李 琛，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

國際疼痛研究協(xié)議（International association of the study for pain，IASP）不斷對疼痛定義進行修訂，最新的疼痛定義為：一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗［1］。術(shù)后疼痛屬于急性疼痛（病程一般小于6周），是機體對疾病本身即手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)［2］。急性術(shù)后疼痛是手術(shù)后恢復(fù)和出院延遲的一個重要原因，而且會增加切口感染以及呼吸道和心血管并發(fā)癥的機會［3］，如果未妥善處理，術(shù)后疼痛會影響患者生活質(zhì)量，干擾日?；顒樱?dǎo)致身體殘疾［4］，增加發(fā)病率和病死率，加重地方衛(wèi)生保健財政的負擔(dān)［5］。如何很好地控制術(shù)后疼痛不僅對患者本身的康復(fù)是至關(guān)重要的，而且會有一定的經(jīng)濟效益。現(xiàn)就術(shù)后疼痛管理護理方面的內(nèi)容作一綜述。

1 國內(nèi)外術(shù)后疼痛管理落實的現(xiàn)狀

雖然對術(shù)后疼痛管理不斷深入研究，新的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，各國也都制定了各種不同的術(shù)后疼痛管理指南，但是術(shù)后疼痛管理不善的現(xiàn)象仍然普遍存在。美國的全國性調(diào)查表明［6］，約80%患者經(jīng)歷了手術(shù)后急性疼痛，在這些患者中，86%有中度、重度或極度的痛苦。荷蘭的Sommer等［7］對1 490例術(shù)后患者進行研究，得出術(shù)后第1天有40%患者經(jīng)歷中度或重度疼痛的結(jié)論。在英國因為術(shù)后疼痛管理不善，67%患者經(jīng)歷中度到重度的疼痛［8］。國內(nèi)沒有全國性的數(shù)據(jù)，但是有對湖南三大省級醫(yī)院術(shù)后疼痛現(xiàn)況調(diào)查［9］，有51.6%患者術(shù)后疼痛未得到任何處理。從中可以看出，在術(shù)后疼痛管理方面，無論是國內(nèi)還是國外都存在不同程度的管理缺陷，從而導(dǎo)致術(shù)后患者承受著心身的雙重痛苦，這些須引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

2 術(shù)后疼痛管理的內(nèi)容和措施

2.1 針對患者所處的不同情況進行疼痛評估 意大利2010年術(shù)后疼痛管理指南［10］A 級推薦，指出疼痛評分分休息和活動兩種情況。澳大利亞和新西蘭在2010年第3版的急性疼痛管理指南［11］中更明確的提出活動時的疼痛評估包括坐位、咳嗽或移動受限的軀體3種情況。對評估術(shù)后患者運動誘發(fā)的疼痛比休息時的疼痛評估更重要，因為術(shù)后充分的運動、深呼吸和咳嗽可以減少心肺和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險［10］，其中運動可改善患者術(shù)后恢復(fù)的長期效果［12］。葡萄牙的Silva等［13］建議將疼痛的系統(tǒng)化評估表格（SAF）存檔到每例患者的健康記錄中，該文件包括3個疼痛評估項目分別為休息、深吸一口氣、咳嗽，這樣細化的評估可以幫助護士及時調(diào)整康復(fù)和鎮(zhèn)痛的方案。Gilron等［14］的雙盲隨機試驗研究中是使用如下的標(biāo)準(zhǔn)化流程來區(qū)分和評估疼痛的，先確?；颊哐雠P位休息至少120s，測患者在休息時的疼痛評分，采用標(biāo)準(zhǔn)化的方式從仰臥的姿勢坐起來，測坐起誘發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，使用峰值流速儀進行誘發(fā)測試，測深呼吸引發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，要求患者咳嗽，再評估咳嗽誘發(fā)的疼痛評分，結(jié)果顯示上述流程評估疼痛效果較好。Srikandarajah［15］對3種特定手術(shù)術(shù)后運動誘發(fā)疼痛和休息的meta分析，指出對Gilron［14］提出的流程質(zhì)疑，認(rèn)為不能明確的區(qū)分休息（PAR）或運動誘發(fā)的疼痛（MEP），可能是由于措施的混合，目前缺乏統(tǒng)一的術(shù)語更清晰的區(qū)別PAR 和MEP以及在特定基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化的測量。Kehlet等［16］指出評估疼痛過程的具體定義及相關(guān)功能是必不可少的，強調(diào)的是應(yīng)該明確一個標(biāo)準(zhǔn)的運動，即一條腿抬起到一定程度，或從臥位到直立位置，而不是例如在咳嗽，這可能是難以標(biāo)準(zhǔn)化。而國內(nèi)對于這方面的研究較少，一般關(guān)注的都是休息情況下的疼痛評估，王峻等［17］提出對于術(shù)后患者每天進行1次活動時的疼痛評估，但也沒有明確說明是那種強度的活動，這樣就缺乏針對性。本院以往在術(shù)后疼痛評估上也沒有明確的前提限定，造成對疼痛評價和干預(yù)效果的干擾，為此，目前在臨床上，設(shè)定患者的不同情況下進行疼痛評估，這樣有利全面詳細的掌握患者的疼痛情況，及時調(diào)整護理措施。

2.2 疼痛評估頻率 美國的臨床術(shù)后管理指南［18］規(guī)定在一般情況下，靜脈給藥后15～30min重新評估疼痛，在最初的術(shù)后24h疼痛應(yīng)至少每2～4h進行評估，同時需要評估生命體征。術(shù)后疼痛管理指南［19］提出定期的手術(shù)后疼痛的評估可能會有利于更有效的疼痛控制和減少手術(shù)后并發(fā)癥（等級推薦：B），同時建議從復(fù)蘇室返回病房后，應(yīng)每4～8h評估疼痛1次，治療前后也應(yīng)該進行評估。國內(nèi)的李璟［20］主張術(shù)后3d以患者疼痛評分最高值代表當(dāng)天的疼痛強度，每天對患者疼痛評分不少于1次，疼痛評分＞4分及術(shù)后3d每天評分4次；疼痛評分＞7分時每天評估6次。也有報道［21］提出根據(jù)手術(shù)級別決定疼痛評估頻率：對于三、四級手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)評估1次／h；對于一、二級手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)以及三、四級手術(shù)患者手術(shù)24h后每2h評估1次。蔣紅等［22］的研究表明，對疼痛強度≥5 分的患者，護士需4h 評估1次；每天14∶00對所有住院患者進行疼痛評估；對于使用止痛藥物的患者追蹤評估，靜脈或肌內(nèi)注射止痛劑后30min再次評估，口服止痛藥后1h再次評估，直至疼痛強度＜5分。Ravaud等［23］的隨機臨床試驗表明，無論手術(shù)的類型都應(yīng)該采用相同的疼痛評估程序，鼓勵病房護士在手術(shù)后第1個48h評估疼痛強度至少每天3次，但也可更頻繁，如果VAS疼痛評分超出6分或是經(jīng)過任何治療干預(yù)，頻繁的疼痛評估會使大手術(shù)患者受益。Bardiau等［24］提出標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案則是術(shù)后72h內(nèi)每4h評估1次，用藥干預(yù)后45min重新評估。Fletcher等［25］基于對法國全國范圍的大調(diào)查，得出結(jié)論，4h 的評估間隔在外科術(shù)后疼痛評估比較合適?？偠灾?，疼痛評估應(yīng)該是一個不斷反復(fù)的過程，重新評估應(yīng)結(jié)合具體情況，護士應(yīng)把握合適的評估頻率有利于術(shù)后疼痛管理中資源和時間的合理利用。

2.3 根據(jù)疼痛評分而采取干預(yù) 潘莉等［21］認(rèn)為當(dāng)患者VAS＜5 分時，給予自我放松等非藥物手段干預(yù)；當(dāng)VAS≥5 分時，及時給予鎮(zhèn)痛藥物治療。王峻等［17］提出疼痛評分為1～3分時，由護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評分＞4分時視為突發(fā)疼痛，評分為4～6分時，采用非藥物疼痛治療方法的同時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評分≥7分時，使用鎮(zhèn)痛藥的同時，及時報告負責(zé)疼痛管理的醫(yī)生修改長期鎮(zhèn)痛方案。而美國的相關(guān)指南［26］規(guī)定NSR＞4分為藥物治療的臨界點。荷蘭的vanDijk 等［27］的研究顯示，大多數(shù)患者認(rèn)為“可以承受”的疼痛為NRS 4～6分，在專家、麻醉師、麻醉護士、病房護士解釋NRS 評分和患者一致，只有急性疼痛護士解釋了不同的分?jǐn)?shù)，認(rèn)為5分及更高的NRS評分是不可承受的，如果將給藥的臨界點定在NRS＝4 分，17%患者會被錯誤地歸類為有難以忍受的疼痛，并可能導(dǎo)致過度治療，而5%將被低估，如果臨界點定于NRS＝3分，30%患者是過度治療和3%的患者被低估，可以看出如果一味按照準(zhǔn)則執(zhí)行，而忽視了患者對鎮(zhèn)痛治療的偏好會存在過度治療的風(fēng)險。當(dāng)然也有評論［28］對其研究有質(zhì)疑，因為上述的疼痛評分都是在患者休息時評估的，不夠有說服力，運動誘發(fā)的疼痛治療，也是術(shù)后疼痛管理中重要的一部分。同時，有研究［29］表明，由于疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)的采納，為了提高患者的滿意度，增加了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，藥物不良反應(yīng)增加了一倍以上，對于疼痛治療的安全有效，不能僅僅考慮一維度的疼痛評估數(shù)據(jù)。德國的Schwenk 等［30］提出應(yīng)該分不同的情況下評估，休息時NRS評分為3～4 分和活動時（例如腹部手術(shù)后的咳嗽）＞5分兩種不同情況的用藥臨界點。從中可以看出，護士何時采取措施來干預(yù)患者的疼痛，要權(quán)衡多方面的利弊，從而達到最佳的治療目的。

2.4 疼痛評估內(nèi)容的記錄 現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對于術(shù)后疼痛還是用文字的形式描述疼痛的強度，這種記錄方法雖然能全面、詳細的描述疼痛的信息，但存在繁瑣費時，且不能直觀反映患者疼痛強度的變化趨勢。熊根玉等［31］提出疼痛強度記錄在三測單上，用曲線的形式記錄疼痛強度，在表格最下方采用打鉤的形式記錄疼痛的性質(zhì)和評估方法。后來有專家再次改進了疼痛記錄到三測單上的方法［32］，簡化了對疼痛性質(zhì)和方法的描述，強調(diào)了對術(shù)后疼痛所處狀態(tài)記錄，靜止時的疼痛評分用黑點表示，相鄰的兩點用直線相連，活動時的疼痛評分≥4分用黑圈表示，與靜息時的疼痛評分用直線相連；鎮(zhèn)痛處理后的疼痛評分用紅圈表示，與鎮(zhèn)痛前的疼痛評分用紅虛線相連，將患者活動時的疼痛強度納入評估并記錄，能全面了解患者疼痛控制的整體效果，及時調(diào)整功能鍛煉期間用藥量。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）［33］的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)就強調(diào)了評估結(jié)果記錄的形式的重要性，因為其有利于定期評估和后期的隨訪。Chapman等［34］更細化了疼痛記錄的方式，通過對502例擇期手術(shù)患者術(shù)后6d的疼痛強度的記錄，測量個人的痛苦軌跡（疼痛評分變化的斜率），得出個人的疼痛軌跡能及時識別術(shù)后疼痛異常表現(xiàn)這一結(jié)論，提供了更好的測量精度，為采取措施干預(yù)疼痛和緩解疼痛提供最佳依據(jù)。Silva等［13］所提到的系統(tǒng)評估記錄表內(nèi)還包括對睡意的評估，以確保注射嗎啡前患者安全，有別于其他文獻更關(guān)注的都是鎮(zhèn)靜藥用后呼吸方面的評估。Dunwoody 等［35］還特別指出，鎮(zhèn)痛后呼吸的評估應(yīng)該記錄1min的頻率、深度和規(guī)律，這樣詳盡的記錄有利于監(jiān)測藥物的副作用?？傊?，簡單、直觀、動態(tài)、快捷的疼痛強度的記錄方式，可以幫助護士及時了解患者的疼痛變化和各種護理措施的效果，節(jié)約寶貴時間，當(dāng)然對于重點的監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)有詳細全面的文字記錄，從而更好的提高術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量。

3 結(jié) 語

有效的術(shù)后疼痛管理，可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間和成本。疼痛的評估是術(shù)后疼痛管理關(guān)鍵的第一步，是疼痛管理策略制定和實施的基準(zhǔn)。護士在疼痛評估中承擔(dān)的重要角色，由于疼痛是一種個人的感受，更加要求護士采用科學(xué)有效的方法，多維度的觀察，規(guī)范化的流程，對患者的術(shù)后疼痛進行個體化的評估和管理。合適的疼痛強度的記錄形式也是非常重要的，不僅能使護士直觀的了解疼痛的趨勢，而且還能節(jié)約時間以及回顧性分析。因此有必要制定適合我國國情的術(shù)后疼痛管理護理方面的綜合護理策略來指導(dǎo)臨床實踐，從而進一步進行術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量改進。

［1］Internationl association for the study of pain task force on tax－onomy.Announcement：modification of pain definition［M］.Washington：IASP Newsletter，2001：2.

［2］張傳漢.臨床疼痛治療指南［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：502.

［3］Ballantyne JC，Carr DB，F(xiàn)erranti SD，et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta－analyses of randomized，controlled trials［J］.Anesth Analg，1998，86：598－612.

［4］Smith BH，Torrance N，Bennett MI，et al.Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community［J］.Clin J Pain，2007，23：143－149.

［5］Courtney CA，Duffy K，Serpell MG，et al.Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia［J］.Br J Surg，2002，89：1310－1314.

［6］Apfelbaum JL，Chen C，Mehta SS，et al.Postoperative pain experience：results from a national survey suggest postoperative pain continues to undermanaged［J］.Anesth Analg，2003，97（2）：534－540.

［7］Sommer M，DeRijke JM，VanKleef M，et al.The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490surgical inpatients［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25：267－274.

［8］Wood S.Postoperative pain 2：patient education，assessment and management［J］.Nurs Times，2010，106（46）：14－16.

［9］鄢建勤，王英，唐岸柳，等.湖南三大省級醫(yī)院術(shù)后疼痛現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（11）：1384－1387.

［10］Savola G，Alampl D，Amantea B，et al.Postoperative pain treatment SIAARTI recommendations 2010 short version［J］.Minerva Anestesiol，2010，76（8）：657－667.

［11］Macintyre PE，Scott DA，Schug SA，et al.Acute pain management：scientific evidence［M］.3rd ed.Sydney：NHMRC，2010：37.

［12］Stubhaug A，Breivik H.Prevention and treatment of hyperalgesia and persistent pain after surgery.Pain：Best Practice and Research Compendium［M］.London：Elsevier，2007：281.

［13］Silva MA，Pimenta CA，Cruz Dde A.Pain assessment and training：the impact on pain control after cardiac surgery［J］.Rev Esc Enferm USP，2013，47（1）：84－92.

［14］Gilron I，Orr E，Tu D et al.A randomized double－blind，controlled trial of perioperative administration of gabapentin，meloxicam and their combination for spontaneous and movement－evoked pain after ambulatory laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2009，108（2）：623－630.

［15］Srikandarajah S.Systenatic review of movement－evoked versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta－analyses：a fundamental distinction requiring standardized measurement［J］.Pain，2011，152（8）：1734－1739.

［16］Kehlet H，Dahl JB.Assessment of postoperative pain－need for action［J］.Pain，2011，152（8）：1699－1700.

［17］王峻，陳仲，候麗莉，等.護士參與的聯(lián)合疼痛管理在骨折患者中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（12）：1122－1123.

［18］Department of Defense，Veterans Health Administration.Clinical practice guideline for the management of postoperative pain［M］.Washington（DC）：Department of Defense，Veterans Health Administration，2002：18.

［19］Bader P，Echtle D，F(xiàn)onteyne V，et al.Post－operative pain management.In：Guidelines on pain management［M］.Arnhem，The Netherlands：European Association of Urology（EAU）EAU），2009：5.

［20］李璟.超前鎮(zhèn)痛在骨科病房中的運用及護理體會［J］.護士進修雜志，2013，28（7）：659－660.

［21］潘莉，操靜，丁小容，等.腹部手術(shù)患者疼痛評估管理的效果觀察［J］.護理學(xué)報，2011，18（1A）：46－48.

［22］蔣紅，蔣超，凌玉琪，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（1A）：72－74.

［23］Ravaud P，Ke?ta H，Porcher R，et al.Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurse’s assessment and recording of postoperative pain［J］.Br J Surg，2004，91（6）：692－698.

［24］Bardiau FM，Taviaux NF.An intervention study to enhance postoperative pain management［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：179－185.

［25］Fletcher D，F(xiàn)ermanian C，Mardaye A，et al.A patient－based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements and persistent challenges［J］.Pain，2008，137（2）：441－451.

［26］Gordon DB，Dahl JL，Miaskowski C.American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management［J］.Archives of Internal Medicine，2005，165：1574－1580.

［27］VanDijk JF，VanWijck AJ，Kappen TH，et al.Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals：a cross－sectional study［J］.Int J Nurs Stud，2012，49（1）：65－71.

［28］No authors listed.Postoperative pain assessment should not be solely based on numeric ratings！Commentary on vanDijk et al［J］.Int Nurs Stud，2012，49（5）：631－633.

［29］Vila HJ，Smith RA，Augustyniak MJ，et al.The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospital－wide pain management standards：is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain ratings［J］.Anesth Analg，2005，101（2）：474－480.

［30］Schwenk W，Schinkel B.Perioperative pain therapy［J］.Chirurg，2011，82（6）：539－554.

［31］熊根玉，曾秀娟，張學(xué)學(xué)，等.疼痛評估記錄的臨床應(yīng)用研究［J］.疼痛學(xué)雜志，2008，4（1）：31－34.

［32］王峻，李婧忠，段寶鳳，等.改進三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究［J］.國際護理學(xué)雜志，2011，30（5）：743－746.

［33］Berry PH，Dahl JL.The new JCAHO pain standards：implications for pain management nurses［J］.Pain Manag Nurs，2000，1（1）：3－12.

［34］Chapman CR，Donaldson GW，Davis JJ，et al.Improving individual measurement of postoperative：the pain trajectory［J］.J Pain，2011，12（2）：257－262.

［35］Dunwoody CJ，Krenzischek DA，Pasero C，et al.Assessment，physiological monitoring，and consequences of inadequately treated acute pain［J］.Pain Manag Nurs，2008，9（1Suppl）：11－21.