余紅香，方雪梅，余小蘭

（開化縣第一人民醫(yī)院，浙江開化 324300）

老年股骨粗隆骨折術(shù)后患者，由于高齡、長期臥床、營養(yǎng)狀況差、基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低下致自行排痰能力下降，脫水劑的應(yīng)用、呼吸道分泌物黏稠度增加，以及骨折后疼痛不敢咳嗽及深呼吸以致排痰受限等，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。國外報(bào)道［1］，髖部骨折術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4%，僅次于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，位居第二。國內(nèi)報(bào)道，老年髖部骨折術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)病率1.8%～19.0%不等［2－4］，且均認(rèn)為其是導(dǎo)致術(shù)后死亡的最重要原因。預(yù)見性護(hù)理是近年來提出的一個(gè)護(hù)理新理念，是指在護(hù)理前及實(shí)施護(hù)理的過程中判斷患者病情，根據(jù)病情制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，從而事先預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效防治措施，以簡單有效的計(jì)劃性干預(yù)，確?；颊呒皶r(shí)得到救治，及時(shí)阻斷病情的進(jìn)展，最大限度減輕患者的痛苦，實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)向 主 動(dòng) 護(hù) 理 干 預(yù)［5］。2012年3月至2013年12月，本院骨科對93例老年股骨粗隆骨折手術(shù)患者給予肺部感染的預(yù)見性護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例，男57例，女36例；年齡65～94歲，平均年齡78歲；伴高血壓22例，糖尿病13例，冠心病24例，阿爾茨海默病4例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，腦卒中偏癱5例，呼吸睡眠紊亂綜合征1例；診斷均符合股骨粗隆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院時(shí)均未出現(xiàn)肺部感染的征象，行股骨粗隆骨折手術(shù)（行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)35例、螺釘內(nèi)固定術(shù)36 例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22 例），手術(shù)順利。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］2號文件《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定，符合以下條件者診斷為肺部感染：患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一，如發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高、X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.3 結(jié)果 本組患者93 例，發(fā)生肺部感染2 例（占2.15%），其中1例伴有呼吸睡眠紊亂綜合征，術(shù)后因肺部感染轉(zhuǎn)ICU 治療后死亡；1 例腦卒中患者因誤吸引發(fā)肺部感染經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊咦≡簳r(shí)間12～23d，平均住院時(shí)間13.47d。

2 預(yù)見性護(hù)理

2.1 加強(qiáng)口咽護(hù)理 口咽部細(xì)菌的吸入是產(chǎn)生細(xì)菌性肺炎的主要途徑。防治口腔和牙齒疾病是預(yù)防呼吸道感染的重要措施［6］。囑患者平時(shí)多飲水，飯后用淡鹽水漱口，保持口腔濕潤清潔，如口腔有疾患者給予積極治療，防止細(xì)菌下移；使用廣譜抗生素者，用1%碳酸氫鈉和雙氧水交替漱口；不能配合漱口者用等滲鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，2次／d，于早餐前及晚飯后進(jìn)行；對于吸煙者勸其戒煙，減少呼吸道分泌物，降低肺不張和感染的概率。指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食和吞咽，喂飯時(shí)要一口一口喂入，不能急，尤其伴有腦卒中者，在進(jìn)餐時(shí)密切注意，防止嗆咳和誤吸，一旦發(fā)現(xiàn)吸入性嗆咳應(yīng)采取緊急措施，使患者處于嘔吐體位，吸痰、扣背、吸氧，協(xié)助醫(yī)生做好鏡下吸出異物。嚴(yán)密觀察患者呼吸情況和脈搏氧飽和度，做好觀察記錄。本組5例患者有口腔疾患，8例使用廣譜抗生素，5例不能配合漱口，14例有吸煙行為，均按上述措施進(jìn)行對癥處理，口腔護(hù)理良好；1例患者因吞咽時(shí)過急引發(fā)誤吸，導(dǎo)致肺部感染，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。

2.2 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練可以使肺泡的通氣以較大的潮氣量和較低的頻率完成，呼吸無用功較小，能避免呼吸肌疲勞，從而增加了呼吸的有效性；做好呼吸功能訓(xùn)練還能提高呼氣末肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣體的排出。向患者講解呼吸訓(xùn)練的意義和目的，以及訓(xùn)練過程中的動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。常用的呼吸訓(xùn)練方法有縮唇呼氣法和深呼吸法，訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士先進(jìn)行示范，逐步講解，讓患者慢慢領(lǐng)會(huì)，然后讓患者進(jìn)行訓(xùn)練，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，直至患者正確掌握縮唇呼氣法，每天訓(xùn)練3 次，每次持續(xù)10～15 min，持續(xù)至術(shù)后2周；深呼吸法，每天早晚各訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練10～15 min，持續(xù)至術(shù)后2 周。呼吸訓(xùn)練注意事項(xiàng)：患者年齡較大，理解力下降，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練過程中，護(hù)士給予鼓勵(lì)和幫助，及時(shí)糾正訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，讓患者逐漸掌握動(dòng)作要領(lǐng)和正確的呼吸訓(xùn)練方法；患者術(shù)前每天均要進(jìn)行鍛煉，術(shù)后生命體征穩(wěn)定后開始訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù)根據(jù)患者體質(zhì)而定，逐漸恢復(fù)到術(shù)前訓(xùn)練程度；訓(xùn)練防止過度，造成呼吸肌疲勞［7］。本組患者均給予呼吸訓(xùn)練的指導(dǎo)，86例患者積極配合，收到良好的效果；7例患者未能很好掌握，以吹氣球練習(xí)代替。

2.3 有效咳嗽訓(xùn)練 咳嗽是清除大氣道內(nèi)過多分泌物的有效技術(shù)，是有效預(yù)防肺不張和肺部感染的主要方法，其原理是通過深吸氣達(dá)高肺容量，然后用力呼氣提高肺內(nèi)壓，使氣流從狹窄氣道通過，產(chǎn)生短暫高氣流，高速線性氣流具有很大切割力，通過氣道時(shí)使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然開啟，氣流沖出，分泌物排出體外［8］。根據(jù)上述原理，采用暴發(fā)性法和分階段法對患者進(jìn)行訓(xùn)練，3 次／d，10 min／次。暴發(fā)性法：讓患者取舒適的坐位或半坐位，頭頸部放松，頭稍向前外傾，深吸一口氣后緊閉聲門屏氣1～2s，然后突然有力收縮胸腹肌，聲門瞬間開放，將痰液排出體外。分階段法：部分患者咳嗽力量較弱，囑其先進(jìn)行一連串的輕微咳嗽，促使痰液松動(dòng)，并使痰液逐步移動(dòng)到喉部，然后再用力將其咳出。本組患者均給予咳嗽訓(xùn)練的指導(dǎo)，83例患者積極配合，收到良好的效果；10例患者未能掌握，其中1例因患呼吸睡眠紊亂綜合征，護(hù)患合作能力差，術(shù)后因肺部感染轉(zhuǎn)ICU 治療后死亡。

2.4 安置正確體位 股骨粗隆骨折需患者長期臥床，如果患者長時(shí)間給予平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復(fù)蘇，因?yàn)槠脚P位可導(dǎo)致潮氣量減少9.2%，故在病情許可時(shí)盡快采取半臥位，可使肺活量增加10%～15%，能改善呼吸狀態(tài)，有利于預(yù)防肺部感染［9］。本組73例術(shù)后麻醉蘇醒后、病情允許情況下取低半臥位，18例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于術(shù)后3d下床活動(dòng)，2例患者因病情不穩(wěn)一直取高枕位休息。

2.5 震胸扣背 老年人呼吸機(jī)能下降，骨折后活動(dòng)受限處于被動(dòng)體位，免疫力下降，痰液不易排出，特別是合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者進(jìn)一步減低了肺活量，使痰液阻塞氣道。因此，預(yù)防痰液阻塞，及時(shí)清除呼吸道分泌物，每間隔2h幫助患者翻身時(shí)，叩擊背部或震顫胸部，3～5min／次，間接使附著在肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。為保證肺內(nèi)分泌物排出，扣背操作遵守5指并攏，指掌關(guān)節(jié)屈曲成空心狀，自下而上，由外向內(nèi)的順序，用腕關(guān)節(jié)帶動(dòng)手掌的力量，力度適中且有節(jié)奏的叩擊背部；震顫胸部應(yīng)雙手掌重疊，置于胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時(shí)手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動(dòng)，震顫頻率為3～5次／s，每一部位重復(fù)6～7 個(gè)呼吸周期，每次時(shí)間15～20min，宜在餐后2h或餐前30min進(jìn)行?？蹞粽饎?dòng)前后聽診肺部，了解呼吸道分泌物所在部位及扣擊震動(dòng)后的效果。

2.6 早期霧化吸入 對于老年患者，入院當(dāng)天即予超聲霧化吸入［10］，霧化吸入有利于稀釋痰液，避免痰液阻塞呼吸道，促進(jìn)痰液排出。按患者病情，遵醫(yī)囑加入相應(yīng)的藥物；霧化吸入前，告知患者及家屬早期霧化吸入的重要性，教會(huì)患者配合要領(lǐng)；患者在霧化吸入時(shí)囑其口對霧化吸入管，開始深呼氣，然后深吸氣，將藥液吸入后再憋氣4～5s，盡量用鼻呼氣，如此反復(fù)進(jìn)行，15～20 min／次，2～3次／d；對于年老體弱無力咳嗽者，一旦痰液稀釋、痰量增多時(shí)，及時(shí)協(xié)助清除痰液，避免發(fā)生窒息。本組93例均在入院當(dāng)天開始用霧化吸入，視病情停止，78例術(shù)后1周停用，13例術(shù)后2周停用，2例用至出院。

2.7 功能鍛煉 骨折早期囑患者主動(dòng)進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：充分展開雙臂再交叉合攏，動(dòng)作充分到位，慢而有力，重復(fù)進(jìn)行，每10次1組，每日3組。其他鍛煉包括抬臀鍛煉、股四頭肌舒縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)及足趾的屈曲伸直鍛煉等，因在鍛煉過程中，機(jī)體需氧量增加，刺激了呼吸運(yùn)動(dòng)的增強(qiáng)［11］。骨折后期可根據(jù)病情及骨折穩(wěn)定性、內(nèi)固定強(qiáng)度，鼓勵(lì)患者在他人陪伴下扶拐下床活動(dòng)。本組87例患者參與早期功能鍛煉，6例不能主動(dòng)參與者給予早期的被動(dòng)鍛煉。

3 小 結(jié)

老年股骨粗隆骨折患者基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體抵抗力低下，極易發(fā)生肺部感染。對老年股骨粗隆骨折患者在圍手術(shù)期加強(qiáng)口咽護(hù)理，做好呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽的訓(xùn)練、正確安置體位、震胸扣背、霧化吸入、功能鍛煉等預(yù)見性護(hù)理，有效預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生，明顯縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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