孫專意，謝彩琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

臍帶血造血干細(xì)胞移植（umbilical cord blood hematopoietic stem cell transplantation，UCBSCT）亦稱臍血移植，是利用臍血中造血干細(xì)胞（HSC）移植進(jìn)行造血免疫系統(tǒng)重建，從而治療一系列免疫、血液相關(guān)疾病，如急、慢性白血病及再生障礙性貧血、地中海貧血和淋巴瘤等，是造血干細(xì)胞移植技術(shù)之一［1］。隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)在血液系統(tǒng)疾病治療中的廣泛運(yùn)用，各種移植并發(fā)癥也日益受到臨床醫(yī)生的重視。近期研究發(fā)現(xiàn)，造血干細(xì)胞移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生較高且危害大。Sostak等［2］于一項(xiàng)干細(xì)胞移植的前瞻性研究中證實(shí)，移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為65%，9%患者死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電引起的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。雖然造血干細(xì)胞移植術(shù)后癲癇并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，Coplin等［3］報(bào)道1 245例造血干細(xì)胞移植術(shù)后癲癇發(fā)生 率 是2.90%，向 兵 等［4］報(bào) 道 的 發(fā) 病 率 為7.69%，但是病死率高達(dá)75%。本院血液科于2013年1月發(fā)生1例臍帶血造血干細(xì)胞回輸后并發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)精心治療及護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，20 歲，學(xué)生。因確診再生障礙性貧血10年余，擬行臍血移植術(shù)收住入院?；颊唛L(zhǎng)期免疫抑制治療無(wú)效，遂于2012年9月5日及9月6日兩次回輸半相合異基因外周血干細(xì)胞，并先后予環(huán)孢霉素125mg每12h及嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）500mg每天2次口服、0.9%氯化鈉40ml＋甲基強(qiáng)的松龍40 mg每天1 次微泵靜脈注射，預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）。移植后出現(xiàn)感染，未并發(fā)癲癇癥狀。12月13日復(fù)查骨髓確定親緣半相合移植物遲發(fā)型排斥。經(jīng)過(guò)科室討論及患者、家屬 知 情 同 意 后，于2013年1月22日9 時(shí)55分開(kāi)始輸注雙份4／6位點(diǎn)相合臍帶血，常規(guī)地塞米松5mg靜脈注射，非那根12.5mg肌內(nèi)注射預(yù)防輸血反應(yīng)，于10時(shí)55分輸注完畢。輸注過(guò)程中患者無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)胸悶氣促，體溫37.0℃，但血壓明顯升高，波動(dòng)于150～200／85～110mmHg。11 時(shí)起患者主訴前額部劇烈脹痛，疼痛評(píng)分10分，伴惡心嘔吐，血壓高達(dá)194／112 mmHg，心率109次／min，脈搏氧飽和度92%，考慮臍血輸注反應(yīng)，立即予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片1片、硝苯地平控釋片30mg口服，12時(shí)評(píng)估頭痛評(píng)分8分，血壓210／110mmHg，立即予0.9%氯化鈉48 ml＋硝酸甘油10mg以10 ml／h微泵維持降壓，13時(shí)頭痛評(píng)分8分，血壓189／100 mmHg，14 時(shí)40 分患者突發(fā)意識(shí)不清，四肢抽搐，以左側(cè)為主，頭往后仰，口吐白沫，雙眼向左側(cè)凝視，無(wú)大小便失禁，2min后患者自行緩解，意識(shí)轉(zhuǎn)清，不能回憶發(fā)病情況，測(cè)血壓140／76mmHg，心率100次／min，呼吸20次／min，脈搏氧飽和度95%。之后患者又分別于15時(shí)30分、16時(shí)、17時(shí)15分再發(fā)四肢抽搐、意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、雙眼向左側(cè)凝視，伴嘔吐，小便失禁，每次持續(xù)2～3 min。立即予吸痰，0.9%氯化鈉3 ml＋咪達(dá)唑侖注射液3 mg 靜脈注射，0.9%氯化鈉20 ml＋咪達(dá)唑侖注射液20 mg 以2ml／h微泵維持鎮(zhèn)靜，甘油果糖125ml靜脈滴注降顱壓，留置導(dǎo)尿，申請(qǐng)血小板備用，并予大量水化等治療。急診行頭顱CT 檢查未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除其他器質(zhì)性疾病，考慮癲癇發(fā)作。之后患者咪達(dá)唑侖注射液逐漸減量，過(guò)程中偶有四肢抽搐、躁動(dòng)，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，頭痛、嘔吐癥狀緩解，血壓波動(dòng)于106～126／67～86mmHg，心率104～122次／min，呼吸16～20次／min，脈搏氧飽和度98%～100%，移植后第5 天患者意識(shí)恢復(fù)、抽搐停止、生命體征平穩(wěn)，遂停用咪達(dá)唑侖注射液，未再發(fā)癲癇。移植后第20天患者因感染性休克，病情危重，自動(dòng)出院。

2 護(hù) 理

2.1 安全護(hù)理 患者癲癇發(fā)作時(shí)立即將其頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物和嘔吐物。取去枕平臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)，用壓舌板放于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷；專人守護(hù)，適當(dāng)用力按壓四肢大關(guān)節(jié)處（如肩、肘、髖、膝），限制其抽動(dòng)幅度，用力適當(dāng)，避免造成肌肉、關(guān)節(jié)的人為損傷或骨折。本例患者癲癇發(fā)作時(shí)頭顱過(guò)度后仰，下頜過(guò)張，可造成頸椎壓縮性骨折或下頜脫臼［5］，護(hù)士一手托著患者枕部稍用力，以防止其頸部過(guò)伸，一手托下頜，以對(duì)抗其下頜過(guò)張，避免外傷的發(fā)生。

2.2 呼吸道管理 本例患者伴有抽搐，遵醫(yī)囑予吸痰，動(dòng)作輕柔，邊吸邊退，切忌粗暴，避免刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，給予面罩吸氧4～6L／min，維持充分的通氣，避免低氧血癥［6］。本例患者經(jīng)吸氧后低氧狀況好轉(zhuǎn)，脈搏氧飽和度維持在95%及以上。

2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，尤其是呼吸的變化，觀察癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)。本例患者呼吸正常，癲癇發(fā)作以四肢抽搐為主，伴有頭痛、大小便失禁等；予留置導(dǎo)尿，正確記錄出入量、尿量。

2.4 應(yīng)用抗癲癇藥護(hù)理 癲癇發(fā)作時(shí)立即遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉3ml＋咪達(dá)唑侖注射液3mg靜脈注射，隨后予0.9%氯化鈉20ml＋咪達(dá)唑侖注射液20mg以2ml／h微泵維持鎮(zhèn)靜，隨著患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，調(diào)整咪達(dá)唑侖注射液劑量，予0.9%氯化鈉40ml＋咪達(dá)唑侖注射液5mg以3～6ml／h微泵維持直至患者意識(shí)恢復(fù)，病情控制，予撤除咪達(dá)唑侖注射液。因咪達(dá)唑侖注射液可發(fā)生嗜睡、鎮(zhèn)靜過(guò)度、頭痛、幻覺(jué)、呼吸抑制及血壓下降等不良反應(yīng)，所以用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者精神失常、昏睡、肌肉松弛、異常興奮、呼吸淺慢、血壓下降或心率減慢，立即停止用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作［7］。另咪達(dá)唑侖注射液突然撤藥可引起戒斷綜合征，故應(yīng)逐漸減少劑量。

2.5 預(yù)防感染 本例患者由于大量使用免疫抑制劑，免疫功能?chē)?yán)重抑制，細(xì)胞正處于低谷期，極易發(fā)生感染。遵醫(yī)囑予美羅培南、注射用醋酸卡泊芬凈等抗感染治療，當(dāng)癲癇發(fā)作停止時(shí)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，溫水擦身，更換污染的衣物、床單位，加強(qiáng)口腔、皮膚、會(huì)陰、肛周衛(wèi)生，預(yù)防感染。

2.6 心理護(hù)理 本例患者10歲起患病，未接受正規(guī)教育，由母親一手照顧，對(duì)母親依賴性極強(qiáng)。10年來(lái)大部分時(shí)間往返于醫(yī)院、家，社交少，心智較同齡人低。此次癲癇發(fā)作，再加上身處單間的無(wú)菌層流室，無(wú)母親陪護(hù)，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的恐懼心理。患者意識(shí)清醒后對(duì)發(fā)生的事情毫無(wú)記憶，因發(fā)作時(shí)體力消耗以及四肢抽搐引起全身酸痛不適，患者情緒緊張、低落，擔(dān)心反復(fù)發(fā)作［8］。護(hù)士了解了患者的心理感受，酌情考慮決定讓其母親陪護(hù)。告知患者及家屬抽搐的原因、治療效果，消除患者緊張、低落情緒?；颊咴谀赣H陪護(hù)下情緒平穩(wěn)，安心配合治療與護(hù)理。

3 小 結(jié)

本例患者臍帶血回輸后出現(xiàn)癲癇，結(jié)合病情，排除化學(xué)藥物誘發(fā)癲癇，醫(yī)生考慮為干細(xì)胞冷凍劑二甲基亞砜引發(fā)可能。造血干細(xì)胞回輸后并發(fā)癲癇，臨床預(yù)后差，常常直接影響到移植的成功與否。護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)安全護(hù)理，保持呼吸道通暢，密切觀察病情，做好應(yīng)用抗癲癇藥的護(hù)理，積極預(yù)防感染，重視心理護(hù)理。

（致謝：本文得到姚梅琪老師、趙銳祎老師的指導(dǎo)，特此感謝?。?/p>

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