邵 瑩，魏林琳，傅松齡，朱建美，謝 昕，王金英

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052）

小兒心包積液臨床表現(xiàn)多樣［1］。因其病因多而復雜，嚴重者可因急性心包填塞危及生命，部分因治療不及時可演變?yōu)榭s窄性心包炎。即使是適中的心包積液也會出現(xiàn)血管病變和高右心房壓力，顯著增加病死率［2］。因此，對本病的早期診斷和有效治療極為重要。心包穿刺引流術是搶救急性心包填塞和查找心包積液病因的重要診療手段，對臨床癥狀的改善和疾病的轉(zhuǎn)歸有極大裨益。2007年1月至2013年12月，本院心血管內(nèi)科收治28例心包積液患兒，現(xiàn)將中心靜脈導管用于小兒心包穿刺引流的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例；年齡4月～14歲，平均年齡6歲3個月，其中≤3歲11例（占39.29），＞3歲17例（占60.71%）；小于3歲患兒臨床以全身癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、納差、氣促等，較大兒童多以心包局部感染為主，就診原因多為發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、胸悶、乏力等；二維心臟超聲圖檢查［3］：在左心室長軸、左心室短軸和（或）心尖四腔切面顯示中等量以上積液，20例為大量積液（心臟超聲圖顯示心包腔的最寬無回聲區(qū)大于2cm），8例為中量積液（心臟超聲圖顯示心包腔的最寬無回聲區(qū)1～2cm）；病因：肺吸蟲性8例（28.58%），化膿性感染6例（21.43%），結核性4 例（14.29% ），心包切開后綜合征3 例（10.71%），支 原 體3 例（10.71%），腫 瘤2 例（7.14%），乳糜性1例（3.57%），蛋白質(zhì)丟失性腸炎1例（3.57%）。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組28例均用中心靜脈導管引流心包積液，留置時間3～5d；24例治愈，3 例好轉(zhuǎn)，1例自動出院。8例肺吸蟲性心包積液患兒結合吡喹酮治療，均治愈出院，療程1～4周。3例心包切開術后綜合征因心包填塞癥狀明顯行心包穿刺引流，并通過休息、利尿、服用消炎痛或激素治療，治療1～6周后痊愈或好轉(zhuǎn)出院。6例化膿性心包炎在病原未明確之前采用青霉素類加頭孢類聯(lián)合治療，在明確病原后則根據(jù)藥敏選擇合適抗生素，療程1～8 周，其中2 例血培養(yǎng)陽性予血漿、白蛋白等支持治療，6例患兒治療1～8周后治愈出院。4例結核性心包積液，予抗結核治療后治愈出院。3例支原體心包積液，選擇阿奇霉素、紅霉素等交替治療10～14d后均痊愈。2例腫瘤性心包積液與1例蛋白質(zhì)丟失性腸炎引起心包積液好轉(zhuǎn)出院。1例5歲特發(fā)性乳糜性心包積液3次入院，行心包穿刺引流后癥狀改善，家長要求自動出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化 心包穿刺術后患兒絕對臥床4h，24h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，每0.5～1h測血壓1次，嚴密觀察并記錄患兒的反應和主訴；仔細觀察并準確記錄心包引流液的顏色、性狀和量，每班做好交接。本組2例患兒哭吵劇烈安撫無效，使用水合氯醛（0.5ml／kg）后安靜；6例有呼吸困難或胸痛癥狀及主訴，給予吸氧0.5～1L／min；2 例腫瘤性心包積液引流出淡紅色血性液體，1例乳糜性心包積液引流出白色液體，6例化膿性心包積液引流液多為淡黃微混（含絮狀物）液體，19例其他病因心包引流液多為淡黃色液體。

2.2 合理控制引流量

2.2.1 抽液要求 首次抽液須在心電監(jiān)護下進行緩慢引流，一般不超過200～300 ml，以防引起急性右心室擴張，致回心血驟增而引起急性肺水腫；國外文獻報道［4］，由于累積積液量較多，引流量主要集中在引流術后3d。本組首次引流量70～200ml，最多單次引流量300ml，引流量主要集中在術后3d內(nèi)（除外1例乳糜性心包積液，引流量與蛋白質(zhì)攝入量成正比），無1例發(fā)生肺水腫。

2.2.2 掌握阻斷引流指征 開放導管引流時，護士床邊觀察15min，注意患兒病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。本組3例出現(xiàn)精神差、面色蒼白，心率加快和脈搏氧飽和度低于95%，予立即夾管，加快輸液速度，其中1 例同時靜脈輸注等滲鹽水，30min后3例患兒生命體征轉(zhuǎn)穩(wěn)定，脈搏氧飽和度正常，缺血低氧癥狀得到及時糾正。

2.2.3 拔管指征 根據(jù)病情、心包積液量，復查心臟超聲圖，動態(tài)監(jiān)測心包積液情況，如二維心臟超聲圖顯示心包腔最寬無回聲暗區(qū)小于0.5cm，引流液極少或無，予夾管1d，患兒亦無不適癥狀，行拔管。本組拔管前平均2d復查1次，26例符合上述拔管指征予以拔管，1例化膿性心包炎因發(fā)生堵管而被動拔管（無回聲暗區(qū)0.61cm），1例乳糜性心包積液患兒導管留置達31d。

2.3 保持引流通暢 保持心包引流管通暢和定時擠壓是預防和治療心包填塞的關鍵［5］。中心靜脈導管管腔較細、且軟，容易滑脫或阻塞，因此妥善固定引流管、防止滑脫［6］至關重要。

2.3.1 心包沖洗 化膿性心包積液伴纖維絮狀物形成后引流效果相對較差，且易堵塞引流管。為此，采取每次盡量放光積液（大量者分次放），每日用溫等滲鹽水沖洗心包引流管，沖洗畢往心包腔注入糜蛋白酶和／或地塞米松，降低積液黏稠度，減少炎癥滲出；考慮到心包沖洗有引起感染擴散或引入新致病菌的可能，嚴格無菌操作，如感染根據(jù)藥敏選擇合適抗生素治療；一旦發(fā)生堵塞，予拔管并密切觀察積液量變化或重新置管。本組6例患兒化膿性心包積液伴纖維絮狀物形成，在心包沖洗過程未出現(xiàn)感染，其中5例持續(xù)引流通暢；1例發(fā)生堵管后拔管處理，二維心臟超聲圖監(jiān)測示積液逐漸減少，未予重新置管。

2.3.2 體位選擇 大于3歲、較配合患兒予半臥位；小于3歲、配合度較差患兒，尤其是嬰兒可以在導管固定穩(wěn)妥的情況下，建議家長抬高患兒軀干與下肢成135°懷抱，以利引流，并安撫患兒情緒。在安置患兒體位時，防止引流管折疊，尤其是引流球的橡膠管部分。

2.3.3 妥善連接固定以防止滑脫 用于心包引流的中心靜脈導管管徑很細，固定不當則極易隨穿刺口向外滑脫；B超引導下心包內(nèi)置入中心靜脈導管憑借其便捷、安全等優(yōu)勢被臨床上廣泛應用，然而，臨床上卻缺少與中心靜脈導管相配套的積液引流收集裝置，存在連接固定難點；小兒自控意識差，導管容易被其抓、拽，導致非正常拔管。因此，妥善連接固定引流管機器非常重要。本組均用3 M1630（10cm×15cm）透明敷貼覆蓋穿刺點周圍5cm皮膚和外露導管；使用剪去尾翼的一次性1ml注射器（去針栓和針頭）連接中心靜脈導管和引流球，1ml注射器兩端連接處用無菌透明敷料（3cm×5cm）環(huán)狀粘貼；每班記錄導管的外露刻度，及時發(fā)現(xiàn)導管異常；留置導管患兒外出檢查，給予夾管，醫(yī)護人員陪同，以備緊急處理意外拔管。本組1例乳糜性心包積液患兒在心包穿刺引流31d后不慎拔出導管，觀察3d無胸悶、心悸等癥狀，家長要求自動出院；3例發(fā)生外露刻度比留置時多1cm，二維心臟超聲檢查確定導管仍在心包腔內(nèi)，予更換薄膜、嚴格消毒、重新固定，避免導管內(nèi)送外拔。

2.4 有效預防和控制感染 心包引流有環(huán)節(jié)多（心包穿刺、引流時間延長或間歇引流過程等環(huán)節(jié)）、易并發(fā)感染等特點。行心包穿刺與更換引流球需嚴格無菌操作，穿刺部位與引流管口（更換引流球時）用聚維酮碘消毒，預防穿刺部位及心包感染；引流球不能高過穿刺點，防止引流液反流；持續(xù)心包引流的患兒可酌情使用抗生素，同時，注意觀察患兒體溫變化；嬰兒皮下組織疏松且出汗多，穿刺處易出血，有滲血或敷貼脫開者及時更換敷貼；較大患兒予半臥位，保持床單清潔干燥，經(jīng)常巡視按摩骨骼隆突處，以減輕對皮膚受壓的不良反應，預防壓瘡發(fā)生；注意穿刺部位有無紅腫、壓痛，仔細觀察切口有無滲出液；引流管留置期間至拔管后48h內(nèi)嚴禁沐浴，擦澡時避開穿刺部位，防止潮濕引起感染。本組2例穿刺處少量滲血滲液，予聚維酮碘局部消毒，穿刺處覆蓋無菌紗布壓迫，粘貼透明敷貼，每天更換敷料1 次，2d后穿刺處無滲出；1例在心包穿刺術后第5天出現(xiàn)穿刺處紅腫，復查心臟超聲顯示心包少量積液，予拔管，聚維酮碘局部消毒，無菌紗布覆蓋穿刺處，48h后用紅霉素軟膏涂穿刺處，出院時紅腫已消退。

2.5 保證機體能量供給 心包引流患兒因積液造成蛋白質(zhì)丟失，原發(fā)疾病等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足，消耗增加，多有不同程度的負氮平衡。根據(jù)不同病因，對患兒的飲食進行正確的指導，乳糜性心包積液控制蛋白質(zhì)攝入量，以減少滲出；蛋白丟失性腸炎引起心包積液者，給予其優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化飲食；觀察患兒的進食量，注意患兒飲食要求是否做到；必要時靜脈補充營養(yǎng)。本組1例蛋白丟失性心包積液予靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等，以盡快改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進恢復。

2.6 健康教育 由于患兒及家長對心包穿刺術缺乏了解，難免產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮。向患兒及家長說明心包穿刺引流的意義和必要性，解除患兒及家長的心理顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；宣教心包引流管留置過程的注意事項以及可能存在的危險性，增強治療護理的配合度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例是留守兒童，建議患兒家長重視孩子監(jiān)管，指導改變生食習慣。

3 小 結

用中心靜脈導管行心包穿刺是治療小兒心包積液的有效手段之一。護理重點為嚴密觀察病情，做好引流量合理控制，并保持引流通暢，重視預防和控制感染的措施，做好飲食護理，保證機體能量供給，同時做好健康教育，以保證引流順利，促進患兒早日康復。

［1］黎萍，劉曉燕.重慶與四川地區(qū)128例小兒心包積液臨床分析［J］.臨床心血管病雜志，2013，29（3）：221－223.

［2］Fenstad ER，Le RJ，Sinak LJ，et al.Pericardial effusions in pulmonary arterial hypertension：characteristics，prognosis，and role of drainage［J］.Chest，2013，144（5）：1530－1538.

［3］張乾忠，馬沛然，于憲一，等.小兒“心臟增大”的病因鑒別診斷及處理［J］.中國實用兒科雜志，2009，24（6）：430－441.

［4］Halpern DG，Argulian E，Briasoulis A，et al.A novel pericardial effusion scoring index to guide decision for drainage［J］.Crit Pathw Cardiol，2012，11（2）：85－88.

［5］翁峰霞，衛(wèi)建華，王薇，等.心臟機械瓣膜置換術后聯(lián)合抗凝治療578 例的分期護理［J］.護理與康復，2013，12（11）：1041－1044.

［6］高薇薇，駱曉琳.心臟直視術后遲發(fā)性心包填塞的觀察與護理［J］.護理與康復，2010，9（6）：497－498.