姚玉紅，黃曉霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

任何原因引起腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)障礙稱(chēng)為腹腔間隙 綜 合 征（abdominal compartment syndrome，ACS）［1］。其有效治療措施是手術(shù)開(kāi)腹減壓或延遲關(guān)腹［2］，而減壓之后何時(shí)關(guān)腹、如何關(guān)腹是臨床難點(diǎn)。目前，最為熱門(mén)的治療方法是應(yīng)用真空輔助治療裝置進(jìn)行開(kāi)腹減壓［3］。因真空輔助治療設(shè)備材料價(jià)格昂貴，加之如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定承受不了手術(shù)的巨大刺激，該設(shè)備在臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性［4］。因此，探索簡(jiǎn)易、價(jià)廉、有效的治療ACS 的方法是醫(yī)護(hù)人員的研究方向。2012年9月，急診ICU 對(duì)1例嚴(yán)重創(chuàng)傷合并ACS患者應(yīng)用三升袋聯(lián)合簡(jiǎn)易VSD 封閉引流腹腔減壓，取得了較好的效果。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，60歲。2012年9月8日在集裝箱卸貨時(shí)不慎被重約1.5t的貨物迎面撞擊后從2 m高處墜落。入院時(shí)，患者意識(shí)尚清，主訴腹脹、全身多處疼痛。查體：體溫37.5℃，呼吸30次／min，血壓80／50 mmHg，脈搏120 次／min；氣促，右側(cè)胸廓略塌陷，胸部有擠壓痛；腹脹明顯，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，尤以右中上腹明顯，右下腹穿刺出不凝血；骨盆有擠壓痛，左小腿脛前壓痛。入院后，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在抗休克治療同時(shí)完善相關(guān)檢查，入院2h后腹部手術(shù)指征明確，高度懷疑肝破裂合并胰十二指腸損傷行上腹部“屋頂”式橫形切口剖腹探查；因盆壁及腹膜后血腫出血明顯加重，腸管無(wú)法回納，行三升袋減壓縫合做成簡(jiǎn)易VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引。9月10日可見(jiàn)明顯腸管蠕動(dòng)，留置鼻腸管后予5%葡萄糖液鼻飼。9月12日起鼻飼短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。9月14日起患者逐漸出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，予行床邊連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。9月24日，患者的腹腔內(nèi)壓10cmH2O 左右，行剖腹探查＋腸黏連松解＋清創(chuàng)解壓關(guān)腹術(shù)，術(shù)后測(cè)得腹內(nèi)壓為20～25cmH2O。10月22日行腹部擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)。11月15日患者腹部創(chuàng)面愈合回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

2 護(hù) 理

2.1 簡(jiǎn)易VSD 的制作 根據(jù)增容腹壁面積大小修剪三升袋成梭型預(yù)增容腹壁面積，與兩側(cè)腹腔筋膜間斷縫合，暫時(shí)關(guān)閉腹腔，再以紗布、手術(shù)薄膜覆蓋，外圍多側(cè)孔引流管放置于皮膚切口邊緣與三升袋之間，引流管接中心負(fù)壓做成簡(jiǎn)易VSD，24h不間斷負(fù)壓吸引。

2.2 簡(jiǎn)易VSD 引流護(hù)理 良好的封閉是三升袋聯(lián)合簡(jiǎn)易VSD 引流成功的關(guān)鍵。VSD 建立后保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥，手術(shù)薄膜封閉完全，確保引流負(fù)壓維持在300～450mmHg，24h不間斷負(fù)壓吸引［5］，定時(shí)查看負(fù)壓表是否顯示有效負(fù)壓值。如果持續(xù)負(fù)壓吸引下塌陷的敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因，根據(jù)病情需要重新?lián)Q藥置入引流裝置。密切觀察引流管引流情況，防止引流管堵塞，如果引流液突然減少、黏稠或有血塊，考慮引流管堵塞可能，及時(shí)進(jìn)行沖洗甚至重新更換引流管；如堵塞在三通部位，可用等滲鹽水沖洗。每日準(zhǔn)確記錄引流液的量、性狀及顏色，發(fā)現(xiàn)引流量增多且顏色為鮮紅色，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者負(fù)壓引流過(guò)程中未發(fā)生異常情況。

2.3 監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓 腹內(nèi)壓變化反映病情的變化。每4h 測(cè)腹內(nèi)壓1 次，減壓引流后腹內(nèi)壓高至19cmH2O，說(shuō)明腹腔減壓效果不佳，及時(shí)查找原因［6］。本例患者行剖腹探查＋腸黏連松解＋清創(chuàng)解壓關(guān)腹術(shù)后測(cè)腹內(nèi)壓為20～25cmH2O，遵醫(yī)囑禁食，行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以減少腸腔壓力；予注射用生長(zhǎng)抑素抑制腸蠕動(dòng)減少腸液分泌；控制液體入量，入院第4 天出現(xiàn)少尿、無(wú)尿現(xiàn)象，行CRRT，并注意觀察尿量情況。

2.4 疼痛護(hù)理 疼痛具有強(qiáng)烈收縮血管的作用，引起患者躁動(dòng)不合作［7］。本例患者術(shù)后用咪唑安定50mg＋0.9%氯化鈉40ml以2～8ml／h靜脈微泵維持、芬太尼0.3mg＋0.9%氯化鈉40ml以2～6ml／h靜脈微泵維持，每班評(píng)估患者的疼痛程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物的劑量和速度，使鎮(zhèn)靜效果持續(xù)穩(wěn)定并達(dá)到用藥安全。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷伴ACS，病情危重，氣道開(kāi)放機(jī)械通氣輔助呼吸、持續(xù)床邊CRRT、腹部引流管多，以及中心靜脈管、鼻胃管、鼻腸管、導(dǎo)尿管的置入，很容易出現(xiàn)感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.5.1 感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者多器官受損，抵抗力及全身免疫防御功能明顯減弱［8］。本例患者安置于單間層流病房，采取嚴(yán)格無(wú)菌的操作，并密切關(guān)注其敷料干燥程度，1周內(nèi)避免更換敷料，減少換藥與感染機(jī)會(huì)；做好手衛(wèi)生，專(zhuān)物專(zhuān)用，定期做痰液、分泌物培養(yǎng)等床邊接觸隔離措施；并定期留取各項(xiàng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，根據(jù)患者的體溫及時(shí)抽取血培養(yǎng)，做好導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè)與干預(yù)。對(duì)于預(yù)防與控制多重耐藥菌感染方面，每周留取引流液、痰液做細(xì)菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的結(jié)果合理使用抗菌藥物。該患者在治療期間血培養(yǎng)、引流液、痰液培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，體溫在36.5～37℃，未出現(xiàn)感染情況。

2.5.2 壓瘡 由于持續(xù)VSD 引流，為防止液體的滲漏刺激皮膚，在尾骶部予以康惠兒透明貼（水膠體敷料）粘貼保護(hù)。為防止導(dǎo)管壁對(duì)皮膚的壓迫，每2h更換導(dǎo)管放置的位置，并在易壓迫處予以紗布包裹導(dǎo)管減壓處理。本例患者在住院期間未發(fā)生皮膚受損情況。

2.5.3 深靜脈血栓形成 由于床邊CRRT 至患者活動(dòng)受限，在不影響CRRT 運(yùn)行的情況下，將下肢抬高20～30°，選用氣壓治療儀每8h1次，護(hù)理人員每2h為患者改變體位，解除局部長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，觀察患者的局部情況有無(wú)腫脹、皮膚溫度，本例患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。

2.6 飲食護(hù)理 患者創(chuàng)面大，持續(xù)負(fù)壓引流，易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂［9］，因此加強(qiáng)患者全身營(yíng)養(yǎng)支持。常規(guī)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、蛋白情況，早期患者腹脹嚴(yán)重，腸道積氣積液，給予禁食、鼻胃管胃腸減壓。術(shù)后第2天腸管蠕動(dòng)明顯，在胃鏡下留置鼻腸管至十二指腸，予糖水鼻飼后無(wú)明顯不適。術(shù)后第4 天起鼻飼短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml／d，之后逐漸增加到1 000 ml／d，同時(shí)鼻飼百令膠囊、口服酪酸梭菌活菌片，以改善患者腸道功能，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，予谷氨酰胺與生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫，促進(jìn)黏膜的生長(zhǎng)修復(fù)及腸功能恢復(fù)。

3 小 結(jié)

多發(fā)傷伴嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的ACS，術(shù)后根據(jù)增容腹壁面積大小修剪三升袋，做成簡(jiǎn)易VSD 24h不間斷負(fù)壓吸引，可減少換藥次數(shù)，節(jié)約住院費(fèi)用。期間做好簡(jiǎn)易VSD 引流護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，做好疼痛護(hù)理，積極預(yù)防感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高腹部創(chuàng)傷患者的臨床療效。

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