馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

12例腹部術(shù)后胃癱治療體會(huì)

馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

目的 探討腹部術(shù)后胃癱的診治體會(huì)和預(yù)防措施。方法 對(duì)12例腹部術(shù)后胃癱患者均采用非手術(shù)治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 本組12例患者經(jīng)過(guò)14～28 d的非手術(shù)治療后，胃腸蠕動(dòng)均逐漸恢復(fù)，胃管引流量<500 mL/d、顏色黃而清，出院時(shí)均可進(jìn)普通飲食。未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。隨訪7～18個(gè)月,患者一般情況良好，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 熟悉腹部術(shù)后胃癱的臨床特點(diǎn)，及時(shí)確診并采取綜合性非手術(shù)治療可獲得較好效果。加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期的管理、規(guī)范手術(shù)操作，對(duì)預(yù)防腹部術(shù)后胃癱具有重要作用。

腹部手術(shù)；胃癱；診治

術(shù)后胃癱又稱殘胃無(wú)張力癥或功能性胃排空障礙，是胃手術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，也可見于胰腺手術(shù)和其他腹部手術(shù)，包括婦科手術(shù)[1]。由于術(shù)后胃癱需較長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食、持續(xù)胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持，使患者的后續(xù)治療延遲，故一旦發(fā)生術(shù)后胃癱，將嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011-01—2014-01，我科共行腹部手術(shù)1 848例，術(shù)后發(fā)生胃癱12例(0.65%)，均經(jīng)非手術(shù)療法獲治愈，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例腹部手術(shù)后胃癱患者中，男8例，女4例；年齡41～76歲。其中發(fā)生在胃竇癌根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(D2)、結(jié)腸前胃空腸B-Ⅱ式吻合術(shù)后3例。十二指腸潰瘍并瘢痕性幽門梗阻B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后3例，胃潰瘍穿孔B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后2例，良性十二指腸淤滯癥梗阻近端十二指腸水平部與空腸第一部惻惻吻合術(shù)2例，膽總管下端癌胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)2例。本組患者的臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)多發(fā)生在腹部手術(shù)后3～5 d，當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物時(shí)，出現(xiàn)上腹飽脹、頻繁呃逆、嘔吐。嘔吐物多呈綠色，內(nèi)含有腐敗氣味的隔餐食物。嘔吐后上腹飽脹等癥狀可緩解。(2)上消化道鋇餐造影檢查顯示胃(殘胃)蠕動(dòng)遲緩，呈擴(kuò)張狀態(tài)，但無(wú)吻合口機(jī)械性梗阻。(3)胃腸減壓(負(fù)壓)引流量為600～800 mL/d，持續(xù)l周以上。(4)術(shù)前患者均有程度不等的緊張、恐懼及神經(jīng)神經(jīng)衰弱。(5)原發(fā)疾病嚴(yán)重，多伴有消化道梗阻，手術(shù)操作困難、時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)度對(duì)胃腸牽拉或腹腔污染較重。

1.3 方法 (1)由于術(shù)后胃癱患者需再次放置胃管持續(xù)減壓(至少放置2～3周甚至月余)，較長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、原發(fā)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，均會(huì)給患者的身體和心理造成極大的負(fù)面影響，不利于患者的康復(fù)。主管醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋術(shù)后胃癱的病因、治療措施、大概所需時(shí)間及預(yù)后。使他們有所思想準(zhǔn)備，緩解他們的心理壓力和不良情緒，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。必要時(shí)給予多慮平片25 mg口服，2次/d。(2)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢。(3)初期可行全腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素。糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。有低蛋白血癥者酌情輸血漿或白蛋白。同時(shí)置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，盡快由TPN過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持直至經(jīng)口進(jìn)食。(4)應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物：胃復(fù)安針20 mg肌內(nèi)注射或西沙必利5～10 mg，靜滴，1次/d 6～8 h。也可經(jīng)鼻腸管注入嗎丁啉20 mg或普瑞博思10 mg，3次/d。紅霉素用于治療胃癱的劑量是1 mg/kg, 靜滴，次/d[2]。(5)應(yīng)用5%高滲鹽水洗胃1～2次/d，減輕吻合口和胃黏膜水腫。(6)繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素控制感染。(7)患者肛門恢復(fù)排氣、撤去胃管負(fù)壓裝置后若引流量每天不足500 mL、顏色由綠轉(zhuǎn)黃、清，是胃癱緩解的標(biāo)志。停止胃管減壓1 d后患者仍無(wú)不適，可少量多餐進(jìn)流質(zhì)，再觀察1 d，若無(wú)上腹飽脹、惡心、嘔吐等，可依次拔除胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。逐步由流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普食。

2 結(jié)果

本組12例患者患者經(jīng)過(guò)14～28 d的非手術(shù)治療后，胃腸蠕動(dòng)均逐漸恢復(fù)，胃管引流量<500 mL/d、顏色黃而清，出院時(shí)均可進(jìn)普通飲食。未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。隨訪7～18個(gè)月,患者一般情況良好，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹部術(shù)后胃癱的發(fā)病機(jī)理 目前尚不清楚，通過(guò)對(duì)本組12例患者的臨床資料分析，我們認(rèn)為可能與下列多種綜合因素有關(guān)：(1)術(shù)前患者的精神狀態(tài)：由于患者均存在一定程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，容易引起自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)受到抑制，胃的運(yùn)動(dòng)分泌能力下降，胃腸排空延遲，導(dǎo)致術(shù)后胃癱發(fā)生[3]。(2)原發(fā)疾病嚴(yán)重: 較長(zhǎng)時(shí)間的消化道梗阻、腹腔較重的污染，使手術(shù)難度增大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)中對(duì)胃腸道的過(guò)度牽拉和創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能受到抑制而發(fā)生胃癱。(3)手術(shù)方式：術(shù)中切斷了迷走神經(jīng)，或切除了運(yùn)動(dòng)分泌能力最為活躍的胃竇和幽門；或改變了胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，使消化道內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化等，均可導(dǎo)致胃(殘胃)運(yùn)動(dòng)功能減弱，直接影響胃(殘胃)的蠕動(dòng)和排空。(4)術(shù)后管理不當(dāng)：胃腸減壓比不充分、過(guò)早拔除胃腸減壓管及進(jìn)食，加重了術(shù)后胃腸道的負(fù)擔(dān)，影響胃(殘胃)功能的恢復(fù)。

3.2 腹部術(shù)后胃癱的診斷 根據(jù)臨床特點(diǎn)和胃鋇餐造影檢查多可確診。(1)術(shù)后1周左右，當(dāng)患者恢復(fù)排便、排氣，拔去胃管、開始進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)胃潴留癥狀。(2)重新放置胃管進(jìn)行負(fù)壓引流，引流量>800 mL/d，并持續(xù)一周以上。(3)胃鋇餐造影檢查提示胃(殘胃)擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱并有食物殘留，吻合口通暢[4]。

3.3 腹部術(shù)后胃癱的治療措施 由于腹部術(shù)后胃癱的屬功能性疾患，非手術(shù)治療效果良好，故確診后應(yīng)首先應(yīng)用非手術(shù)療法進(jìn)行治療。(1)針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的藥物，改善其不良的心理狀態(tài)。(2)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，使胃腸道充分休息。(3)酌情給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)給予西沙必利、嗎丁啉及紅霉素等藥物促進(jìn)胃動(dòng)力；應(yīng)用5%高滲鹽水洗胃，減輕吻合口水腫。靜脈應(yīng)用抗生素控制感染。(5)把握好停止胃腸減壓和進(jìn)食的時(shí)機(jī)，恢復(fù)進(jìn)食后，注意循序漸進(jìn)，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普通飲食。(6)非手術(shù)治療治療期間，嚴(yán)密觀察患者的腹部體征，一旦發(fā)現(xiàn)有機(jī)械性因素存在，應(yīng)積極行手術(shù)探查。

3.4 預(yù)防 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在術(shù)后胃癱危險(xiǎn)因素者，如精神狀態(tài)不佳，原發(fā)疾病嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間消化道梗阻、高齡、合并糖尿病等，應(yīng)采取針對(duì)性措施予糾正[5]。術(shù)中操作輕柔，避免過(guò)度牽拉或擠壓胃壁，術(shù)中常規(guī)放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后可早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以利于促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。術(shù)后保持胃管負(fù)壓引流通暢，肛門恢復(fù)排氣、恢復(fù)流質(zhì)飲食后，再觀察1～2 d，若患者無(wú)腹脹、嘔吐等不適，方可先后拔除胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。進(jìn)食必須由稀到稠、由少到多逐漸恢復(fù)到普食。恢復(fù)進(jìn)食后，密切觀察患者的反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)有胃癱的征兆，應(yīng)及時(shí)行胃鋇餐造影檢查，排除機(jī)械性梗阻并早期治療，以防延誤病情，危及患者生命。

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(收稿 2014-08-06)

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