王微微，楊 芳，王央燕

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

人感染H7N9禽流感發(fā)病急，病情重，容易并發(fā)危及生命的呼吸窘迫綜合征［1］，盡早的使用體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是有效的支持手段［2］，可以為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間［3］。長時(shí)間ECMO 支持易出現(xiàn)并發(fā)癥，22%～32%患者有出血并發(fā)癥［4］。外科或者內(nèi)鏡手術(shù)控制ECMO 支持下的出血是有效的治療手段［4］，但是手術(shù)治療仍然要面對長時(shí)間ECMO 導(dǎo)致的血細(xì)胞損傷、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗、全身肝素化等不利因素的挑戰(zhàn)。2013年12月，本院負(fù)壓病房收治1例人感染H7N9病毒ECMO 支持治療后出血行膀胱手術(shù)患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲。因“畏寒、發(fā)熱5d，咳嗽4d”于2013年11月26 日入院，入院診斷：人感染H7N9病毒，重癥肺炎。入院時(shí)，患者在氧袋吸氧下脈搏氧飽和度（SpO2）維持在70%左右，機(jī)械通氣輔助呼吸后氧合改善不明顯，SpO2仍維持在70%～80%，Murray評分［5］3.75。醫(yī)生會(huì)診討論后決定行ECMO 治療，予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入18F導(dǎo)管和左側(cè)股靜脈置入24F 導(dǎo)管，采用V－V ECMO 輔助循環(huán)，患者SpO2從置管前的77%升到97%，置管后生命體征平穩(wěn)。ECMO 治療后第5天出現(xiàn)尿道口有鮮血流出，導(dǎo)尿管引出血性尿約200ml，可見血凝塊，聯(lián)系泌尿科會(huì)診，拔除原導(dǎo)尿管，更換F 22三腔導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗護(hù)理，引出的沖洗液呈血性，血紅蛋白進(jìn)行性下降，再聯(lián)系泌尿科會(huì)診后，于2013年12月11日在負(fù)壓病房內(nèi)予經(jīng)尿道膀胱電凝治療，治療中見較多出血點(diǎn)，電凝難以完全止血，暫時(shí)仍給予膀胱持續(xù)沖洗護(hù)理。2013年12月13 日全院大會(huì)診 后，決 定 在ECMO 支持下轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行膀胱手術(shù)止血。2013年12月14 日，做好全面準(zhǔn)備下，在ECMO支持下將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行膀胱切開取血塊＋膀胱修補(bǔ)術(shù)＋雙側(cè)輸尿管留置雙J管手術(shù)，手術(shù)過程順利，出血約200ml，無其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后在ECMO 支持下由平車轉(zhuǎn)運(yùn)回病房，妥善安置好患者體位、ECMO 管路和呼吸機(jī)管路，心電監(jiān)護(hù)顯示生命體征平穩(wěn)，立刻使用無菌等滲鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，開始沖洗時(shí)引出的液體為血性，持續(xù)膀胱沖洗25d后肉眼血尿消失，共持續(xù)膀胱沖洗43d后撤除膀胱沖洗，引出尿液持續(xù)顯示黃清。

2 護(hù) 理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

2.1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.1.1.1 制定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃 轉(zhuǎn)運(yùn)前通知手術(shù)室備好術(shù)中用物并做好接觸隔離和飛沫隔離措施；由主管醫(yī)生制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，包括確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員及分工，制定轉(zhuǎn)運(yùn)路線，由專人疏通轉(zhuǎn)運(yùn)通道，讓電梯處于待命狀態(tài)。

2.1.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前6h停止肝素抗凝，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；評估患者的意識(shí)狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評分，循環(huán)、氧合、氣道等情況，評估口插管、ECMO管道、動(dòng)靜脈置管等是否都固定妥當(dāng)；調(diào)試轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)至患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的條件，觀察患者氧合變化；充分吸痰并增加鎮(zhèn)靜藥物防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)躁動(dòng)導(dǎo)致管道脫出等意外；常規(guī)下腹部、會(huì)陰處備皮。

2.1.1.3 藥物準(zhǔn)備 保證循環(huán)容量，轉(zhuǎn)運(yùn)前輸注紅細(xì)胞、血漿等血制品；帶上便攜式搶救箱包括去甲腎上腺素、腎上腺素、抗心律失常等急救藥品，咪達(dá)唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；通過微泵注射的藥物要有標(biāo)簽且速度正常；2 000ml等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗液，同時(shí)備好40℃浸泡30min的2 000ml等滲鹽水袋2袋。

2.1.1.4 設(shè)備準(zhǔn)備 根據(jù)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)查檢單和手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)單準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需用到的物品。呼吸治療師準(zhǔn)備氧氣鋼瓶2個(gè)，并確保氧氣瓶存量充足，檢查轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)功能正常，攜帶呼吸皮囊；體外循環(huán)組醫(yī)生妥善安置ECMO 管路，確認(rèn)ECMO 機(jī)器、水箱蓄電池充足，血泵的手搖柄處于備用狀態(tài)；護(hù)士準(zhǔn)備充電微泵電量充足，功能正常的心電監(jiān)護(hù)儀，便攜式吸痰器。

2.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)

2.1.2.1 病情監(jiān)測 使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，關(guān)注血管活性藥物泵入情況并記錄心率、血壓、SpO2、呼吸情況；觀察患者意識(shí)狀況、瞳孔對光反射和尿液的顏色、量、性狀，注意尿道出血情況。呼吸治療師做好人工氣道管理，體外循環(huán)組醫(yī)生做好ECMO 的管理和監(jiān)護(hù)。本例患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)，病情穩(wěn)定，順利到達(dá)手術(shù)室。

2.1.2.2 安全防護(hù) 過床時(shí)確定床的穩(wěn)定度，病床的高度是否適宜，搬運(yùn)時(shí)注意各路管道和相關(guān)儀器設(shè)備在位。過床后再次檢查各管道連接是否扭曲、滑脫，患者體位是否舒適，生命體征是否平穩(wěn)，并拉好床檔，做好患者手部的約束。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員做好自身防護(hù)措施，戴N95 口罩，穿防護(hù)服、鞋套，戴手套。

2.2 術(shù)后出血的預(yù)防

2.2.1 手術(shù)相關(guān)出血的護(hù)理 為預(yù)防術(shù)后出血，在行膀胱手術(shù)時(shí)更換ECMO 新套包1 個(gè)，術(shù)后24h內(nèi)暫停肝素鈉抗凝，每2h監(jiān)測跨膜壓和激活全血凝血時(shí)間（ACT）；術(shù)后回到病房立刻使用無菌等滲鹽水行持續(xù)續(xù)膀胱沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測膀胱沖洗液的顏色，根據(jù)沖洗液引流出的顏色隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗速度，出血多時(shí)引流液呈鮮紅色，沖洗液流量可以直線滴入，速度300～650gtt／min，引流液呈淺紅色滴速調(diào)至80～100gtt／min，尿液轉(zhuǎn)清后調(diào)至40～80gtt／min［6］；如果沖洗液為鮮紅色，并伴有血塊，通過擠壓導(dǎo)尿管或使用30ml滅菌注射器抽取無菌等滲鹽水進(jìn)行沖洗，必要時(shí)靜脈注射止血藥物，并增加氣囊內(nèi)的充水量；膀胱沖洗過程，保持引流通暢，導(dǎo)尿管不能扭曲、脫出和受壓；一般持續(xù)膀胱沖洗的時(shí)間為2～5d，不宜太長，當(dāng)術(shù)后肉眼血尿消失，可停止。本例患者持續(xù)膀胱沖洗25d后肉眼血尿消失，再?zèng)_洗3d，暫停1d后發(fā)現(xiàn)尿色加深，超聲顯示膀胱有血塊，再次持續(xù)沖洗至沖洗液完全變清，暫停沖洗3d，尿色沒有改變再撤除持續(xù)膀胱沖洗，共持續(xù)膀胱沖洗43d。

2.2.2 ECMO 相關(guān)出血的護(hù)理 ECMO 治療時(shí)因血液引出體外后需與氧合器、管路等大量非生理性的異物表面接觸，因此采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療［7］，加上機(jī)器在轉(zhuǎn)流過程中的凝血因子的破壞，血小板計(jì)數(shù)減少、凝血功能下降，纖溶亢進(jìn)等，都使機(jī)體凝血機(jī)制破壞，成為出血的主要原因。觀察患者手術(shù)切口、穿刺部位、皮膚黏膜、鼻部等是否有出血傾向，做口腔護(hù)理時(shí)注意有無牙齦出血；做好腦出血的有關(guān)評估，每小時(shí)評估患者的瞳孔大小和對光反應(yīng)；觀察膀胱沖洗液的顏色，以及有無腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、黑便情況。在給患者做操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時(shí)間（15～30mim）。每天監(jiān)測患者凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（PTT）、纖維蛋白原時(shí)間（Fib），維持纖維蛋白原在1.5g以上。每2h監(jiān)測ACT，使ACT 值維持在180～200s，并以此來調(diào)整肝素用量。因患者之前膀胱持續(xù)出血，存在血紅蛋白偏低的情況，需靜脈輸注血制品如紅細(xì)胞、血小板、血漿等，在輸注血小板、血漿時(shí)調(diào)整肝素的維持劑量，以維持ACT的恒定范圍。本例患者術(shù)后予輸注5.5U 懸浮紅細(xì)胞、400 ml血漿，因術(shù)中更換ECMO 新套包1個(gè)，術(shù)后24h內(nèi)暫停肝素鈉抗凝，術(shù)后ACT 值仍維持在180～200s。

2.3 消毒隔離措施 將患者安置于單間病房，專人護(hù)理，工作人員穿特定防護(hù)服，戴N95 口罩，集中操作，謝絕家屬探視和陪護(hù)。負(fù)壓病房內(nèi)診治用物，如聽診器、治療盤等專人專用，放置腳踏式醫(yī)療廢棄物容器及銳器盒，以防交叉感染。病房內(nèi)設(shè)中央通風(fēng)系統(tǒng)，每日通風(fēng)4次，每次30 min。室內(nèi)地面及床頭物品用1∶50 施康消毒液濕擦，2次／d，抹布一用一棄。室內(nèi)儀器如電腦、呼吸機(jī)、微泵、監(jiān)護(hù)儀、ECMO 儀器等在接班后由當(dāng)班護(hù)士用麥瑞斯消毒紙巾擦拭消毒，每8h1次。

3 小 結(jié)

人感染H7N9禽流感常采用ECMO 治療，但易并發(fā)出血。本例患者并發(fā)膀胱出血，在經(jīng)尿道膀胱電凝治療無效下，給予ECMO 支持下行膀胱切開取血塊＋膀胱修補(bǔ)術(shù)＋雙側(cè)輸尿管留置雙J管手術(shù)治療，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)是做好ECMO支持下轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，完善轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)前患者、藥物及設(shè)備準(zhǔn)備，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)中病情變化，以保障患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室；術(shù)后重視手術(shù)相關(guān)出血、ECMO 相關(guān)出血的預(yù)防護(hù)理，同時(shí)做好消毒隔離措施，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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