張端鳳，楊秀梅，尹安春

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011）

隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，人工心臟起搏器植入術(shù)已經(jīng)成為治療心臟起搏障礙或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的最有效方法［1］。截止2006年，心臟起搏器的植入量在我國已近10 臺／百萬人，并以每年15%的速度遞增［2］。埋藏式心臟起搏器的術(shù)后護理與患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量密切相關(guān)，但仍存在較多爭議，且個體差異不盡相同。本文就埋藏式永久起搏器植入術(shù)后的護理研究進展綜述如下。

1 概 述

埋藏式永久起搏器植入術(shù)后的護理主要包括臥床時間與體位、沙袋壓迫、生活質(zhì)量等方面。近年來，隨著起搏器電極導(dǎo)線工藝的不斷改進，臥床時間在適度范圍內(nèi)逐漸縮短，提高了患者舒適度與生活質(zhì)量，而且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，壓迫時間與方式也在逐步改進。

2 術(shù)后護理

2.1 臥床時間與體位 術(shù)后常規(guī)護理為患者絕對臥床3～7d，固定術(shù)側(cè)肩肘關(guān)節(jié)［3］，而長時間臥床不但會增加患者腰背痛的發(fā)生率，亦可導(dǎo)致便秘、尿潴留、壓瘡甚至深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［4］。趙士榮等［5］對術(shù)后患者采取平臥位，床頭根據(jù)個人情況調(diào)整角度，48h后下床活動，無一例發(fā)生電極脫位，且術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、緩瀉劑的比例及患者平均住院天數(shù)均低于常規(guī)護理者。有研究表明［6］，縮短臥床時間對術(shù)后患者起搏器功能無影響，且有利于傷口愈合并減少并發(fā)癥的發(fā)生。而早在1987年，Belott［7］認為起搏器植入術(shù)后平均臥床5.7h安全、可行。此外，Haywood等［8］也證實了Belott的研究結(jié)果。國內(nèi)學者孫中莉等［9］的研究結(jié)果為24h即可下床活動，且無并發(fā)癥，腹脹、便秘等發(fā)生率也較低。而芮治昊等［10］的研究將術(shù)后臥床時間縮短至12h，12h無不適者即可下床活動，術(shù)后并發(fā)癥并未增加，而患者舒適度增加。黃淑萍等［11］將術(shù)后患者平臥2h后抬高床頭30°，4h后無不適即可半臥位或坐位，4～6h可下床活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期活動不提高并發(fā)癥的發(fā)生率，且可以減輕長時間臥床的不適。Miracapillo等［12］研究發(fā)現(xiàn)，臥床3h與臥床24h在電極脫位、出血等并發(fā)癥發(fā)生率上無差異。此外，坐、立位比臥位更有利于電極固定于心尖部，可顯著減少電極脫位；在電極預(yù)留的長度足夠及囊袋內(nèi)電極固定良好的前提下，適當?shù)鼗顒蛹珀P(guān)節(jié)不至于引起電極脫位，而肘關(guān)節(jié)及前臂的活動與電極是否脫位無關(guān)［13］。綜上所述，患者術(shù)后臥床時間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無確切相關(guān)性。隨著技術(shù)的進步，電極導(dǎo)線在工藝技術(shù)上出現(xiàn)了許多新的改進，翼狀電極因其尖端植入后可穩(wěn)固地嵌入右心耳和肌小梁使電極脫位的發(fā)生率顯著降低［14］。因此，可根據(jù)患者的年齡、病情、耐受程度、電極類型等多方面因素在一定限度內(nèi)減少臥床時間，從而減少臥床相關(guān)并發(fā)癥及住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔并提高患者舒適度。

2.2 切口護理 永久起搏器植入術(shù)是器械植入性手術(shù)，感染風險較其他手術(shù)大，為防止術(shù)后切口發(fā)生感染，術(shù)前應(yīng)嚴格備皮，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后按時換藥，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。而為預(yù)防術(shù)后囊袋出血，術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫囊袋切口6～8h［1］。曾有學者［15］以1kg鹽袋壓迫切口并密切觀察，而張素巧等［16］認為鹽袋因包裝限制，四周上翹，不能與皮膚緊密接觸，受力面積小，壓迫止血效果不理想，易引起局部缺血，其采用間斷壓迫的方法與常規(guī)壓迫6h做比較，結(jié)果顯示常規(guī)壓迫引起皮膚壞死的概率遠遠高于間斷壓迫，而囊袋出血發(fā)生率兩者間并無差異。早年曾有研究表明［17］，術(shù)后沙袋壓迫并不能有效防止囊袋出血，且壓迫不當影響血液循環(huán)可引起局部皮膚壞死。此外，在術(shù)中減少損傷、徹底止血、凝血功能正常的前提下，可減少甚至不使用沙袋壓迫［18－19］。但有學者認為術(shù)后沙袋壓迫6h至少可使在手術(shù)時因暴露空氣而收縮的微血管的再開放受到阻力，從而減少術(shù)后的滲血，仍建議使用［20］。選擇合適的沙袋進行無菌的間斷壓迫，以此來保證壓迫的有效性，同時避免皮膚壞死的發(fā)生。

2.3 觀察與監(jiān)測 術(shù)后嚴密心電監(jiān)測48～72h。Czunko等［21］提出需將術(shù)后起搏心電圖與術(shù)前心電圖中的P波、QRS波的形態(tài)和時限進行比較，從而判斷電極位置、起搏信號、起搏功能等是否正常，有無發(fā)生起搏脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在設(shè)置限定范圍，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并進行必要的處理。同時監(jiān)測生命體征，如體溫過高，需警惕是否出現(xiàn)切口感染；血壓過低或脈壓減小警惕心包填塞，血壓過高容易出現(xiàn)皮下血腫，應(yīng)及時處理［22］；嚴密監(jiān)測脈搏，監(jiān)測起搏器是否按起搏器設(shè)置參數(shù)正常工作。

2.4 生活護理

2.4.1 活動指導(dǎo) 指導(dǎo)患者臥床期間活動除術(shù)側(cè)肢體外的其他肢體，24h 后可進行術(shù)側(cè)上肢的前后輕微動作，3d后進行肩、肘關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、屈伸及輕微提肩動作，此后循序漸進［23］。Bavnbek等［24］認為對于起搏器植入術(shù)后患者活動指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者實際情況而非傳統(tǒng)習慣，并發(fā)現(xiàn)早期鼓勵患者進行全肩關(guān)節(jié)運動是安全的。術(shù)后1個月，可以恢復(fù)性生活，宜參加不太劇烈的運動，如洗澡、騎自行車、步行等。

2.4.2日常生活指導(dǎo) 出院時告知患者及家屬所安裝起搏器的類型、型號、使用年限及各種參數(shù)，出門應(yīng)隨身攜帶起搏器登記卡；遵醫(yī)囑定期門診隨訪，最初半年每個月1 次，半年后3～6 個月1次，復(fù)查心電圖、胸部X 線攝片以了解起搏器的起搏功能、感知功能、帶動功能及起搏器電極位置并檢查電源情況及起搏器安裝處局部皮膚情況［25］。遠程隨訪在發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用于臨床［26］，國內(nèi)第1家遠程隨訪中心于1998年建于阜外心血管病醫(yī)院。起搏器具有家庭監(jiān)護功能，可將收集到的信息經(jīng)小型信息發(fā)送器，通過無線網(wǎng)傳輸至信息中心，分析處理再送達患者的主治醫(yī)生［27］；指導(dǎo)患者學會自我監(jiān)測，牢記醫(yī)生設(shè)定的起搏器頻率，每天至少兩次測量脈搏，如脈搏頻率比起搏器設(shè)定頻率少于5 次／min，或有頭暈、心悸、胸悶等不適時應(yīng)及時就診［25］。注意遠離高電量、強磁場區(qū)域；避免使用電剃須刀、口腔電鉆等；勿大力揉搓起搏器處皮膚，勿穿緊身衣物，避免上肢用力過度；部分起搏器在患者進入睡眠狀態(tài)時，其基礎(chǔ)起搏頻率自動改變?yōu)樗哳l率，以免引起患者不適［28］。起搏器睡眠頻率為仿真患者晝夜節(jié)律而增加的生理性起搏參數(shù)［29］，如需出國或更改作息時間，應(yīng)重新調(diào)試參數(shù)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查程控［23］。疾病的長時間折磨、不可預(yù)估的治療效果、起搏器昂貴的價格等諸多因素都會導(dǎo)致安置起搏器的患者術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生率提高，甚至會產(chǎn)生軀體行為障礙［1］。術(shù)后長期隨訪及起搏器的程序控制可有效增加患者的安全心理［30］。醫(yī)護人員應(yīng)耐心解釋手術(shù)相關(guān)事宜，引導(dǎo)患者說出自己的擔憂，有針對性地解答。

3 結(jié) 語

埋藏式永久起搏器植入術(shù)后護理的重要性不言而喻，圍手術(shù)期的護理在治療中具有重要作用，良好、完善、具體的護理可以有效減少并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)。但目前就臥床時間、臥床體位及沙袋壓迫方式等方面仍有一定爭議，并且每例患者都存在個體差異性，因此起搏器圍手術(shù)期護理要在遵循原則的基礎(chǔ)上進行適度變通，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度，促進心理健康，且術(shù)后隨訪對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響亦不可忽視。

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