盧芳燕，王華芬，胡晨璐，楊 靜，施冬虹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

在發(fā)達(dá)國家，60%以上的腫瘤患者為65歲以上的老年人［1］。肝膽胰惡性腫瘤手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，心、肺、肝等重要器官功能有不同程度的衰退，免疫功能差，有較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率［2］，圍手術(shù)期管理難度明顯增大。2012年4月至2014年4月，本院肝膽胰外科五病區(qū)對185例老年肝膽胰惡性腫瘤患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組185例，男101例，女84例；年齡65～84歲，平均71歲；合并高血壓52例，糖尿病20例，冠心病2例；肝細(xì)胞性肝癌54例，膽囊癌14例，膽管癌34例，胰腺癌66例，壺腹周圍癌17例；行肝膽胰惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)后病理診斷確診為惡性腫瘤，分化程度為高分化28 例、中分化121例、低分化36例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例（10.8%），其中肺部感染2 例、腹腔出血1 例、胰瘺11 例、膽瘺4例、譫妄2例，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)出院；165例患者無術(shù)后并發(fā)癥，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見病、多發(fā)病，是患者嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，必定引起心理應(yīng)激，造成患者生理、心理、精神上的嚴(yán)重創(chuàng)傷［3］，而老年患者又存在智力水平和記憶能力下降、固執(zhí)、依從性差等特征，心理問題更加嚴(yán)重。針對上述情況，本科運(yùn)用AIDET 溝通模式（由構(gòu)成溝通框架的5個(gè)關(guān)鍵詞首字母組成，即Acknowledge 了 解、Introduce 介 紹、Duration過程、Explanation解釋、Thank you感謝）進(jìn)行心理護(hù)理，護(hù)士對患者表示同情和尊重，及時(shí)告知患者要做的檢查、護(hù)理、治療的大致時(shí)間及目的，使其對自身病情和治療有充分的了解，以增強(qiáng)其治療依從性［4］。本組185例患者經(jīng)積極心理干預(yù)，情緒穩(wěn)定，均能主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

2.1.2 個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評估及對癥處理

2.1.2.1 基礎(chǔ)疾病 結(jié)合老年患者的疾病史及心肺方面的臨床癥狀，選擇行24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、肺功能監(jiān)測及血?dú)夥治?，以全面評估心肺功能。本組合并高血壓52例，術(shù)前正確評估患者的血壓分級，結(jié)合以往控制經(jīng)驗(yàn)，采用個(gè)性化的控制管理方案，將血壓控制在140／90 mmHg以下，降壓藥用至手術(shù)日晨；合并冠心病2例，請心內(nèi)科會(huì)診，予以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物，增加心肌供血，使心功能維持在Ⅰ級或Ⅱ級；合并糖尿病20例，三餐前后及睡前監(jiān)測微量法血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，使血糖控制在10mmol／L左右。

2.1.2.2 營養(yǎng)狀況 入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士協(xié)助測量體重和身高，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；次日晨空腹抽血生化；按照NRS 2002方法完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者26 例，營養(yǎng)不足患者12例，請營養(yǎng)科會(huì)診，通過跨團(tuán)隊(duì)合作，制定營養(yǎng)支持方案，包括腸外營養(yǎng)（靜脈輸注中長鏈脂肪乳、支鏈氨基酸及多種維生素等）、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼和口服營養(yǎng)），每周復(fù)評營養(yǎng)狀況，待營養(yǎng)狀況改善后再行手術(shù)。

2.1.2.3 肝臟儲(chǔ)備功能 肝臟手術(shù)前測定吲哚氰綠15min儲(chǔ)留率（ICG－R15）來判斷肝臟儲(chǔ)備功能，據(jù)此評估肝臟可安全切除的范圍，以減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生［5］。本組54例肝癌患者，其中35例ICG－R15值＜10%，評估切除2個(gè)以上肝段或30%以上的肝組織；15 例ICG－R15 值10%～19%，評估行右半肝切除或左半肝切除；4例ICG－R15值20%～29%，評估行1個(gè)肝段切除術(shù)，患者均能較好地耐受手術(shù)，術(shù)后無1例發(fā)生肝功能衰竭。

2.1.3 呼吸功能鍛煉 深呼吸和有效咳嗽是改善肺通氣和換氣功能的有效方法，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)［6］。責(zé)任護(hù)士首先評估患者的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)及接受能力，再選擇合適的時(shí)機(jī)，采用移動(dòng)PC機(jī)音頻宣教及現(xiàn)場演示相結(jié)合的方法進(jìn)行指導(dǎo)。指導(dǎo)患者先作深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2s后緩慢地呼氣，3 次／d，10 min／次；教會(huì)患者有效咳嗽，先作深吸氣關(guān)閉聲門，而后胸腹肌驟然放縮，將氣沖出氣道；訓(xùn)練患者及家屬學(xué)會(huì)雙手保護(hù)腹部切口，以減輕咳嗽引起的疼痛。評估患者的方法是否正確，正確者鼓勵(lì)自行練習(xí)，錯(cuò)誤者反復(fù)多次指導(dǎo)直至掌握為止。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 接受腹部手術(shù)的老年患者肺部感染發(fā)生率高，病死率高居各種并發(fā)癥之首，呼吸道管理是預(yù)防肺部感染的有效手段。術(shù)后全麻清醒，血壓平穩(wěn)即采取半臥位，每2h協(xié)助翻身、拍背1 次，鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽，至少4 次／d。術(shù)后第1天起予以吸入用布地奈德混懸液、復(fù)方異丙托溴銨加入等滲鹽水中霧化吸入，3次／d，15～20min／次。早期離床是預(yù)防墜積性肺炎最有效的措施，制定術(shù)后早期活動(dòng)的方案：手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)床上做下肢的屈伸、足和趾的主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第1天，協(xié)助床上坐起；術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)者協(xié)助下床，床邊活動(dòng)，至少3次／d，15～20min／次，正確評估其活動(dòng)耐力；術(shù)后第3天逐步過渡到病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，累計(jì)下床時(shí)間＞2h。本組發(fā)生肺部感染2例（1.1%），予化痰藥物和抗生素治療，1周后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 早期拔除導(dǎo)尿管 Wald等［7］回顧性研究顯示，大手術(shù)患者86%在圍手術(shù)期間留置了導(dǎo)尿管，其中50%留置時(shí)間長于2d，這些患者發(fā)生尿路感染是留置時(shí)間短于2d的2倍。高年齡段患者發(fā)生感染的概率要顯著高于低年齡段［8］。美國2009預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染指南建議：術(shù)后留置導(dǎo)尿的患者沒有特殊原因應(yīng)該盡早拔除導(dǎo)尿管，建議24h內(nèi)拔除，除非有特殊原因［9］。本科運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具及方法，建立了早期拔除導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)流程，即術(shù)后全麻清醒，及時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每隔2～4h開放導(dǎo)尿管1次，24h后評估患者生命體征平穩(wěn)，能配合抬臀、側(cè)身動(dòng)作，自覺夾管后有尿意，即拔除導(dǎo)尿管。本組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的平均時(shí)間為36.3h，尿路感染發(fā)生率為0。

2.2.3 預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE） 惡性腫瘤患者血液多呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓，且以年齡越大，發(fā)病率越高。術(shù)后返回病房2h內(nèi)采用Caprini評分表進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估，評分1～2 分為低危組，對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識宣教，使用間歇充氣壓縮泵，1～2次／d，每次15min，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；評分3～4分為中危組、評分≥5分為高危組，如無出血風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合使用速碧凝皮下注射，1次／d，床頭予警示標(biāo)識，密切觀察有無出血傾向，如伴出血風(fēng)險(xiǎn)，予機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開始給予藥物預(yù)防。本組患者均未發(fā)生VTE。

2.2.4 腹腔出血的護(hù)理 近年來，腹部手術(shù)后腹腔出血在臨床并不少見，發(fā)生率約為0.68%［10］，若不及時(shí)采取有效措施，可能導(dǎo)致失血性休克甚至死亡等嚴(yán)重后果。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，每30 min～1h監(jiān)測生命體征1次，每6～8h監(jiān)測中心靜脈壓1次，密切觀察患者的腹部體征、尿量及切口滲血、滲液情況，觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，若每小時(shí)引流量超過200 ml且引流管溫暖或者8h超過400ml以上，報(bào)告醫(yī)生配合處理；一旦發(fā)現(xiàn)突然的心率加快或腹脹等癥狀時(shí)，引起重視，警惕術(shù)后腹腔出血，及早干預(yù)。本組發(fā)生腹腔出血1例（0.5%），術(shù)后第1 天 引 流 管 引 出 血 性 液400ml，心率120 次／min，患者自覺腹脹，腹部壓痛明顯，報(bào)告醫(yī)生，即刻行床邊B 超，予以止血、擴(kuò)容、輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮血漿，引流管內(nèi)液體逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，經(jīng)早期干預(yù)后出血停止。

2.2.5 胰瘺和膽瘺的護(hù)理 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～25%，病死率可高達(dá)20%～50%［11］。老年患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率高于年輕者［12］。術(shù)后1～3d靜脈持續(xù)泵入生長抑素［2］，保持充分引流，每2～4h擠壓引流管1次，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性狀；術(shù)后3d、5d、7d分別監(jiān)測引流液淀粉酶；密切監(jiān)測血糖，必要時(shí)靜脈持續(xù)泵入胰島素以有效控制血糖；保證足量的靜脈營養(yǎng)支持，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，持續(xù)少量應(yīng)用白蛋白及利尿劑維持出入量平衡［2］。本組發(fā)生胰瘺11例（5.9%）、膽瘺4例（2.2%），經(jīng)積極處理后均痊愈。

2.2.6 肝功能衰竭的護(hù)理 肝功能衰竭是肝癌術(shù)后最主要的死亡原因。術(shù)后予持續(xù)中流量吸氧24～72h，維持脈搏氧飽和度在95%以上，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)；密切觀察患者的生命體征，有無皮膚黏膜黃染、腹脹不適，并注意患者的意識、表情、行為、睡眠，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能變化；積極予以補(bǔ)充白蛋白、腸外營養(yǎng)、護(hù)肝等措施。本組患者均未發(fā)生肝功能衰竭。

2.2.7 手術(shù)后精神障礙的護(hù)理 手術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、行為和意識等不同程度的障礙；術(shù)后疼痛可使患者緊張、失眠，繼而出現(xiàn)譫妄、抑郁及幻覺等［13］。采用硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛及非阿片類止痛藥等多模式鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，減少因疼痛導(dǎo)致的應(yīng)急反應(yīng)。本組發(fā)生手術(shù)后精神障礙2例（1.1%），表現(xiàn)為夜間出現(xiàn)躁動(dòng)不安、言語混亂伴有幻覺，予使用護(hù)欄、約束帶加強(qiáng)安全防護(hù)，請心理衛(wèi)生科會(huì)診后予氟哌啶醇注射液2.5mg及氫溴酸東莨菪堿注射液0.3mg肌內(nèi)注射，并口服奧氮平片2.5 mg、1次／d，用藥期間密切觀察患者的意識、呼吸、瞳孔變化和肢體活動(dòng)情況，3d后癥狀緩解，無意外情況發(fā)生。

3 小 結(jié)

老年肝膽胰惡性腫瘤手術(shù)患者因其特殊的病理生理特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，護(hù)理難度大，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評估、呼吸功能鍛煉；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，早期拔除導(dǎo)尿管，預(yù)防VTE，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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