申偉林 張為民 孫榮青

1)解放軍第九十一中心醫(yī)院 焦作 4540032)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450052

右美托咪定在胸科術(shù)后麻醉恢復(fù)期應(yīng)用的臨床觀察

申偉林1)張為民1)孫榮青2)△

1)解放軍第九十一中心醫(yī)院 焦作 4540032)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450052

目的 觀察“右美托咪定”在胸科術(shù)后麻醉恢復(fù)期應(yīng)用的臨床效果。方法 選取擇期胸科手術(shù)患者40例，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，必要時給予靜注丙泊酚1～2mg/kg，維持適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平。將病例隨機分為2組，每組20例：D組不再附加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；Y組靜脈泵注右美托咪定0.3μg/kg·h，至拔出氣管導(dǎo)管停用。記錄麻醉恢復(fù)期患者鎮(zhèn)靜和躁動的情況，心血管不良事件發(fā)生的情況,及恢復(fù)時間(從入ICU到拔除氣管導(dǎo)管的時間)、鎮(zhèn)痛效果、靜注丙泊酚的量和次數(shù)。結(jié)果 麻醉恢復(fù)期間兩組均無鎮(zhèn)靜過度病例出現(xiàn)，2組恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。躁動發(fā)生率D組40%(8例)，顯著高于Y組10%(2例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心血管不良事件發(fā)生率D組60%(12例)，Y組25%(5例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊哝?zhèn)痛滿意度Y組為65%(13例)，高于D組25%(5例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。麻醉恢復(fù)期平均靜注丙泊酚的次數(shù)D組(1.50±0.89)較Y組(0.65±0.59)多，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 “右美托咪定”在胸科術(shù)后麻醉恢復(fù)期應(yīng)用，能降低躁動和心血管不良事件發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛滿意度，利于患者恢復(fù)。

右美托咪定；胸科手術(shù)；麻醉恢復(fù)；ICU

胸科手術(shù)復(fù)雜、麻醉及術(shù)中風(fēng)險大，特別是手術(shù)對胸部的創(chuàng)傷，造成患者術(shù)后呼吸功能障礙，多數(shù)患者術(shù)后需在重癥監(jiān)護室(ICU)度過麻醉恢復(fù)期?；謴?fù)過程中氣管導(dǎo)管的刺激及胸部創(chuàng)傷的疼痛對患者影響較大，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，甚至出現(xiàn)患者躁動、腦血管意外等應(yīng)激反應(yīng)。臨床常用擴血管藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥來預(yù)防這些不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜治療措施不當(dāng)，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過淺或過深，可能對患者不利，甚至危及患者的生命。本文回顧性分析觀察“右美托咪定”在20例胸科術(shù)后麻醉恢復(fù)期應(yīng)用的資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-05—2014-05間擇期胸科手術(shù)患者40例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情批準并簽訂知情同意書。ASAⅠ～Ⅱ，年齡45～72歲，體質(zhì)量指數(shù)(18～22)kg/m2，肺大皰切除6例，肺葉切除4例，食管癌根治22例，肋骨內(nèi)固定8例。排除標準：高血壓、心臟病、哮喘、困難氣道、心理疾病、過敏體質(zhì)的患者。隨機分為對照組(D組)和右美托咪定組(Y組)，每組20例。D組患者中男12例，女8例；平均年齡42.26歲。平均體質(zhì)量70.22 kg。Y組中男15例，女5例；平均年齡43.28歲。平均體質(zhì)量69.48 kg。2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前1 d向患者進行術(shù)前宣教，講述有關(guān)手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)的情況并進行心理疏導(dǎo)。記錄術(shù)前MAP、HR、SpO2。麻醉前30 min給予長托寧0.01 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.4 μg/kg·min、異丙酚2～4 mg/kg·h，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg·h。術(shù)畢靜注舒芬太尼0.1 mg/kg，接鎮(zhèn)痛泵(PCIA，舒芬太尼25 μg/kg+托烷司瓊5 mg+0.9% NS，總量100 mL,速度2 mL/h,PCA0.5 ml/15 min),轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，將病例隨機分為2組，每組20例：D組不再附加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；Y組靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/kg·h，至拔出氣管導(dǎo)管停用。2組均在恢復(fù)自主呼吸，潮氣量>8 mL/kg、脫氧5 min SpO2>95%、能按指令睜眼、握拳時吸痰并拔出氣管導(dǎo)管。當(dāng)患者出現(xiàn)躁動、心率快、血壓升高、明顯的人機對抗、明顯的痛苦表情，而又達不到氣管拔管條件時給予靜注丙泊酚1～2 mg/kg，維持適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平。

1.3 觀察指標 記錄麻醉恢復(fù)期患者鎮(zhèn)靜和躁動的情況，心血管不良事件發(fā)生的情況,及恢復(fù)時間(從入ICU到拔除氣管導(dǎo)管的時間)、鎮(zhèn)痛效果、靜注丙泊酚的量和次數(shù)。

1.3.1 鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)[1]標準 1分:不能喚醒，對惡性刺激僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。2分:非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動。3分:鎮(zhèn)靜、嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡。4分:安靜合作，易喚醒，服從指令。5分:躁動或焦慮，經(jīng)語言提示勸阻可安靜；6分 非常躁動，需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管導(dǎo)管；7分 危險躁動，拉拽氣管導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員。評分3～4分為滿意，≥5分認定為躁動，≤3分認定為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.2 恢復(fù)期心血管不良事件認定標準[2](1)收縮壓>180 mm Hg或<80 mm Hg；(2)舒張壓>100 mm Hg或<50 mm Hg。(3)心率>120次/分或<40次/分。(4)血壓或心率在基礎(chǔ)值上變化>30%。符合以上任何一項即認為心血管不良事件。

1.3.3 鎮(zhèn)痛評分 采用VAS 法(無痛為0分，最痛為10分)，患者不能說話，通過伸手指來表述疼痛程度。評分0～3分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料指標用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

除外麻醉未恢復(fù)和應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜等干擾因素，2組患者均無鎮(zhèn)靜過度病例出現(xiàn)。其中麻醉恢復(fù)期間躁動發(fā)生率D組為40%(8例)、Y組為10%(2例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028，<0.05)。心血管不良事件發(fā)生率D組60%(12例)， Y組25%(5例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025，<0.05)。2組的恢復(fù)時間：D組(48.4±12.5)min,Y組(43.1±11.5)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D組患者鎮(zhèn)痛滿意率25%(5例)，Y組鎮(zhèn)痛滿意率65%(13例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011，P<0.05)。麻醉恢復(fù)期平均靜注丙泊酚的次數(shù)D組(1.50±0.89)較Y組(0.65±0.59)多，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，<0.05)。

3 討論

外科手術(shù)特別是胸科手術(shù)術(shù)后，由于手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉方法及麻醉藥物的影響，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮等意識狀態(tài)和循環(huán)功能的改變，因害怕疼痛，不敢咳嗽和用力呼吸而影響肺功能恢復(fù)，需在ICU進行麻醉恢復(fù)。

麻醉恢復(fù)期，隨著意識的恢復(fù)，氣管導(dǎo)管的刺激、手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不適越來越明顯，患者體內(nèi)兒茶酚胺增多，出現(xiàn)心率加快、血壓升高等應(yīng)激性心血管反應(yīng)，可能產(chǎn)生一定的心理障礙，甚至躁動。對ICU患者進行適度鎮(zhèn)靜有利于其生理功能和心理狀態(tài)的恢復(fù)，可以縮短患者機械通氣的時間[3]。使用鎮(zhèn)靜藥物及一定的鎮(zhèn)靜方式，使患者保持安全、舒適是ICU治療中最基本的環(huán)節(jié)[4]。

70%以上的患者在ICU期間存在焦慮和躁動[5]，躁動可導(dǎo)致人機對抗，通氣不足，氣道壓增高及患者缺氧，若處理不當(dāng)，易致嚴重并發(fā)癥。右美托咪定能降低術(shù)后恢復(fù)期患者躁動的發(fā)生率(Y組10%，明顯低于D組40%，P=0.028)。本研究兩組躁動發(fā)生率均較報道的低，可能與使用PCIA有關(guān)。大量試驗證實右美托咪定具有鎮(zhèn)痛效果[6-7],可減少阿片類藥物的用量。同樣，使用右美托咪定能提高鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減輕氣管導(dǎo)管和手術(shù)創(chuàng)傷對患者的刺激，提高患者舒適度和安全性。Y組鎮(zhèn)痛滿意度高于D組，D組、Y組心血管不良事件的發(fā)生率分別為60%和25%，與右美托咪定鎮(zhèn)靜的同時具有鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

心動過緩和低血壓是右美托咪定常見的不良反應(yīng)。Y組5例心血管不良事件均與氣管導(dǎo)管刺激和術(shù)后疼痛有關(guān)，未見右美托咪定引起的心血管不良事件，可能與觀察病例有限，右美托咪定用量小、使用時間短有關(guān)。有報道[8],對右美托咪定采用持續(xù)緩慢微量泵入的方法，患者心率降低輕微，未出現(xiàn)心動過緩及高血壓。右美托咪定在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的同時對呼吸的抑制輕微，小劑量持續(xù)泵注既能保證患者安靜入睡又能被容易喚醒，不影響術(shù)后恢復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)除外麻醉未恢復(fù)和應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜等干擾因素，2組均無鎮(zhèn)靜過度病例出現(xiàn)。2組的恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明小劑量泵注右美托咪定不延長患者麻醉恢復(fù)時間。且靜脈泵注右美托咪定，Y組躁動發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率低、鎮(zhèn)痛滿意度高，利于患者恢復(fù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[J] .中國實用外科雜志，2006，26(12)：893-901.

[2] Richard R. Riker，Yahya Shehabi，Paula M，et al. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ⅲ patients：A Randomized trial[J]. JAMA，2009，301(5)：489-499.

[3] PV Saekey, PJ Radell，F(xiàn)granath,et al.Bispectral index as a Predietor of sedation depth During isoflurane or midazolam sedation in ICU Patients[J].Anaesth Inetnsive Care,2007,35:348-356.

[4] Park G,Coursin D,ELY EW,et al.Balaneing Sedation and analgesia in the critieally ill Patient[J].Crit Care,2001,17:1 015-1 027.

[5] Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU: Perception of the patient relatives and health care team[J]. Intensive Care Med,1999,25:1 421-1 426.

[6] Boehm CA, Carney EL, Tallarida RJ, et al. Midazolam enhances the analgesic proper ties of dexmedetomidine in the rat[J]. Vet Anaesth Analg，2010，37(6)：550-556.

[7] Sitilci AT, Ozyuvaci E, Alkan Z, et al. The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations[J]. Agri,2010,22(3):109-116.

[8] 丁晶晶，徐金美，陳秋萍.國產(chǎn)右美托咪定用于高血壓患者全麻氣管拔管臨床研究[J].南通大學(xué)學(xué)報，2010，30(4)：263-265.

(收稿 2014-10-19)

Clinical observation of application of dexmedetomidine in thoracic postoperative anesthesia recovery period

ShenWeilin，ZhangWeimin,SunRongqing.

DepartmentofHeartSurgery，the91thHospitalofPLA，Jiaozuo454003，China

Objective To observe the effect of dexmedetomidine in anesthesia recovery period after thoracic surgery. Methods Totally 40 cases of patients undergoing thoracic operation, postoperative analgesic pump connected to the ICU, when necessary intravenous injection of propofol 1～2 mg/kg, maintain a moderate level of sedation and analgesia. The patients were randomly divided into two groups, 20 cases each group: D group no longer additional sedation and analgesia medicine; group Y intravenous infusion of dexmedetomidine 0.3ug/kg·h, to pull out the tracheal catheter withdrawal. Results During anesthesia recovery period the two groups had no sedative excessive cases, the recovery time of the two groups had no significant difference (P>0.05). The incidence of agitation rate of D group is 40% (8 cases), significantly higher than that of Y group 10% (2 cases), the difference was statistically significant (P<0.05); the incidence of cardiovascular events 60% in D group (12 cases), 25% in Y group (5 cases), with a significant difference between two groups (P<0.05); patients satisfaction of analgesia in Y group 65% (13 cases), higher than that of D group 25% (5 cases), significant difference (P<0.05); anesthesia recovery period the average static frequency in group D propofol (1.50±0.89) higher than that in Y group (0.65±0.59), the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine in thoracic postoperative anesthesia recovery period, can reduce the incidence of agitation and adverse cardiovascular events, improve patient satisfaction, improve the patient.

Dexmedetomidine；Thoracic operation；Recovery from anesthesia；ICU

R

B

1077-8991(2015)01-0005-03

△通信作者：孫榮青，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科，Email：icuzzu@gmail.com