盧麗麗，陳建萍，鄭寧宇，甘 泉

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供［1］。目前國(guó)內(nèi)將ECMO 運(yùn)用于呼吸、循環(huán)衰竭者的持續(xù)體外呼吸支持療法，其核心部分是膜肺和血泵。吸入性損傷是指?jìng)麊T吸入大量的煙霧、熱蒸汽或帶有刺激性化學(xué)毒氣而致的呼吸道損傷，嚴(yán)重時(shí)可損傷肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥［2］。ECMO 技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，給肺一個(gè)休息、恢復(fù)的時(shí)機(jī)，能迅速改善低氧血癥，改善機(jī)體氧代謝，提高組織氧攝取率，提供一個(gè)氧供穩(wěn)定的循環(huán)，為患者后續(xù)治療贏得寶貴的時(shí)間，降低病死率。2013年4月，本院急診ICU 應(yīng)用ECMO 技術(shù)治療1 例吸入性肺損傷患者，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，66 歲。因煤油起火，面頸、兩手、兩腕部熱力燒傷8%Ⅱ～Ⅲ，于2013年4月24日收治本院燒傷科。入院后予創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、抗感染、護(hù)胃等對(duì)癥處理。入院7h患者突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難，經(jīng)對(duì)癥處理后無(wú)改善，隨后出現(xiàn)呼吸衰竭，急性肺水腫，嚴(yán)重低氧血癥，轉(zhuǎn)入急診ICU。入ICU 后予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，選擇A／C模式，F(xiàn)iO2100%，PEEP18cmH2O，遵醫(yī)囑予壓力支持20cmH2O，多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物維持生命體征，經(jīng)積極搶救3d，患者氧合指數(shù)仍僅40mmHg 左右，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧血癥，4月26日14∶00 血 氣 分 析 示：SpO270%，PaO247.9 mmHg，PaCO239.6 mmHg，33.7mmHg，考慮吸入性肺損傷（化學(xué)性有毒物質(zhì)吸入導(dǎo)致呼吸道損傷）、肺水腫、休克。經(jīng)專家組討論，于入院第3天開(kāi)始行ECMO 替代支持治療，選擇股靜脈－股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流模式，持續(xù)ECMO 治療，并予氣管切開(kāi)。對(duì)患者多次行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗和吸引處理肺部滲出，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，ECMO 治療5d后停用。之后逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，于5月15日停呼吸機(jī)，5月20日拔除氣管切開(kāi)套管，5月23日轉(zhuǎn)燒傷科病房?？浦委煟?月3日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO 治療的護(hù)理

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測(cè)

2.1.1.1 平均動(dòng)脈壓（MAP）監(jiān)測(cè) 在ECMO 轉(zhuǎn)流過(guò)程中，既要滿足機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使心肺器官得到充分休息，避免高負(fù)荷［3］。MAP是反映機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)的一個(gè)重要指標(biāo)，因此在監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)，特別注意監(jiān)測(cè)MAP，要求維持在50～70mmHg［4］。本例患者在ECMO 治療期間持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)MAP，維持在53～95mmHg。

2.1.1.2 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理心律失常，每日做床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察心電圖變化。行ECMO 治療增加心臟后負(fù)荷，減少前負(fù)荷，會(huì)導(dǎo)致心率較慢，床邊護(hù)士持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察心率。本例患者在持續(xù)ECMO治療期間未發(fā)生心律失常，心電圖報(bào)告均為竇性心動(dòng)過(guò)速。

2.1.1.3 持續(xù)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) CVP 應(yīng)維持在5～12cmH2O。本例患者因處于休克狀態(tài)，肺水腫嚴(yán)重，膠體滲透壓下降明顯，需大量輸注血漿和液體，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重。采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀接壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，床邊護(hù)士每4h記錄1次，每6h調(diào)節(jié)零點(diǎn)1次，加強(qiáng)觀察，以保持測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，并使用輸液泵輸注液體，保證液體勻速輸入，防止液體過(guò)多、過(guò)快引起臟器淤血。該患者在ECMO 治療期間CVP維持在10～16cmH2O。

2.1.1.4 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 本例患者選擇股靜脈－股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流模式，將靜脈插管從股靜脈置入，引出靜脈血在氧合器中氧和，經(jīng)泵從股動(dòng)脈注入體內(nèi)，可將80%的回心血流至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷［5］。冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注，所以上肢氧飽和度與下肢氧飽和度有明顯差異，下肢可達(dá)100%，上肢在60%～80%之間，以上肢的血氧飽和度作為動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)。

2.1.1.5 持續(xù)肛溫監(jiān)測(cè) 由于管路和氧合器都暴露于室溫中，血液經(jīng)過(guò)外管道時(shí)血溫降低，導(dǎo)致體溫下降，溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，給予肢體保暖，避免冷熱刺激，轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度維持在37～38℃，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，肛溫維持在36～37.5℃之間［6］。本例患者病情危重，不僅存在燒傷創(chuàng)面，且多處有創(chuàng)操作，導(dǎo)管留置，感染風(fēng)險(xiǎn)高，予超廣譜抗生素覆蓋絕大多數(shù)可能致病菌，創(chuàng)口換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，床邊護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，每小時(shí)記錄1次，加強(qiáng)管道管理，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；患者在持續(xù)ECMO 治療第4天出現(xiàn)發(fā)熱，最高肛溫39.1℃，根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗生素，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥；予電子冰毯進(jìn)行物理降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫、炎癥指標(biāo)，積極控制感染，15d后患者肛溫維持在36.3～37.1℃。

2.1.2 ECMO 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

2.1.2.1 ECMO 壓力和血流量監(jiān)測(cè) 由床邊護(hù)士與值班醫(yī)生分別每小時(shí)記錄1次泵前壓力，氧和器前壓力變化，1d后每4h記錄1次，泵前壓力要求負(fù)壓在30mmHg以內(nèi)，負(fù)壓＞30 mmHg時(shí)可導(dǎo)致溶血，氧合器前壓力以不超過(guò)300 mmHg為原則，保持離心泵正常工作。檢查氧合器及管道有無(wú)異常抖動(dòng)，氧合器有無(wú)氣泡，如出現(xiàn)引出血段管路抖動(dòng)，提示引血不暢；密切監(jiān)測(cè)ECMO 轉(zhuǎn)流速度，初始流速設(shè)置為3L／min，觀察下肢氧飽和度立即上升至100%，根據(jù)兩側(cè)上肢的氧分壓精細(xì)調(diào)節(jié)ECMO 的流速，并做好記錄。本例患者ECMO離心泵及氧合器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，血流速穩(wěn)定。

2.1.2.2 膜肺監(jiān)測(cè) 因膜肺為中空纖維膜，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間血液轉(zhuǎn)流可出現(xiàn)纖維蛋白黏附于膜上而減少有效面積［7］，床邊護(hù)士每4h用手電筒照射檢查進(jìn)出膜肺兩端血液顏色的變化。本例患者持續(xù)EC－MO 治療期間曾出現(xiàn)膜肺兩端顏色變深，予及時(shí)更換氧合器并調(diào)節(jié)肝素計(jì)量后，運(yùn)行正常。

2.1.2.3 ECMO 管路護(hù)理 將動(dòng)脈、靜脈插管皮膚縫合固定后用無(wú)菌透明貼覆蓋，再予彈力繃帶纏繞一圈固定于大腿上，成套管路則需理順固定于床上，預(yù)留活動(dòng)空間。做好交接班，每天穿刺部位換藥時(shí)認(rèn)真檢查導(dǎo)管位置，測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和固定情況，保持管路通暢，防止脫管。定時(shí)檢查各接口是否固定牢固，為保持管道功能位，避免托、拉、拽管道，管路與ECMO 機(jī)器的接口要緊密，用膠布粘緊。

2.2 氣道及機(jī)械通氣護(hù)理

2.2.1 呼吸機(jī)參數(shù)管理 ECMO 治療期間采用保護(hù)性肺復(fù)張策略，避免壓力和高濃度氧加重肺部損傷。本例患者在ECMO 初期，氧飽和度偏低，內(nèi)臟器官及腦組織等部位氧供不足，予調(diào)高呼吸機(jī)參數(shù)，提高肺循環(huán)血氧濃度；密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度、潮氣量、氣道峰壓、氣道阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等，每4h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（SvO2），SvO2是呼吸支持最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO 效果及其穩(wěn)定性的重要保障［8］。隨著患者肺的順應(yīng)性逐漸好轉(zhuǎn)，根據(jù)床邊胸片、兩側(cè)上肢的動(dòng)脈血氧分壓，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，F(xiàn)iO2從100% 降至40%～50%，PEEP從18cmH2O 降至4cmH2O，SvO2一直維持＞70%。

2.2.2 鎮(zhèn)靜護(hù)理 急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［9］指出：機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少氧耗。本例患者意識(shí)清，為防止躁動(dòng)，預(yù)防氣壓傷等并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定3～5mg／h與丙泊酚注射液20～30mg／h持續(xù)靜脈泵入，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，控制呼吸頻率在30次／min以下，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［10］每2h 對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分，同時(shí)遵醫(yī)囑在每日上午10：00左右停用鎮(zhèn)靜劑實(shí)施喚醒。

2.2.3 氣道護(hù)理 患者是吸入性肺損傷致急性肺水腫，痰液較多，所以有效的氣道管理至關(guān)重要。安置患者取半坐臥位，抬高床頭30°；早期痰液多且呈血性痰，吸痰時(shí)為避免經(jīng)常脫開(kāi)呼吸機(jī)而引起供氧不足，采用密閉式吸痰管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免負(fù)壓過(guò)大，每次吸痰不超過(guò)15s，以免發(fā)生窒息，吸痰時(shí)密切觀察生命體征變化；該患者在持續(xù)ECMO 治療第3天，肺部滲出明顯，左下肺肺紋理不能顯示，配合醫(yī)生在保持氣管插管、機(jī)械通氣治療狀態(tài)下，給患者行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)支氣管內(nèi)散在黏膜損傷、脫落，兩側(cè)氣管各支氣管口無(wú)明顯痰液堵塞，但均有少量黃色痰液，部分為淡血性，用等滲鹽水肺泡灌洗和吸引，5月7日，纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)僅見(jiàn)少量白痰，5月13日復(fù)查胸部CT示兩肺滲出性病變（較前吸收）。

2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.1 出血 出血是ECMO 最常見(jiàn)的并發(fā)癥［11］，出血的部位主要是手術(shù)切口和插管部位，主要原因是手術(shù)或插管部位止血不徹底、肝素抗凝、長(zhǎng)時(shí)間心肺轉(zhuǎn)流等導(dǎo)致凝血因子缺乏、血小板減少等。處理好出血是ECMO 成功的最基本條件，因全身肝素化抗凝治療可導(dǎo)致凝血功能障礙，采用多功能醫(yī)用凝血自動(dòng)測(cè)定儀進(jìn)行床邊活化凝血時(shí)間（ACT）檢測(cè)，以便及時(shí)確定并調(diào)整肝素劑量。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的床邊護(hù)士每2h檢測(cè)ACT 值并報(bào)告結(jié)果，使ACT 維持在180～220s，有活動(dòng)性出血時(shí)，將ACT 控制在140～160s［12］。本例患者在ECMO 治療過(guò)程中，ACT 值維持在110～210s之間，觀察全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)及淤斑，氣管切開(kāi)處無(wú)出血跡象，動(dòng)靜脈穿刺部位無(wú)血腫，只見(jiàn)少量滲血，予換藥更換敷料；患者在ECMO 后復(fù)查凝血功能提示活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，考慮與肝素應(yīng)用有關(guān)，醫(yī)囑予魚(yú)精蛋白對(duì)癥治療后復(fù)查凝血功能恢復(fù)正常范圍。

2.3.2 血栓形成 ECMO 治療過(guò)程中，血細(xì)胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔中形成栓子。加強(qiáng)膜肺監(jiān)測(cè)，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5mm 的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO 系統(tǒng)；每小時(shí)檢查并記錄患者四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色和溫度，觀察肢體皮膚有無(wú)淤斑，測(cè)量四肢肢體周徑；每2h觀察1次瞳孔變化；每日晨喚醒患者，評(píng)估意識(shí)狀況，防止腦血栓形成。本例患者未發(fā)生血栓形成。

2.3.3 下肢缺血性損傷 由于ECMO 插管至股動(dòng)脈、股靜脈，插管側(cè)下肢血流供應(yīng)及靜脈回流將受到不同程度的影響，導(dǎo)致末端肢體缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性壞死。動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)多為下肢皮膚溫度低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失，缺血區(qū)域皮膚出現(xiàn)淡紫色淤斑，甲床蒼白，少有腫脹。靜脈回流受阻多表現(xiàn)為與對(duì)側(cè)肢體比較皮膚溫度稍低，可見(jiàn)暗紫色淤斑，下肢腫脹，甲床紫紺，隨著腫脹加重患側(cè)肢體皮膚可能出現(xiàn)水泡。防止肢體缺血性損傷，保持下肢功能位，制動(dòng)并給予保護(hù)性約束，肢體保暖，每日測(cè)量并記錄下肢肢體周徑，防止肢體缺血和壞死的發(fā)生。本例患者每小時(shí)觀察下肢末梢血循環(huán)無(wú)異常，皮膚無(wú)淤斑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，與健側(cè)肢體比較無(wú)腫脹。

3 小 結(jié)

應(yīng)用ECMO 技術(shù)能迅速改善低氧血癥，減輕肺水腫，降低患者病死率。在ECMO 支持治療期間，做好循環(huán)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測(cè)，重視ECMO 系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，同時(shí)使用呼吸機(jī)，正確設(shè)置呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，做好患者的氣道護(hù)理，遵醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)靜，積極觀察與護(hù)理出血、血栓形成及下肢缺血性損傷等并發(fā)癥。

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