng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但部分患者因術(shù)后并發(fā)癥等原因需再次入院治療。Weiss[1]等報(bào)告TURP術(shù)后再入院率6.8%，開(kāi)放術(shù)后再入院率為5.2%。故深入了解再入院原因?qū)︻A(yù)防和正確處理至關(guān)重要?，F(xiàn)將2006-01—2015-01間，我院共收治16例TURP術(shù)后再入院患者，現(xiàn)將其原因及防治措施報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者，年齡58～80歲，平均72.50歲。均為TURP術(shù)后病理確診為良性前列腺增生病例。其中14例首次在本院行TURP，2例為外院手術(shù)。再入院原因：尿道狹窄3例，繼發(fā)性出血4例，腺體殘留4例，前列腺癌1例,神經(jīng)源性膀胱功能障礙2例，急性附睪炎2例。

1.2治療方法及結(jié)果尿道狹窄3例中1例因尿道外口狹窄嚴(yán)重行尿道外口成形術(shù)，1例因前尿道狹窄單純行尿道擴(kuò)張術(shù)，均恢復(fù)排尿，1例為膀胱頸攣縮，經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后好轉(zhuǎn)。繼發(fā)性出血4例中3例經(jīng)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗后出血停止，1例經(jīng)保守治療無(wú)效行經(jīng)尿道電切鏡下電凝止血。腺體殘留4例，均再次行TURP，排尿改善。急性附睪炎2例，均經(jīng)抗感染治療后治愈。神經(jīng)源性膀胱功能障礙2例均行永久性膀胱造瘺術(shù)。1例前列腺癌因?qū)偻砥冢ナ中g(shù)根治機(jī)會(huì)，行睪丸切除+內(nèi)分泌治療，隨訪至今仍健在。

2討論

2.1尿道狹窄常發(fā)生于TURP術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為排尿不暢、尿線變細(xì)或急性尿潴留，文獻(xiàn)報(bào)告[2-3]發(fā)生率為1.8%～6.9%。

2.1.1形成原因(1) 術(shù)前尿路感染控制不徹底。(2)術(shù)中進(jìn)鏡不規(guī)范，力度過(guò)大，鏡鞘進(jìn)退頻繁、旋轉(zhuǎn)損傷尿道，電切鏡電凝時(shí)電流控制不當(dāng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(3) 術(shù)中膀胱頸部切除過(guò)深，術(shù)后膀胱頸疤痕攣縮狹窄。(4)前列腺窩創(chuàng)面高低不平，殘留較多的焦化凝固組織。(5)術(shù)后用紗布條捆扎尿管牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫尿道致局部缺血壞死、潰瘍、疤痕愈合。(6)術(shù)后導(dǎo)尿管使用不當(dāng)，如使用導(dǎo)尿管過(guò)粗、尿道分泌物引流不暢、尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，刺激創(chuàng)面疤痕組織過(guò)度增生。(7)術(shù)后尿路感染、出血等因素促使局部炎性增生、纖維化及血凝塊機(jī)化，上皮細(xì)胞覆蓋異常，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄。

2.1.2預(yù)防方法(1) 術(shù)前控制尿路感染。(2)TURP入鏡時(shí)用力適中，如尿道外口較細(xì)需先做尿道擴(kuò)張或尿道外口切開(kāi)。除鏡鞘外涂抹潤(rùn)滑劑外，尿道內(nèi)也應(yīng)注入適量潤(rùn)滑。術(shù)中盡量避免及減少外鞘反復(fù)進(jìn)出尿道和旋轉(zhuǎn)。(3)術(shù)中接近前列腺外科包膜時(shí)勿切除過(guò)深，對(duì)前列腺作精細(xì)修切，平整創(chuàng)面，利于前列腺窩的上皮化。(4)由于男性尿道的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)尿管常在恥骨下彎前壁、恥骨前彎后壁、尿道外口處壓迫尿道。牽拉尿管可產(chǎn)生弓弦效應(yīng)，導(dǎo)致尿道黏膜受壓，發(fā)生缺血、壞死、纖維化。尤其是術(shù)后用紗布條捆扎尿管牽引者更易發(fā)生狹窄。因此，術(shù)后可不必牽拉尿管，如出血需牽拉尿管止血，可間斷牽拉。⑸留置尿管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，加強(qiáng)術(shù)后尿管護(hù)理。

2.1.3治療方法(1)對(duì)于尿道外口或舟狀窩處的狹窄大多能夠定期尿道擴(kuò)張治愈，部分狹窄嚴(yán)重者需行尿道外口切開(kāi)術(shù)。(2)部分尿道膜部、前列腺部、膀胱頸疤痕攣縮的病例，尿道擴(kuò)張效果不佳，可聯(lián)合應(yīng)用冷刀切開(kāi)和電切鏡切除過(guò)度增生的疤痕組織，術(shù)后尿道擴(kuò)張，大多可治愈。本組尿道狹窄3例中1例因尿道外口狹窄嚴(yán)重行尿道外口成形術(shù)，1例因前尿道狹窄單純行尿道擴(kuò)張術(shù)，均恢復(fù)排尿，1例為膀胱頸攣縮，經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.2繼發(fā)性出血TURP術(shù)后繼發(fā)性出血亦是再入院的主要原因之一。繼發(fā)出血一般發(fā)生在術(shù)后2～4周。常因創(chuàng)面痂皮脫落引起。

2.2.1誘發(fā)因素(1)術(shù)中止血不徹底、腺體殘留、創(chuàng)面不完整或切穿前列腺包膜等操作不當(dāng)都可導(dǎo)致術(shù)后出血。(2)前列腺窩創(chuàng)面感染，結(jié)痂脫落出血。(3)久坐致盆腔充血。(4)騎腳踏車時(shí)前列腺窩反復(fù)受壓。劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高。

2.2.2預(yù)防方法(1)術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖關(guān)系，避免盲目亂切，止血要徹底，腺體盡量切至包膜，操作要熟練，手法要輕巧。(2)尿潴留留置導(dǎo)尿管患者，術(shù)前要加強(qiáng)抗感染治療。(3)出院時(shí)加強(qiáng)宣教，如適量飲水、保持大便通暢、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、久坐、勿騎自行車等。(4)術(shù)前1～2周預(yù)防性使用非那雄胺可減少術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)性出血[4]。

2.2.3治療方法(1)對(duì)于創(chuàng)面滲血和靜脈出血的患者，放置導(dǎo)尿管輕微牽拉，并持續(xù)膀胱沖洗。(2)對(duì)于術(shù)后焦痂脫落伴動(dòng)脈出血的病例需電切鏡電凝止血。本組3例經(jīng)保守治療后成功，1例經(jīng)保守治療無(wú)效行經(jīng)尿道電切鏡下電凝止血成功。

2.3腺體殘留或增生腺體殘留或增生引起下尿路癥狀常發(fā)生于TURP術(shù)后3個(gè)月～5 a。其中發(fā)生殘留組織于膀胱頸部、前列腺尖部精阜兩側(cè)及精阜遠(yuǎn)側(cè)和前列腺聯(lián)合部為多見(jiàn)，再增生組織多呈瘤樣突入后尿道，常出現(xiàn)進(jìn)行性的排尿困難。

2.3.1原因(1)TURP術(shù)中對(duì)組織切除范圍保守。由于擔(dān)心術(shù)后發(fā)生尿失禁而保留精阜兩側(cè)和超出精阜的部分腺體，同時(shí)擔(dān)心切穿包膜而發(fā)生膀胱頸部腺體的殘留。(2)術(shù)中切穿包膜發(fā)生出血，被迫終止手術(shù)。(3)高齡、高危患者選擇姑息性通道手術(shù)。

2.3.2預(yù)防措施熟練掌握TURP技術(shù)，可應(yīng)用分葉切除方式，避免一葉切不徹底的情況下貿(mào)然進(jìn)行另一葉的切除，造成前列腺創(chuàng)面高低不平，導(dǎo)致腺體殘留。

2.3.3治療方法藥物治療癥狀改善不明顯的病例，應(yīng)再次TURP。

2.4前列腺癌本組出現(xiàn)1例前列腺癌患者，術(shù)前肛門指檢、PSA測(cè)定、術(shù)后病理均未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的證據(jù)。故考慮BPH術(shù)后的前列腺癌可能為新生的癌腫，而非術(shù)前就存在的偶發(fā)癌。 對(duì)BPH患者，術(shù)前要告知患者及家屬TURP僅僅切除增生的腺體，并未切除前列腺的周邊區(qū)，而周邊區(qū)恰恰是前列腺癌的高發(fā)區(qū)，需術(shù)后定期進(jìn)行有關(guān)的隨訪檢查。對(duì)于B期腫瘤需行前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)膀胱或經(jīng)腹腔鏡)。C期腫瘤可行藥物或手術(shù)去勢(shì)，配合內(nèi)分泌治療。有明顯排尿困難者可行姑息性TURP加睪丸切除術(shù)，術(shù)后配合內(nèi)分泌治療。本組術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例再發(fā)前列腺癌，經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)，因?qū)偻砥?，僅行睪丸切除術(shù)+內(nèi)分泌治療，仍健在。

2.5神經(jīng)源性膀胱功能障礙本組有2例TURP術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，與術(shù)前診斷和適應(yīng)證掌握有關(guān)。對(duì)于合并有糖尿病、老年癡呆和長(zhǎng)期慢性尿潴留等BPH患者，術(shù)前應(yīng)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，了解逼尿肌和膀胱功能，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。若殘余尿多，為防止腎功能損害，可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)或?qū)颉?/p>

2.6急性附睪炎本組2例在術(shù)后9～14 d因急性附睪炎再次入院。經(jīng)抗感染治療后治愈。附睪炎的發(fā)生與尿路感染、尿管留置時(shí)間長(zhǎng)關(guān)系密切。因此做好術(shù)前尿路感染的良好控制、術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，保持尿道外口清潔，并適當(dāng)運(yùn)用抗生素預(yù)防附睪炎的發(fā)生。

3結(jié)論

BPH患者TURP術(shù)后再次入院原因比較復(fù)雜，有些并發(fā)癥處理相當(dāng)棘手，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷、合理選擇手術(shù)方式及術(shù)中、術(shù)后正確處理是預(yù)防TURP術(shù)后再次入院的關(guān)鍵。

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(收稿2015-09-12)

【中圖分類號(hào)】R699

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0023-02

通信作者：△金曉武 E-mail: jxw19710505@163.com