朱浩琴，謝菊仙，金曉蓮，錢洪浪，余曉燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是因各種原因引起盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙，導(dǎo)致盆底器官發(fā)生移位的一類疾病，屬于盆底功能障礙性疾 ?。╬elvic floor dysfunction，PFD）的一種［1］。POP是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，雖然不會(huì)威脅患者生命，但會(huì)影響并降低婦女的生活質(zhì)量。隨著社會(huì)人口老齡化，POP 患者的比例也在增加，因此，選擇合適的治療方法成為重要的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。子宮托是指用于陰道放置，治療子宮和陰道脫垂的固體。子宮托聯(lián)合局部雌激素治療具有低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，是POP保守治療很好的一個(gè)選擇［2－4］。子宮托治療患者大部分年紀(jì)大、文化程度低、接受能力差、健康知識(shí)相對(duì)缺乏，因此，護(hù)理的參與非常重要。2012年1月至12月，本院泌尿婦科對(duì)108例POP患者進(jìn)行子宮托治療，將護(hù)理貫穿整個(gè)治療過(guò)程。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組108例患者均無(wú)子宮托治療的禁忌證［5］，年齡42～84歲；文化程度：高中2例，初中3例，小學(xué)16例，文盲87例；體重45～80kg，其中54例患者體重指數(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的25%，為肥胖患者；脫垂程度采用POP 定量分期法（pelvic organ prolaps quantitation，POP－Q）［1］，Ⅱ期脫垂24例，Ⅲ期脫垂65例，Ⅳ期脫垂19例；合并單純性高血壓病65例，合并糖尿病12例，合并高血壓、糖尿病14例，合并輕度阿爾茨海默病2例，合并單側(cè)肢體偏癱癥1例。

1.2 治療結(jié)果 本組患者均隨訪6～12 個(gè)月，24例Ⅱ期脫垂患者都能堅(jiān)持放置，84 例Ⅲ、Ⅳ期脫垂患者中，有2例因嫌麻煩于放置后2個(gè)月選擇手術(shù)治療，5例患者先后因放置失敗而采取手術(shù)治療。并發(fā)癥：出現(xiàn)糜爛10例、霉菌感染5例，均治療后痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 放置前準(zhǔn)備 告知患者及家屬子宮托治療的作用、費(fèi)用、放置前的各項(xiàng)檢查，放置時(shí)的體位、方法，放置后可能出現(xiàn)的情況，子宮托取出后的清潔、存儲(chǔ)以及出現(xiàn)異常的護(hù)理等。由高年資護(hù)士給患者或家屬授課，由于一些患者的特殊性，需護(hù)士一對(duì)一對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)、及時(shí)評(píng)估、再指導(dǎo)，以保證患者和家屬對(duì)子宮托使用的全過(guò)程充分知曉。為便于理解、易于接受，本科室將以上宣教內(nèi)容做成圖文并茂的PPT，方便授課?；颊呋蚣覍俾?tīng)明后簽署知情同意書(shū)。

2.2 使用子宮托

2.2.1 子宮托的選擇 放置子宮托前，將子宮托試戴套裝向患者全面展示，通過(guò)盆腔模型和圖講解放置位置，讓患者通過(guò)觸壓了解子宮托的軟硬度，指導(dǎo)患者體驗(yàn)子宮托的折疊彎曲，讓患者或家屬學(xué)會(huì)。行婦科檢查和評(píng)估后，根據(jù)POP 的程度和陰道出口的完整性選擇子宮托的類型和大小。本組84例出口完整性較好的患者使用粗環(huán)形子宮托，24例出口完整性較差選用圈形子宮托。

2.2.2 試放置子宮托

2.2.2.1 放入方法 放置前囑患者排空膀胱和解大便，取膀胱截石位，肥胖患者或取膀胱截石位放置困難者，可取蹲位，參照美國(guó)子宮托治療流程圖［6］放置。本組54 例為肥胖患者，取蹲位放置。操作前清洗雙手，放入陰道前可用乙醇或溫開(kāi)水再次擦洗子宮托，用雌激素霜或甲硝唑凝膠潤(rùn)滑子宮托，輕輕回納脫垂的組織，如是粗環(huán)形子宮托，握住子宮托的兩個(gè)凹槽部位，將子宮托對(duì)折，沿陰道軸方向置入，子宮托的前緣位于直腸子宮陷凹處，后緣位于恥骨聯(lián)合后方。檢查者將食指或中指置于陰道壁和子宮托的外圈之間，如果不能將手指置入，則取出子宮托并換小一號(hào)的再重新置入，反之，患者做屏氣動(dòng)作并咳嗽，如果子宮托下移至處女膜，取出子宮托并換大一號(hào)的重新試放置。圈形子宮托即面包圓形子宮托，放置前用注射器抽氣縮小面包圓形體積，將其折疊潤(rùn)滑放入，將針頭刺入面包圓環(huán)針?biāo)ǔ錃?，即放置完畢。本組84例用粗環(huán)形子宮托、24例用圈形子宮托治療，粗環(huán)形子宮托操作相對(duì)簡(jiǎn)單，放置過(guò)程較順利，圈形子宮托操作復(fù)雜，家屬在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，均放置成功。

2.2.2.2 放置后的檢測(cè) 子宮托放置后囑患者在短距離內(nèi)行走15 min，端坐，試著排尿，如果沒(méi)有不適感覺(jué)并且排尿、排便正常，即可正式放置。如在活動(dòng)時(shí)脫出，有明顯壓力感或排尿、排便異常等，則取出更換較大或不同類型的子宮托，重新放置，以決定是否進(jìn)行子宮托的治療。本組4例在試放置過(guò)程中不成功，未進(jìn)行子宮托的治療，1例在剛開(kāi)始使用時(shí)家屬嫌麻煩放棄子宮托而選擇手術(shù)治療。

2.2.2.3 子宮托的取出 粗環(huán)形子宮托取出時(shí)用食指勾住子宮托下緣，旋轉(zhuǎn)45°，向陰道口方向拉下即可。圈形子宮托取出時(shí)用食指找到中間的圓洞，向陰道口方向拉下，用20ml的注射器抽氣，抽氣后面包圓形環(huán)就容易取出。

2.2.3 正式放置 試放置成功后即為正式放置，同時(shí)指導(dǎo)患者定期取出和放置子宮托，一般每周取出重新放置1次，如患者不怕麻煩，力求清潔，可以每天白天放入，夜間取出。對(duì)患有阿爾茨海默病和行動(dòng)不便的患者，家屬應(yīng)明確子宮托的正確、規(guī)律取放。子宮托從陰道取出后先用清水沖洗，在家庭環(huán)境下建議每周用高溫煮沸消毒。存儲(chǔ)時(shí)撲上食用淀粉，保持干燥。遇陰道干燥患者，每周用雌激素軟膏涂抹外陰、陰道口2次。對(duì)有性生活要求的患者，提醒性生活前取出清潔，性生活后重新放入。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 子宮托的常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括陰道糜爛和潰瘍、分泌物增多、有異味、陰道出血等。嚴(yán)重的并發(fā)癥主要包括直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、陰道破裂及子宮托進(jìn)入腹腔、嵌入陰道壁和腸梗阻等［3］。

2.3.1 陰道糜爛和潰瘍 子宮托放置后，宮頸后穹窿與子宮托接觸面易形成糜爛。因此需配合局部雌激素治療，教會(huì)患者及家屬正確放入和取出子宮托的方法、規(guī)律放置與取下子宮托，囑患者定期隨訪。本組出現(xiàn)陰道糜爛10例，其中9例予縮短放置時(shí)間，即每周1次改為每日取放，1例更換小一號(hào)的子宮托，告知患者保持外陰清潔，每晚清洗外陰，同時(shí)配合使用雌激素軟膏涂抹，1周后復(fù)查10例患者均痊愈，告知此類患者痊愈后縮短放置時(shí)間，最長(zhǎng)為3～4d取放1次。

2.3.2 分泌物增多 主要與陰道微環(huán)境中需氧和厭氧菌間的正常平衡改變有關(guān)。因此，在放置過(guò)程中，特別是合并糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖水平。發(fā)生陰道分泌物增多或異常，行婦科檢查和白帶檢驗(yàn)。本組5例合并糖尿病患者白帶檢驗(yàn)為霉菌感染，囑保持會(huì)陰清潔，子宮托放置前應(yīng)清洗干凈、煮沸消毒，同時(shí)予克霉唑陰道片栓塞陰道治療，間隔3d塞1次，共使用2次，治療期間，子宮托不宜取出，以防止藥物掉出陰道而影響療效，1個(gè)月后復(fù)查，白帶霉菌顯示為陰性。

2.3.3 陰道異常流血 放置子宮托的患者如出現(xiàn)異常的陰道流血，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，以確定出血來(lái)源，對(duì)有可疑的地方進(jìn)行活檢，每年行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），必要時(shí)行病理檢查。本組隨診1年內(nèi)有3例患者在放置期間出現(xiàn)陰道的不規(guī)則出血，每3個(gè)月復(fù)查TCT，連續(xù)1年，均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.3.4 瘺與子宮托嵌頓 瘺與子宮托嵌頓均為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因?qū)ψ訉m托的長(zhǎng)期忽視而造成?；颊吣芊駡?jiān)持并正確使用子宮托治療，家屬的支持也至關(guān)重要，因此，發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，指導(dǎo)和鼓勵(lì)家庭成員給予更多的關(guān)愛(ài)和情感支持［7］，做好患者及家屬的健康宣教，讓患者和家屬明確隨訪的重要性及掌握隨訪的時(shí)間，確保能夠按時(shí)隨訪。本組患者均未發(fā)生各種瘺與子宮托嵌頓；3例生活不能自理的患者，對(duì)其家屬進(jìn)行特別、專門的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)陪護(hù)人員的專人性，盡量不隨意更換陪護(hù)人員，如有更換，應(yīng)做好子宮托護(hù)理的相關(guān)交接。

2.4 隨訪 本組患者正式佩戴子宮托后，1周內(nèi)需到醫(yī)生處檢查，之后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年1次。隨診的內(nèi)容包括放置后的癥狀、放置的手法、有無(wú)各種并發(fā)癥和子宮托的調(diào)整。

3 小 結(jié)

隨著人們壽命的延長(zhǎng)，POP患者增多，使用子宮托作為一種經(jīng)濟(jì)、安全可有效緩解癥狀的保守治療POP 的方法，治療作用越來(lái)越受到重視。行子宮托治療前做好患者和家屬的健康指導(dǎo)，獲得患者和家屬的同意，根據(jù)患者的情況選擇子宮托，先進(jìn)行試放置，放置后進(jìn)行檢測(cè)，患者無(wú)不適后即作為正式放置，同時(shí)做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，規(guī)律隨訪。

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［3］李玢，朱蘭.子宮托在盆腔器官脫垂診治中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：705－707.

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［7］倪建芬，何向明.個(gè)體化心理干預(yù)對(duì)5例妊娠期乳腺癌患者心理狀況的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（1）：81.