張衛(wèi)民 萬(wàn)傳軍 朱煥春 高巖生

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 駐馬店 463000

延遲腰大池持續(xù)引流配合改良雙側(cè)腦室外引流在治療腦室出血鑄型中的應(yīng)用體會(huì)

張衛(wèi)民 萬(wàn)傳軍 朱煥春 高巖生

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 駐馬店 463000

目的 總結(jié)延遲腰大池置管持續(xù)引流配合改良雙側(cè)腦室鉆孔引流在治療腦室出血鑄型中的療效和經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)55例腦室出血并鑄型的患者行雙側(cè)腦室外引流和延遲留置腰大池管持續(xù)引流的療效進(jìn)行分析。結(jié)果 本組55例中47例(85.5%)治療成功，8例死亡，腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間5～7 d者12例，8～10 d者32例，三、四腦室內(nèi)積血消失平均8 d。存活的47例中3例發(fā)生腦積水，2例發(fā)生顱內(nèi)感染。 結(jié)論 該方法在提高救治成功率、降低致殘率、減少顱內(nèi)感染和腦積水的發(fā)生率及提高生存質(zhì)量等方面有積極意義。

腦室出血鑄型；改良腦室外引流；延遲腰大池置管引流

腦室出血的一般原因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，其發(fā)病率、病死率和致殘率均很高，特別是鑄型的患者處理起來(lái)比較棘手，傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療病死率達(dá)70%[1]。故探討新的治療方法和治療途徑是提高治療水平、減少并發(fā)癥及改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我院自2011-06—2014-08間共收治55例腦室出血鑄型患者，采用延遲腰大池引流配合雙側(cè)腦室外引流，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例患者中男35例，女20例；年齡22～74歲， 平均48歲。出血原因：高血壓27例，煙霧病18例，血管畸形4例，外傷3例，不明原因的3例。GCS評(píng)分：>12分2例，9～12者7例，3～8分46例。所有患者均在發(fā)病后3 h內(nèi)頭顱CT證實(shí)為腦室出血，雙側(cè)側(cè)腦室、第三和第四腦室均有積血，側(cè)腦室不同程度擴(kuò)張，伴有不同程度腦積水者20例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給于預(yù)防感染、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。根據(jù)患者需要時(shí)行氣管切開(kāi)等。所有患者均于入院后5 h內(nèi)在全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)：取雙側(cè)前額發(fā)際內(nèi)2.5cm中線(xiàn)旁開(kāi)2.5cm處作穿刺點(diǎn)，全麻下將硅膠引流管(山東大正醫(yī)療F14)置入雙側(cè)側(cè)腦室前角。骨孔外側(cè)咬一斜坡和小骨槽，穿刺成功后沿骨槽經(jīng)頭皮下潛行隧道向兩側(cè)顳部離原切口約5 cm處穿出固定引流管。讓其自然引流出血性腦脊液或部分血凝塊，以減輕顱內(nèi)壓力。切莫放液過(guò)快或反復(fù)抽洗，以免引起再出血。術(shù)后12 h后復(fù)查顱腦CT檢查，無(wú)再出血，即可經(jīng)每側(cè)引流管各注入“生理鹽水5 mL+尿激酶2萬(wàn)U”，1次/d，夾管2 h后松開(kāi)。引流高度為額上10cm，根據(jù)引流量調(diào)整引流高度，引流量控制在200～300 mL /d。夾管過(guò)程中如患者出現(xiàn)高顱壓征象則立即松開(kāi)。動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT。

1.2.2 延遲腰大池置管引流 術(shù)后24 h內(nèi)不急行腰大池置管，推遲3～5 d待腦室內(nèi)血腫大部分溶解清除后，特別是三、四腦室血腫逐漸溶解血腫周?chē)幸欢ǖ拈g隙后，為盡早拔除腦室引流管，一般于術(shù)后5 d行腰大池置管引流：選用前端多孔、不易堵塞的腰大池體外引流系統(tǒng)(山東大正醫(yī)療F5)，取L4～5或L3～4間隙，常規(guī)消毒、局麻。置入引流管后固定，第1天引流高度高于前額15 cm,引流量200～250 mL[2]。以后根據(jù)引流量調(diào)整高度，抬高其腦室引流管減少引流量。于置腰管次日如腰大池管引流通暢可拔除殘留血腫較少或已清除側(cè)的腦室引流管。對(duì)側(cè)腦室引流管最多留置到第8天后即拔除。根據(jù)腦室血腫清除情況，腰大池置管可留置7～9 d。引流液基本清亮，或復(fù)查顱腦CT腦室內(nèi)血腫已清除或殘余血量極少，關(guān)閉腰管24 h后如患者無(wú)明顯腦積水癥狀即可拔除腰大池引流管。每天檢測(cè)腦積液常規(guī)和生化情況，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2 結(jié)果

術(shù)后據(jù)頭顱CT所見(jiàn)，腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間5～7 d 12例，8～10 d 32例，三、四腦室內(nèi)積血消失平均8 d。本組55例患者47例(85.5%)治療成功，8例死亡(2例死于煙霧病再出血，家屬放棄治療，3例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，2例死于肺部感染)。存活的47例中2例發(fā)生顱內(nèi)感染，1例較重，1例輕度感染，經(jīng)靜脈加鞘內(nèi)注射敏感抗生素后得到很好的控制。3例遺留腦積水經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流后好轉(zhuǎn)。存活47例經(jīng)后期高壓氧和康復(fù)治療。術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，GOS評(píng)分：5分4例，4分6例，3分32例，2分3例，1分2例。

3 討論

雙側(cè)腦室出血鑄型患者是神經(jīng)外科急癥，起病急、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重、預(yù)后差，致殘率及病死率均較高。腦室內(nèi)積血阻塞了腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，易出現(xiàn)高顱壓危象，擠壓丘腦下部、腦干，導(dǎo)致腦疝，引起中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍消化道出血、呼吸循環(huán)功能衰竭是其死亡的主要原因[3]，如不及時(shí)有效救治，易導(dǎo)致死亡。血細(xì)胞破壞后釋放出大量5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，使全腦血管痙攣，加重腦組織缺氧，氧和血紅蛋白自身氧化產(chǎn)生大量自由基及無(wú)氧代謝產(chǎn)物，都可使腦組織受到很大損傷[4]。因此，盡早清除腦室系統(tǒng)血腫及腦脊液內(nèi)的有害物是治療的重點(diǎn)。

腦室出血鑄型的治療方法一般包括：內(nèi)科保守治療和外科雙側(cè)腦室穿刺引流、開(kāi)顱血腫清除。直接開(kāi)顱清除血腫創(chuàng)傷較大，對(duì)腦組織損傷過(guò)大，易損傷丘腦、破壞腦室壁周?chē)匾M織，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。單純雙側(cè)腦室外引流引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦室后角和三、四腦室內(nèi)血腫不易清除，如留置一周后繼續(xù)留置腦室管極易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，且此時(shí)拔管易導(dǎo)致腦室內(nèi)血腫殘余和急性腦積水發(fā)生。此類(lèi)患者治療時(shí)間較長(zhǎng)，特別是三、四腦室內(nèi)積血短期內(nèi)很難清除，易并發(fā)顱內(nèi)感染和腦積水等。腦室穿刺引流并發(fā)顱內(nèi)感染最為棘手，腦室外引流是否感染與引流時(shí)間的長(zhǎng)短呈正相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)感染幾率越大，通常不宜超過(guò)一周[5]。采用雙側(cè)引流發(fā)生顱內(nèi)感染率更大。因此，在雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫大部清除后的基礎(chǔ)上盡早拔除雙側(cè)腦室引流管，是減少顱內(nèi)感染幾率的原則[6]。我們采用改良雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)及腦室內(nèi)尿激酶沖洗和延遲腰大池置管引流與傳統(tǒng)術(shù)式相比有以下不同：(1)避開(kāi)原口約5 cm處經(jīng)皮下隧道穿出引流管，盡量縮短流管時(shí)間以減少顱內(nèi)感染和腦脊液漏的發(fā)生，且由預(yù)先形成骨槽中引出，以免引流管在骨緣處曲度過(guò)大導(dǎo)致堵塞。(2)采用全封閉引流裝置，接三通方便注藥和留取腦脊液。(3)所謂延遲腰大池引流，就是腦室穿刺術(shù)后開(kāi)始幾天暫不行腰大池引流，待雙側(cè)腦室內(nèi)血腫經(jīng)尿激酶溶解、腦室管引流大部分被清除，三、四腦室內(nèi)積血部分溶解，血腫周?chē)虚g隙后，為盡早拔除腦室管、盡早引流三、四腦室血腫，留置腰大池管繼續(xù)引流，在治療中起到很好的緩沖作用，為順利拔除腦室管做好準(zhǔn)備，消除了拔除腦室管后引起急性腦積水的可能，同時(shí)減少因腦室管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生率。另外腰大池引流管留置時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)，對(duì)病情的平穩(wěn)過(guò)度有很大幫助，使患者由危險(xiǎn)期平穩(wěn)進(jìn)入康復(fù)期，繼續(xù)行高壓氧和康復(fù)理療對(duì)癥治療。

通過(guò)采用延遲腰大池引流配合改良雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流及尿激酶腦室內(nèi)注入治療本組腦室出血鑄型的重型患者，大部分患者腦室管引流時(shí)間約7 d，腰大池引流管留置時(shí)間約8 d，總的流管時(shí)間約2周。感染患者2例，經(jīng)積極靜脈用藥聯(lián)合橋內(nèi)注射對(duì)癥治療后痊愈，無(wú)1例過(guò)度引流或引起拔管后急性腦積水的癥狀。3例發(fā)生慢性腦積水經(jīng)腦室-腹腔分流后好轉(zhuǎn)。我們體會(huì)到該治療方法技術(shù)難點(diǎn)不高，療效較好，在治療上延緩留置腰大池置管、分為兩步走的方案安全、平穩(wěn)、有效也值得推廣，且在各級(jí)醫(yī)院均可進(jìn)行。

[1] Raiendra TF,Kumar KF,Lang LH.Hypertensive primary intraventricular hemoorrhage due to a pheochromocytomal[J].ANZ Journal of Surg,2006,76(7)：664-667.

[2] 顧征.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003,11(4)：408-410.

[3] 楊樹(shù)源.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1 115-1 122.

[4] Ng I,YapE,Lim J.Change in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J] .Acta Neurochir,2005,95:97-101.

[5] 張慶林.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:65-66.

[6] 魏麟，李剛，金澎，等.快速細(xì)孔鉆顱腦室置管引流術(shù)治療腦室出血3571例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，,10(7)：731-734.

(收稿 2014-11-21)

Application experience of delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in treatment of ventricular hemorrhage casting

ZhangWeimin,WanChuanjun,ZhuHuanchun,GaoYansheng.

TheSecondDepartmentofNeurosurgery,TheCenterHospitalofZhumadianCity,Zhumadian463000,China

Objective To conclude the experience and curative effect on delay of continuous lumbar cisterna drainage with improved bilateral intraventricular external drainage in the treatment of ventricular hemorrhage casting. Methods Totally 55 cases of patients with ventricular hemorrhage casting were treated with delay of continuous lumbar cisterna drainage and improved bilateral intraventricular external drainage,to analyze the clinical curative effect.Results IN this group 55 patients, 47 cases successful treatment,8 deaths,the total effective rate 85.5%,Intraventricular hematoma removal time 12cases 5～7 days,32 cases of 8～10 days,Three or four intraventricular hemorrhage disappeared on average eight days,Survival 47 cases,3 cases of hydrocephalus,2cases had intracranial infection.Conclusion The method has positive significance in improving treatment success rate, reduce disability rate,to reduce intracranial infection and incidence of hydrocephalus and improve the quality of survival,etc.

Ventricular hemorrhage casting; Improved bilateral intraventricular external drainage; Delay of continuous lumbar cisterna drainage

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0003-02