章 昉，馬春梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）是指輸卵管妊娠術(shù)后HCG 水平下降緩慢或每72h 下降＜20%（＞3 周血HCG 仍未轉(zhuǎn)陰）或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包塊和腹腔內(nèi)出血者，少數(shù)患者有下腹隱痛或少許陰道流血。隨著異位妊娠發(fā)生率逐年上升且漸趨向年輕化，行腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)患者增多，其最主要并發(fā)癥PEP，發(fā)生率為5%～10%［1］，是異位妊娠治療后出現(xiàn)的一種較嚴(yán)重并發(fā)癥。在以往的文獻(xiàn)資料中多見于輸卵管妊娠行保守治療后發(fā)生，而行患側(cè)輸卵管切除的根治手術(shù)后發(fā)生的則很少有報道。2011年3月至2012年8月，本院生殖內(nèi)分泌科收治2例促排卵后腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除后發(fā)生PEP患者，經(jīng)過精心治療、護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

病例1：患者25歲，2011年3月30日因“停經(jīng)40d，陰道流血8d，下腹痛1d”擬右側(cè)異位妊娠急診入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2月18日，月經(jīng)規(guī)律，因“繼發(fā)不孕，多囊卵巢綜合征”用尿促性素（HMG）行促排卵，3月6、7日予指導(dǎo)同房，3月30日出現(xiàn)下腹隱痛，無惡心、無便意感，B超檢查顯示右卵巢旁見2.1cm×1.8cm×1.7cm 不均質(zhì)包塊而入院。入院當(dāng)天在腹腔鏡下行右輸卵管切除＋左輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，安返病房予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。3月31日查血HCG 377.8IU／L，4月3日查血HCG 277.4IU／L，4月5日醫(yī)囑予出院，同時做好出院健康教育。4月11日門診復(fù)查血HCG 降至219.38IU／L，4月16日血HCG 664.8IU／L，B 超檢查顯示子宮內(nèi)膜0.3cm（單層），宮壁回聲均勻，雙卵巢正常大，回聲正常。4月18日血HCG 879.12IU／L，因“右輸卵管切除術(shù)后20d，血HCG 升高1 周”擬PEP 再次入院。4月19日查血HCG 843.5IU／L；B 超檢查顯示：子宮內(nèi)膜0.28cm，宮壁回聲均勻，雙卵巢正常，左卵巢旁見2.2cm×1.4cm×1.6cm 不均質(zhì)包塊，可見血流信號，直腸窩液體不明顯，考慮左側(cè)異位妊娠。同日予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）75 mg治療，并且告知相關(guān)注意事項。4月21日血HCG 1 049IU／L，4月24日下午開始下腹痛，伴有便意感，查血紅蛋白113g／L，B 超檢查顯示左卵巢前方不均質(zhì)低回聲包塊3.3cm×2.1cm×3.8cm，盆腔積液深度為2.7cm，即急診行剖腹探查術(shù)加左輸卵管切除＋腸黏連分解術(shù)，術(shù)中出血500ml，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液治療。5月1日血HCG 1.82IU／L，同日出院。

病例2：患者27歲，2012年8月19日因“停經(jīng)40d，陰道流血10d，下腹痛3d”擬左側(cè)異位妊娠入院?；颊?012年5月因“繼發(fā)不孕，雙輸卵管炎”在本院行腹腔鏡檢查＋美蘭通液術(shù)，術(shù)中見雙輸卵管通暢，術(shù)后建議行促排卵治療。2012年7月予HMG 促排卵，7月22日至24日予指導(dǎo)同房。8月10日血HCG 201.5IU／L，8月13日血HCG 263.5IU／L，8月19日陰道流血增多似月經(jīng)量，血HCG 1 776IU／L，B超檢查顯示左卵巢旁有3.4cm×3.1cm×1.7cm 不均質(zhì)包塊，遂收治入院。8月20日在腹腔鏡下行左輸卵管切除術(shù)＋右卵巢囊腫剔除術(shù)＋盆腔黏連分離術(shù)，術(shù)中見盆腔有約50ml血性液體，手術(shù)經(jīng)過順利，安返病房后予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。8月21日血HCG 961IU／L，8月24日血HCG 1 069IU／L，8月27日血HCG 2 039IU／L，B 超檢查顯示無異常，因血HCG 不降反升，考慮是否伴宮內(nèi)妊娠，經(jīng)家屬同意后行刮宮術(shù)，未見絨毛。8月28日予MTX 75mg肌內(nèi)注射加中藥殺胚胎治療，9月3日血HCG 3 018IU／L，再次行MTX 75mg肌內(nèi)注射，血HCG 逐漸下降，9月17日血HCG 600IU／L，9月18日患者感下腹痛，極少量陰道流血，查血紅蛋白100g／L，B 超檢查顯示右卵巢前方不均質(zhì)低回聲包塊3.3cm×2.1cm×3.8cm，盆腔積液深度3.1cm，立即急診腹腔鏡行右輸卵管切除＋腸黏連分解術(shù)，術(shù)中出血600ml，術(shù)后予補(bǔ)液抗感染治療，9月22日血HCG 27.65IU／L，當(dāng)日出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 不孕和長期治療的昂貴費(fèi)用，已使患者焦慮不安，突然出現(xiàn)異位妊娠，更使患者恐懼和緊張［2］。2例患者均為繼發(fā)不孕行促排卵治療后妊娠，從妊娠的喜悅中馬上轉(zhuǎn)變成接受異位妊娠的事實，并且均進(jìn)行過一次異位妊娠的腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)，其心身尚未恢復(fù)，當(dāng)確診為PEP時，表現(xiàn)為沉默、恐懼、絕望，懷疑治療過程，擔(dān)心治療效果，害怕再次手術(shù)，還擔(dān)心喪失生育能力。因此，護(hù)士耐心詳細(xì)地向患者和家屬解釋，以縮短與患者之間的心理距離，特別對于患者害怕喪失生育能力這一點，告知有子宮就有生育機(jī)會，幫助患者從憂慮、恐懼的心態(tài)中解脫出來，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)心理疏導(dǎo)，本組2例患者均能正確認(rèn)識疾病，緩解自身情緒，以積極的心態(tài)配合治療與護(hù)理。

2.2 健康教育 研究表明［3］有計劃、有針對性的健康教育有利于減少患者的負(fù)面情緒。告知患者及家屬異位妊娠手術(shù)治療后是否會發(fā)生PEP，與手術(shù)類型、初次血HCG 水平、停經(jīng)時間以及異位妊娠包塊大小有關(guān)［4］。同時告知患者及家屬治療方法要根據(jù)癥狀、體征、血HCG 的變化而定，對無癥狀或癥狀不明顯、血HCG 較低、血HCG 下降緩慢但能持續(xù)下降者，可以期待治療；如血HCG 下降停滯或上升，可以予小劑量MTX 肌內(nèi)注射，用藥后仍出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，癥狀加重者需再次手術(shù)。告知患者PEP是異位妊娠治療后出現(xiàn)的一種較嚴(yán)重并發(fā)癥，隨時有破裂的危險，故應(yīng)多臥床休息，不得隨意離院外出；避免突然改變體位，避免按壓腹部和使用腹壓，避免感冒咳嗽，以防腹部壓力突然變大導(dǎo)致盆腔包塊破裂；鼓勵患者多飲水，多吃纖維素豐富的食物，保持大便通暢。

2.3 嚴(yán)密觀察病情 本文2例患者在第1次手術(shù)后，出現(xiàn)血HCG 不下降反而升高，病例1 有下腹痛，伴有便意感，病例2 有下腹痛，極少量陰道流血。因此，在促排卵后異位妊娠患者術(shù)后需密切觀察血HCG、腹痛、陰道流血及生命體征的變化。測定血HCG 1次／3d，觀察其下降情況，B超監(jiān)測盆腔包塊是否增大。同時重視患者主訴，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、肛門墜脹感，面色蒼白、脈搏加快、血壓下降或脈壓差縮小，提示已發(fā)生腹腔內(nèi)出血，需做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.4 特殊用藥護(hù)理 告知患者M(jìn)TX 是細(xì)胞毒類藥物，可引起骨髓抑制、口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)及肝功能損害的副作用，但用于PEP 劑量少、時間短、毒性反應(yīng)小、臨床應(yīng)用安全［5］。護(hù)士掌握操作技能，肌內(nèi)注射時分雙側(cè)臀部、深部肌內(nèi)注射。為防止口腔潰瘍及口腔黏膜破損，囑患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙等。注意患者是否有胃腸道不適等主訴，囑清淡飲食。關(guān)注患者血肝功能。2例患者只有輕微食欲變差，均未發(fā)生其他藥物不良反應(yīng)。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者術(shù)后1周復(fù)查血HCG直至正常，如有腹痛等不適癥狀隨時就診，術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活。病例1為出院后再次入院，因出院健康教育中告知檢驗血HCG 的重要性及血HCG 隨訪直至正常的必要性，及時發(fā)現(xiàn)了PEP，為治療爭取了有利的時間。病例2行雙輸卵管切除術(shù)，可采取體外受精—胚胎移植助孕，告知其診療流程、就診時間、成功率、大致費(fèi)用等。

3 小 結(jié)

輸卵管切除術(shù)后PEP 在臨床上較為少見，通過幫助患者認(rèn)識疾病，進(jìn)行心理干預(yù)和支持，減輕患者焦慮、恐懼、悲傷的心情，及時提高PEP 患者對疾病治療過程的認(rèn)知度和依從性，提高患者的遵醫(yī)行為，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)特殊用藥指導(dǎo)、出院輔助生育健康教育指導(dǎo)。

［1］王文慧，羅新.異位妊娠保守治療的必要性和可行性［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（4）：19－20.

［2］周紅衛(wèi)，黃霞芬，厲小.體外受精胚胎移植后宮外孕的早期監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（8）：528－529.

［3］錢森美，陸連芬.合理情緒療法對體外受精胚胎移植患者心理狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（7）：617－618.

［4］張渝紅.輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的多因素分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30（20）：2085.

［5］吳秀娥，朱燕芬，陸瑞心，等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（20）：2520－2521.