王 瑩，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。國內(nèi)有文獻(xiàn)［1－2］報(bào)道，尿路感染占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染，且75%～80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)。國外相關(guān)文獻(xiàn)［3－4］報(bào)道，CAUTI占醫(yī)院感染首位，高達(dá)40%，年平均消耗4.5 億美元治療費(fèi)，如果采取推薦的預(yù)防措施，17%～69%是可以預(yù)防的。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)助中心也認(rèn)為CAUTI可以合理預(yù)防，規(guī)定2008年10月起，不再報(bào)銷由其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用［5］。所以如何有效預(yù)防CAUTI已成為國內(nèi)外學(xué)者普遍關(guān)注的問題。本文就國內(nèi)外CAUTI預(yù)防研究進(jìn)展綜述如下。

1 概 況

CAUTI重在早期預(yù)防，避免使用導(dǎo)尿管和及時(shí)拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI最重要的兩個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素［6］。提醒系統(tǒng)是落實(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管的有效程序；新型抗菌導(dǎo)尿管特別是銀合金導(dǎo)尿管備受關(guān)注，護(hù)士應(yīng)了解其研究進(jìn)展，掌握最新證據(jù)；降低CAUTI的發(fā)生率需要團(tuán)隊(duì)合作，包括護(hù)護(hù)合作、醫(yī)護(hù)合作、多部門及多學(xué)科合作等；護(hù)理實(shí)踐隨著研究的深入不斷更新，現(xiàn)代護(hù)理應(yīng)改變以經(jīng)驗(yàn)或直覺為主的方式，轉(zhuǎn)而尋求以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證護(hù)理。

2 預(yù)防方法

2.1 提醒系統(tǒng) 留置導(dǎo)尿超過6d，CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)可增加6.8 倍，超過30d，菌尿的風(fēng)險(xiǎn)幾乎達(dá)100%［4，7］，所以及時(shí)拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI的基石。提醒系統(tǒng)是一種新型而有效的程序，值得臨床關(guān)注。設(shè)置提醒系統(tǒng)的目的是“觸發(fā)”醫(yī)護(hù)人員審查是否有必要繼續(xù)使用留置導(dǎo)尿［7－9］，從而及時(shí)拔除已無適應(yīng)證的導(dǎo)尿管，減少留置天數(shù)，降低CAUTI的發(fā)生率。如設(shè)置“24h尿管訂單”［4］，即電腦24h自動(dòng)停止留置導(dǎo)尿醫(yī)囑，這就促使醫(yī)護(hù)人員每日評(píng)估。國外有醫(yī)院規(guī)定留置導(dǎo)尿一旦超過48h 護(hù)士常規(guī)提醒醫(yī)生是否可以拔除導(dǎo)尿管［10］。Huang等［11］的研究采取干預(yù)措施即留置導(dǎo)尿的第5 天起護(hù)士每日提醒醫(yī)生，干預(yù)持續(xù)12個(gè)月，結(jié)果與前12個(gè)月對(duì)照階段相比CAUTI發(fā)生率從（11.5±3.1）例／1 000個(gè)留置導(dǎo)尿日下降到（8.3±2.5）例／1 000 個(gè)留置導(dǎo) 尿日（P＝0.009）。Bernard等［12］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)回顧了兩大類提醒系統(tǒng)：護(hù)士主導(dǎo)的提醒和信息學(xué)主導(dǎo)的提醒，后者又包括電腦提醒和圖表提醒。這些提醒措施不同程度地減少了留置導(dǎo)尿的天數(shù)和（或）CAUTI發(fā)生率，但并未發(fā)現(xiàn)哪種提醒措施更優(yōu)于其他。Meddings等［13］將提醒系統(tǒng)概括為一項(xiàng)單純的提醒或者附加停止命令。針對(duì)醫(yī)生的停止命令包括抗生素的合理使用，如超過特定的間隔時(shí)間醫(yī)囑自動(dòng)“過期”，要求醫(yī)生在審查的基礎(chǔ)上繼續(xù)或停止醫(yī)囑；針對(duì)護(hù)士的停止命令授權(quán)護(hù)士在審查留置導(dǎo)尿適應(yīng)證后可以直接拔除導(dǎo)尿管，而無需醫(yī)生停止醫(yī)囑。最終通過Meta分析得出采用提醒系統(tǒng)后CAUTI發(fā)生率下降了52%（P＜0.001）；導(dǎo)尿管的平均留置時(shí)間縮短了37%，與對(duì)照組相比每例患者的留置時(shí)間縮短了2.61d，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差－1.11（P＝0.07），其中使用停止命令的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差是－0.3（P＝0.001）；導(dǎo)管重置發(fā)生率沒有顯著差別。提醒系統(tǒng)的有效性已被證實(shí)，但一項(xiàng)針對(duì)美國ICU 的調(diào)查卻顯示僅12.4%的ICU有政策支持提醒系統(tǒng)的落實(shí)［5］，這提示管理者應(yīng)完善硬件和軟件設(shè)施并制定相關(guān)政策，規(guī)范執(zhí)行提醒系統(tǒng)。

2.2 抗菌導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管表面容易形成細(xì)菌生物膜，是引起CAUTI高發(fā)率和難治性的重要原因［14］。因此可以改變導(dǎo)尿管表面的理化性質(zhì)，使其具有抑制或殺滅病原微生物的作用，從而阻止細(xì)菌生物膜的形成。一些新型抗菌導(dǎo)尿管基于上述機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生，如銀合金導(dǎo)尿管、抗生素浸漬／涂層導(dǎo)尿管等?？咕鷮?dǎo)尿管的大多數(shù)研究只針對(duì)短期留置導(dǎo)尿，部分存在分歧，所以希望未來的研究者能對(duì)其長期療效進(jìn)行探討，從而提供更全面的循證依據(jù)。

2.2.1 銀合金導(dǎo)尿管 銀合金系列的導(dǎo)尿管能減少細(xì)菌粘附、延緩生物膜形成，與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管相比能減少短期留置導(dǎo)尿患者無癥狀性菌尿的發(fā)生，減少CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)［15－16］。有人質(zhì)疑銀合金導(dǎo)尿管價(jià)格昂貴，但已有研究［15－16］證實(shí)了通過使用銀合金導(dǎo)尿管而使CAUTI發(fā)生率下降所節(jié)省下的費(fèi)用足以抵消甚至超過了購買銀合金導(dǎo)尿管的費(fèi)用。Pickard等［17］指出美國和英國的醫(yī)院將短期留置導(dǎo)尿者常規(guī)使用銀合金尿管作為預(yù)防CAUTI的策略是基于一項(xiàng)Meta分析，使用銀合金導(dǎo)尿管與其他標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管相比菌尿的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.54，考慮到可能的偏倚這項(xiàng)數(shù)據(jù)并不代表大幅的差異。而且他的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為菌尿并不能全面代表尿路感染的臨床診斷，所以將有癥狀性尿路感染的發(fā)生率和微生物結(jié)果分別作為主要和次要觀察結(jié)果進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最終主要和次要結(jié)果都顯示銀合金導(dǎo)尿管對(duì)預(yù)防CAUTI無效，不支持常規(guī)使用。

2.2.2 抗生素浸漬／涂層導(dǎo)尿管 有學(xué)者提到普通硅膠導(dǎo)尿管經(jīng)呋喃西林、美滿霉素或利福平等包被處理，可降低短期留置尿管發(fā)生菌尿的風(fēng)險(xiǎn)［8］，但長期使用可能導(dǎo)致微生物耐藥菌屬的產(chǎn)生［18］。Pickard等［17］在綜合比較了有癥狀性尿路感染發(fā)生率和患者的舒適度等多項(xiàng)指標(biāo)后指出，試驗(yàn)證據(jù)不支持常規(guī)使用呋喃西林浸潤的導(dǎo)尿管。一些指南［19－20］也不建議常規(guī)使用，提出在實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后，CAUTI的發(fā)生率仍未下降，才可考慮使用抗生素浸漬的導(dǎo)尿管。Gray［8］指出盡管現(xiàn)有證據(jù)不足以支持常規(guī)使用抗菌導(dǎo)尿管，但在CAUTI高風(fēng)險(xiǎn)的重癥監(jiān)護(hù)病房，抗菌導(dǎo)尿管的療效應(yīng)當(dāng)被重視，因?yàn)橐坏┌l(fā)生癥狀性感染，特別是復(fù)雜的膿毒癥，花費(fèi)是相當(dāng)大的。

2.3 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作

2.3.1 護(hù)護(hù)合作 Kahnen等［21］指出，貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研究后采用新的工作流程：夜班護(hù)士負(fù)責(zé)整理患者導(dǎo)尿管的相關(guān)信息，包括已經(jīng)留置的天數(shù)、是否符合繼續(xù)留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證等，第2天的白班護(hù)士負(fù)責(zé)核查后遴選出已無適應(yīng)證的患者，最后交給護(hù)理主管，由護(hù)理主管在早會(huì)上請(qǐng)示醫(yī)生是否可以停止留置導(dǎo)尿。結(jié)果證明新的工作流程配合相關(guān)的員工教育確保了每位護(hù)士和醫(yī)生都有責(zé)任評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，強(qiáng)化了預(yù)防CAUTI的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，與6 個(gè)月之前比較CAUTI發(fā)生率下降了87%。

2.3.2 多部門合作 賓夕法尼亞大學(xué)的長老會(huì)醫(yī)療中心，要求急診室轉(zhuǎn)入住院部的留置導(dǎo)尿患者必須符合適應(yīng)證，每月統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入患者的總數(shù)目和其中留置導(dǎo)尿的例數(shù)并公布數(shù)據(jù)提供反饋，這些措施促使急診室的醫(yī)護(hù)人員更嚴(yán)格遵循適應(yīng)證和盡量縮短留置時(shí)間，歷時(shí)5個(gè)月，轉(zhuǎn)入住院部的患者留置導(dǎo)尿率從7.38%下降到1.48%［3］。

2.3.3 多學(xué)科合作 幾乎質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目都提到了“CAUTI團(tuán)隊(duì)”［4，8，21－24］，這個(gè)團(tuán)隊(duì)涉及了醫(yī)療、護(hù)理、感染、康復(fù)、信息等諸多學(xué)科。醫(yī)護(hù)合作至關(guān)重要，比如醫(yī)生下達(dá)留置導(dǎo)尿醫(yī)囑后，護(hù)士首先考慮是否明確符合適應(yīng)證，如存在疑問，與醫(yī)生共同商討微創(chuàng)的替代方法［3］?？祻?fù)、信息等學(xué)科在預(yù)防感染中的作用亦不容忽視，比如科羅拉多大學(xué)醫(yī)院［22］對(duì)采購人員進(jìn)行不同類型導(dǎo)尿管的培訓(xùn)，使其優(yōu)化采購，從而為臨床帶來更多選擇；對(duì)康復(fù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其在接觸留置導(dǎo)尿患者時(shí)正確處置。Butler［25］提出應(yīng)對(duì)放射技師、物理治療師、轉(zhuǎn)運(yùn)留置導(dǎo)尿患者的部門進(jìn)行培訓(xùn)，因?yàn)樗麄兌伎赡軈⑴c留置導(dǎo)尿患者的處置。

2.4 基于循證的護(hù)理措施

2.4.1 會(huì)陰護(hù)理 國內(nèi)部分學(xué)者將留置導(dǎo)尿后每天用碘伏或新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍每日2次［26］作為護(hù)理常規(guī)。而指南和一些文獻(xiàn)卻提出不需常規(guī)使用消毒劑，只需每天洗澡時(shí)或使用清水／等滲鹽水清洗尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面即可，每天保持衛(wèi)生才是更合理的 方法［8，27－28］。Willson等［29］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出：使用抗菌溶液、乳霜或軟膏并不能減少菌尿或CAUTI的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)）；使用肥皂和清水保持衛(wèi)生能減少CAUTI的發(fā)生，特別是對(duì)于大便失禁的患者（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)）。Gray［15］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出：使用抗菌乳霜或軟膏可能增加菌尿風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)避免使用（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)）；對(duì)大多數(shù)患者每日會(huì)陰護(hù)理既不減少菌尿和有癥狀性尿路感染的發(fā)生也不延遲菌尿的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)）。黃琨［30］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，使用消毒液每日消毒尿道口，與使用非消毒液擦洗等日常護(hù)理相比，并不能更有效地預(yù)防CAUTI。研究還在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明留置導(dǎo)尿患者使用滅菌注射用水每日擦洗尿道口與使用0.5%碘伏每日消毒尿道口相比并不增加CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)，反而使用滅菌注射用水組引起局部皮膚紅腫、疼痛灼燒感少于碘伏消毒液組。但也有研究［31］指出：使用消毒劑與使用肥皂和清水相比，消毒劑的潛在優(yōu)點(diǎn)已被證實(shí)，但盡管如此，仍沒有足夠的證據(jù)來改變指南的建議。

2.4.2 更換引流袋 更換引流袋的間隔時(shí)間一直沒有定論。臨床各醫(yī)院甚至同一醫(yī)院的不同科室規(guī)定也不同。周春華等［32］綜述了更換引流袋的不同間隔時(shí)間，指出目前尚缺乏有力證據(jù)證明最佳間隔時(shí)間。英國衛(wèi)生署、Nazarko、Sue都提到每5～7d更換1次［27，31，33］。國外有醫(yī)院對(duì)長期留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行每天、每3d、每周、不常規(guī)更換引流袋組比較研究，結(jié)果CAUTI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此規(guī)定僅在更換導(dǎo)尿管、尿袋撕破或損壞時(shí)更換引流袋［34］。大多指南［35－36］不推薦常規(guī)更換引流袋的固定間隔時(shí)間，而是推薦依據(jù)臨床指征更換，比如發(fā)生感染、梗阻或密閉引流裝置開放后更換。

2.4.3 更換導(dǎo)尿管 對(duì)于更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間，大多指南［35－36］建議根據(jù)臨床指征更換，因?yàn)槟壳皼]有充分證據(jù)證明常規(guī)更換（每2～4周1次）可以減少長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)，即便是反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞者。歐亞的指南［19－20］指出更換導(dǎo)尿管應(yīng)個(gè)體化，且應(yīng)在堵塞之前預(yù)期更換；如果發(fā)生有癥狀性尿路感染且留置超過7d，應(yīng)在抗感染法之前拔除或更換導(dǎo)尿管。但Bentley等［37］批評(píng)了指南中關(guān)于更換導(dǎo)尿管的太過中性的建議。Godfrey等［27］提出為防止感染相關(guān)性的堵塞而主動(dòng)更換導(dǎo)尿管的做法已被許多社區(qū)護(hù)士采納。一項(xiàng)試點(diǎn)研究證明主動(dòng)更換導(dǎo)尿管不但避免了堵塞造成的不適和尷尬，而且促進(jìn)了成本效益，但Godfrey等未指出具體的間隔時(shí)間。Willson等［29］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，每4～6 周更換導(dǎo)尿管相比每2周或更頻繁更換或只有堵塞時(shí)才更換能減少CAUTI的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)）。李曉燕等［38］提出一般硅膠導(dǎo)管在使用3～4周后開始出現(xiàn)硬化現(xiàn)象，而且尿液pH＞6.8 發(fā)生堵塞的概率比pH＜6.7高10倍，所以建議根據(jù)尿液pH 值劃分為高危堵塞組（pH＞6.8）和非堵塞組（pH＜6.7），高危堵塞組每隔2周更換，非阻塞組每隔4周更換。

3 結(jié) 語

CAUTI一旦發(fā)生，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療成本增加、住院時(shí)間延長、發(fā)病率和病死率上升，而且CAUTI是國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的敏感指標(biāo)之一，護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)尋求預(yù)防措施減少其發(fā)生。通過系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)針對(duì)CAUTI的預(yù)防體系多為臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜倚〗M意見，缺乏以循證為基礎(chǔ)的針對(duì)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系，所以希望更深入地查閱和循證，最終得出適合我國護(hù)理實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系。

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