鄭智慧，王金湖，樓曉芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

股靜脈置管（femoral venous catheter，F(xiàn)VC）是一種經(jīng)皮膚直接自股靜脈進(jìn)行穿刺至腔靜脈的置管術(shù)，在危重患者搶救、圍術(shù)期輸血輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、全胃腸外營養(yǎng)支持和化療中都有重要作用，在兒科臨床應(yīng)用較為廣泛［1］。其并發(fā)癥主要有感染、出血、血腫和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。導(dǎo)管相關(guān)性DVT 因其可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果成為最受關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥［2－5］。2011年1月 至2013年10月 本 院PICU發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性DVT 共57例，采用回顧性分析的方法對57例患兒的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)將發(fā)生特點(diǎn)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組57例，其中男40例、女17例；年齡5d～15歲9個(gè)月，其中＜1歲26例、1～3歲14例、＞3歲17例?；純夯A(chǔ)疾?。?0例為嚴(yán)重中樞系統(tǒng)感染，11例為重癥呼吸系統(tǒng)感染，9例為重癥腸炎伴不同程度脫水，4 例為自身免疫性疾病，5 例為腫瘤化療，8例為外科術(shù)后（其中復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后2例、神經(jīng)外科術(shù)后3例、肛門直腸畸形矯治術(shù)后1例、腎積水術(shù)后2例）。使用18～20G 單腔深靜脈導(dǎo)管行FVC，右側(cè)股靜脈DVT 37例，左側(cè)股靜脈DVT 20例。DVT 發(fā)生時(shí)間在FVC 后1～12d，平均（5.4±2.8）d。置管后第1 天發(fā)生9例，置管后第6天發(fā)生11例，第7天發(fā)生12例，第7天之后發(fā)生25例。57例患兒中，1例患兒由于基礎(chǔ)疾病惡化死亡，沒有機(jī)會進(jìn)行溶栓治療；1例患兒在FVC拔管后發(fā)現(xiàn)DVT，對癥處理后血栓自行溶解，未予溶栓治療；1例5日齡新生兒，由于存在一定出血傾向，未行溶栓治療，后血栓自行溶解；54例行溶栓治療，治療后1～8d，DVT 全部溶解，平均治療時(shí)間為（3.3±1.9）d，其中44 例DVT 在溶栓治療4d后完全溶解。

2 小兒FVC導(dǎo)管相關(guān)性DVT的特點(diǎn)分析

2.1年齡分布 血管內(nèi)皮損傷、靜脈導(dǎo)管局部湍流、血流緩慢及血液成分的改變等因素被認(rèn)為是靜脈導(dǎo)管相關(guān)性DVT 發(fā)生的主要原因［6－7］。嬰兒因其血管內(nèi)徑較小，一次性穿刺成功率相對較低，靜脈壁損傷機(jī)會較大；成功置管后，靜脈導(dǎo)管占血管腔比例相對也較大，對局部血流形態(tài)影響較明顯，因此，嬰兒是靜脈導(dǎo)管相關(guān)性DVT 的高危因素［6］。本 組＜1 歲患 兒26 例，1～3 歲 患 兒14例。

2.2 基礎(chǔ)疾病 長時(shí)間臥床、脫水、重癥感染等可以引起血流速度減慢以及血液成分的改變，故患兒的基礎(chǔ)疾病對DVT 的發(fā)生有一定影響。本組患兒中最常見的基礎(chǔ)疾病為重癥中樞系統(tǒng)感染（20例），其次為重癥呼吸系統(tǒng)感染（11例）及腸炎（9例），此外自身免疫性疾病、腫瘤以及外科術(shù)后患兒也有發(fā)生，與之前的報(bào)道基本一致［8］。

2.3 置管時(shí)間 有報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性DVT 多在深靜脈置管后48h 內(nèi)形成［9］，本文作者也曾報(bào)道11例股靜脈導(dǎo)管相關(guān)性DVT 中有6例發(fā)生在置管后3d以內(nèi)［8］，也有研究得到的結(jié)果為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性DVT 平均發(fā)生在置管后兩周［6］。本組9例患兒DVT 發(fā)生在置管后第1天，置管后第6、7天分別發(fā)生11 例和12 例，在置管后的第1 天及第6、7天出現(xiàn)了兩個(gè)DVT 發(fā)生的高峰。分析原因可能與DVT 的形成機(jī)制不同有關(guān)，血管內(nèi)皮損傷較重的病例可能在早期即有DVT 形成，于是術(shù)后第1天第1個(gè)DVT 高峰形成，而由于血流緩慢、局部血流形態(tài)改變等原因形成的DVT 可能發(fā)生較為緩慢，這可能是第2 個(gè)DVT 高峰形成機(jī)制；也可能與臨床觀察和監(jiān)測的技術(shù)不同導(dǎo)致DVT 被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間不同有關(guān)。這表明提高穿刺置管技術(shù)，減少血管損傷是降低DVT 發(fā)生的關(guān)鍵之一；FVC后應(yīng)全程注意下肢的護(hù)理和監(jiān)測，尤其是穿刺置管后第1天及1周左右。

3 護(hù) 理

3.1 FVC后的觀察與護(hù)理 股靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管后，測量雙側(cè)大腿周長并在監(jiān)護(hù)記錄單準(zhǔn)確記錄。為保證測量部位的一致性，要求在導(dǎo)管兩翼繞大腿1周，并標(biāo)記測量部位，之后每6～8h在相同部位測量大腿周長1次。測量時(shí)觀察雙下肢腫脹、皮膚顏色、肢端溫度等并詳細(xì)記錄。發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)大腿周長增加l cm 和（或）肉眼見肢體較對側(cè)腫脹、皮膚發(fā)紺、肢端溫度偏低等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。通常年齡越小的患兒臨床表現(xiàn)越明顯，年長患兒早期表現(xiàn)可能不明顯。對有可疑征象的患兒常規(guī)行床邊超聲檢查以明確有無DVT 發(fā)生。

3.2 溶栓治療的護(hù)理

3.2.1 及時(shí)行溶栓治療 確診導(dǎo)管相關(guān)性DVT后，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，首次尿激酶溶栓劑量為3 000～4 400U／kg，在同側(cè)股靜脈導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注，時(shí)間15～30min，然后拔除該側(cè)股靜脈導(dǎo)管；再用尿激酶靜脈維持，劑量500～2 400U／（kg·h），用等滲鹽水稀釋。為避免溶栓后脫落的小血栓引發(fā)栓塞及臟器損傷，需聯(lián)合應(yīng)用肝素鈉注射液，劑量每小時(shí)5～20U／kg，等滲鹽水稀釋后靜脈內(nèi)維持；或應(yīng)用速碧林0.01ml／kg，每12h1次，皮下注射。溶栓治療期間，每日行床邊超聲檢查DVT溶解情況，完全溶解后結(jié)束治療。本組54例按方案行溶栓治療，1～8d后DVT 全部溶解。

3.2.2 動靜脈通路的建立 替代靜脈通路的建立：首劑尿激酶在患側(cè)股靜脈內(nèi)緩慢推注有利于提高血栓周圍的藥物濃度，但股靜脈導(dǎo)管的繼續(xù)存在會影響血液回流，故在首劑尿激酶后應(yīng)盡快拔除，建立替代靜脈通路，保證后續(xù)藥物的應(yīng)用，首選中心靜脈通路，有困難時(shí)也可以嘗試外周靜脈溶栓。橈動脈穿刺置管：整個(gè)溶栓過程中，需要監(jiān)測凝血功能等指標(biāo)，由于靜脈持續(xù)給藥，靜脈內(nèi)采血檢測凝血功能指標(biāo)欠準(zhǔn)確，故常規(guī)橈動脈置管。需要注意的是動靜脈通路的建立應(yīng)在溶栓治療開始前完成，以減少穿刺操作引起出血不止及血腫的機(jī)會。

3.2.3 凝血功能監(jiān)測及出血征象的觀察 溶栓藥物的最常見不良反應(yīng)是出血，故常規(guī)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)。溶栓治療開始前檢測1次，治療開始后l h復(fù)查，以后每6～8h測定1次，并及時(shí)調(diào)整尿激酶和肝素劑量，保持PT、APTT 在參考值的2倍以內(nèi)。同時(shí)密切注意觀察胃腸道、呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜出血以及顱內(nèi)出血等的發(fā)生，有異常征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

3.3 腫脹肢體的護(hù)理 對出現(xiàn)肢體腫脹的患兒，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；為降低血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，注意患肢制動；外涂肝素鈉軟膏或多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）對消腫也有幫助。本組患肢腫脹多在導(dǎo)管拔除后1～2d恢復(fù)。

4 小 結(jié)

小兒FVC導(dǎo)管相關(guān)性DVT 的發(fā)生特點(diǎn)是年齡分布以3歲以下患兒發(fā)生率較高，重癥感染患兒FVC 后易引發(fā)DVT。FVC 后的第1 天 及第6、7天出現(xiàn)兩個(gè)DVT 發(fā)生高峰。加強(qiáng)FVC 后的觀察與護(hù)理，發(fā)生DVT 后及時(shí)行溶栓治療，做好DVT 溶栓的護(hù)理，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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