張 弦，董佩泓，周飛亞

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000）

手指皮膚缺損常因切割傷、撕脫傷、擠壓傷、刺傷、炸傷等原因造成，中遠(yuǎn)節(jié)發(fā)生率高，常常伴有肌腱、骨骼等深部組織外露，急診處理棘手［1］。目前治療方法也較多，指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)是臨床常見的治療方法之一。指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣位于手的非功能區(qū)，質(zhì)地柔軟，穿支恒定適宜，可同時(shí)切取指背皮神經(jīng)設(shè)計(jì)為感覺皮瓣，是修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損的首選皮瓣之一；用非功能區(qū)及鄰近皮瓣修復(fù)手創(chuàng)面符合手指創(chuàng)面的修復(fù)原則，不損傷手指的主要?jiǎng)用}，也可減少術(shù)后的并發(fā)癥。2012年3月至2013年4月，本院收治手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損患者10例（12指），均采用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)，根據(jù)皮瓣解剖部位的特殊性，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般 資料 本組10 例（12 指），男8 例、女2例，年齡20～60歲，平均年齡40歲；其中2例為兩指同時(shí)撕脫；受傷原因：機(jī)器碾壓傷6例，切割傷3例，末節(jié)復(fù)合組織塊再植壞死1 例；傷指：食指5例，中指4 例，環(huán)指2 例，小指1 例；缺損面積3.0cm×2.0cm～4.5cm×2.5cm。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下及上臂充氣止血帶下進(jìn)行。先沿設(shè)計(jì)線切開指背皮瓣的近端、兩側(cè)、三角型皮瓣部分（皮瓣無效區(qū)），切開的深度在腱膜上層，由皮瓣的近端向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在腱膜上層銳性分離，切至皮瓣的三角型皮蒂處在3倍鏡下進(jìn)行操作。首先將三角形皮蒂兩側(cè)緣的皮膚做真皮下游離后牽拉顯露蒂部組織，并在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以近1cm 處顯露指動(dòng)脈，可觀察到由指動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出的皮支血管（非關(guān)節(jié)支），切斷后雙極電凝止血，游離包含指動(dòng)脈背側(cè)支的約0.5cm寬的筋膜蒂，而后將皮瓣向創(chuàng)面翻轉(zhuǎn)覆蓋。如需重建感覺，則在游離皮瓣時(shí)將指神經(jīng)背側(cè)支包含于皮瓣中，旋轉(zhuǎn)后鏡下9－0prolene線與手指創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)斷端吻合，供區(qū)取用前臂全厚皮膚植皮［2］。

1.3 結(jié)果 本組10例（12指）術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。1例（1指）患者皮瓣因靜脈回流不足遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，9例（11指）皮瓣和移植全厚皮膚全部成活；1例（1指）患者供區(qū)取腹部皮膚植皮后皮膚外觀差異較大，9例（11指）皮瓣柔軟，外觀滿意，顏色與患指周圍皮膚接近。皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)到8～10mm。近遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈伸功能無明顯障礙。手功能TAM法［3］評(píng)定，優(yōu)10指，良2指。

2 護(hù) 理

2.1 皮瓣血循環(huán)觀察 術(shù)后皮瓣血循環(huán)觀察是護(hù)理重點(diǎn)之一。監(jiān)測(cè)目的是及早發(fā)現(xiàn)血管危象，提高皮瓣的成活率。指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣血供來源為指動(dòng)脈背側(cè)皮支血管，該血管纖細(xì)，灌注壓力低，皮瓣抗張力能力差，所以皮瓣本身的任何張力及蒂部任何的張力均會(huì)帶來皮瓣的血循環(huán)障礙。因此，完全暴露皮瓣，尤其要暴露皮瓣的最遠(yuǎn)端，進(jìn)行全面觀察，密切關(guān)注膚色、皮膚溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、組織張力等4項(xiàng)指標(biāo)，觀察時(shí)特別注意光線、供皮區(qū)皮膚、消毒劑的影響。

2.2 血管危象的處理 指動(dòng)脈背側(cè)皮支血管纖細(xì)，蒂部卡壓均會(huì)導(dǎo)致皮瓣的血供障礙。動(dòng)脈危象為皮瓣顏色蒼白，溫度降低，張力下降且癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)，針刺出血少；靜脈危象為皮瓣顏色紫紅，張力高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間快，有散在水皰，針刺出血活躍，放血后顏色由暗紅變?yōu)轷r紅并出現(xiàn)局部性增多［4］。因此，無論是游離皮瓣還是帶蒂皮瓣，對(duì)血管蒂的部位及解剖特性都要十分清楚。密切觀察病情，如出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端區(qū)域皮膚膚色變白，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢，表明術(shù)后皮瓣腫脹致縫合過緊，完全或部分拆除遠(yuǎn)端皮瓣縫線解除遠(yuǎn)端張力；如出現(xiàn)皮瓣最初血供正常，術(shù)后1～3d內(nèi)出血，整個(gè)皮瓣動(dòng)脈供血障礙，表現(xiàn)為組織張力降低，膚色變白，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢或觀察不到，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)血管蒂位置后對(duì)蒂部縫線予以部分拆除；如術(shù)后供區(qū)植皮打包過緊，該區(qū)域打包后局部壓力增加也會(huì)引起皮瓣的動(dòng)脈供血障礙，此時(shí)可間斷拆除環(huán)形打包的縫線以減輕局部壓力。對(duì)于以上拆除縫線的處理，拆線后傷口較小，一般都可以自愈，而不需要做二期縫合處理。本組1例（1指）出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)及時(shí)松解局部卡壓后皮瓣遠(yuǎn)端仍出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥后殘留創(chuàng)面完全愈合。

2.3 預(yù)防及抗感染 本組患者術(shù)前均為開放損傷，預(yù)防感染除手術(shù)醫(yī)生術(shù)中徹底清創(chuàng)以外，術(shù)后仍需密切觀察皮瓣有無感染征象。術(shù)后24h內(nèi)，皮瓣皮下的積血需及時(shí)引流，術(shù)后可適當(dāng)按摩皮瓣以促進(jìn)引流；當(dāng)皮瓣皮下出現(xiàn)膿性滲出時(shí)，需間斷拆除縫線，保持引流通暢，換藥時(shí)需制作小的紗布引流條對(duì)皮瓣下方創(chuàng)面進(jìn)行清洗。及時(shí)送分泌物培養(yǎng)，積極換藥的同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。本組皮瓣皮下均放置皮片引流條；2例（2指）術(shù)后出現(xiàn)局部感染，經(jīng)局部換藥和全身應(yīng)用抗生素，感染得到控制，皮瓣完全成活。

2.4 疼痛及便秘護(hù)理 疼痛或者便秘易引起血管痙攣，引發(fā)血管危象，影響皮瓣成活，故術(shù)后應(yīng)引起足夠重視［5］。本組均采用預(yù)防性控制疼痛措施，術(shù)后常規(guī)留置自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，加肌內(nèi)注射注射用帕瑞昔布鈉40mg，2次／d，連續(xù)3d，后改口服塞來昔布膠囊每日2次，每次1片，服用15d；術(shù)后第1天開始即予麻仁軟膠囊口服，每日2 次，每次2片，預(yù)防便秘，并鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高纖維食物。通過上述措施本組患者均無因疼痛或便秘誘發(fā)血管痙攣。

2.5 抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)抗凝治療。予低分子右旋糖酐加山莨菪堿靜脈滴注，2 次／d，用藥期間嚴(yán)密觀察患者是否有全身出血現(xiàn)象，如腹痛、食欲減退或發(fā)生鼻衄等；定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出凝血指標(biāo)。本組1例患者靜脈滴注低分子右旋糖酐3d后出現(xiàn)鼻衄，立即停用，并用干棉球填塞止血，1d后血止；2例患者靜脈滴注低分子右旋糖酐5d后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，未見明顯皮疹，停藥后癥狀緩解。

2.6 術(shù)后康復(fù) 創(chuàng)傷后任何肢體功能的恢復(fù)都離不開術(shù)后的康復(fù)鍛煉。患指的康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后第10天開始，在植皮包拆除后3d即開始近指關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，主要以屈指關(guān)節(jié)為主，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每天3次，每次10～20min［6］。由于本組患者都是單指或兩指的皮膚缺損損傷，無骨折和肌腱損傷，早期康復(fù)鍛煉后患指均獲得滿意的指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3 小 結(jié)

指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損是臨床常用的治療方法，但指動(dòng)脈背側(cè)支血管的自身特點(diǎn)也給術(shù)后護(hù)理帶來了細(xì)致的問題。護(hù)士不僅要密切觀察皮瓣血循環(huán)，積極預(yù)防和控制感染，做好疼痛及便秘護(hù)理，重視抗凝護(hù)理，還必須具有高超的?？谱o(hù)理技術(shù)水平，正確處理血管危象，同時(shí)幫助患者進(jìn)行術(shù)后早期的功能鍛煉，以確保手指獲得滿意的功能。

［1］任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：197.

［2］周飛亞，高偉陽(yáng)，蔣良福.指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的臨床應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2012，28（6）：350－351.

［3］王澍寰.手外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：796.

［4］唐小麗，錢維明，薛旦.穿支皮瓣血管危象的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（8）：765－766.

［5］余詩(shī)軍，魏水華，蔡凌，等.靜脈動(dòng)脈化指背島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（5）：52－53.

［6］張莉花，周麗.57例指尖離斷再植術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（7）：585.