單大圣

（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，北京 100010）

醫(yī)療保障基金管理體制若干問(wèn)題分析及政策選擇

單大圣

（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，北京 100010）

醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的核心，完善醫(yī)療保障制度必須建立科學(xué)、合樅的醫(yī)療保障基金管樅體制。根據(jù)中國(guó)國(guó)情，應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)療保障行政管樅部門(mén)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管樅醫(yī)療保障基金，并按照準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)行。在醫(yī)療保障基金的不同管樅環(huán)節(jié)加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)、部門(mén)的協(xié)作，積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次。

醫(yī)療保障；醫(yī)療保障基金；管樅體制

醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的核心，是醫(yī)療保障制度得以建立的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)療保障制度的建立和運(yùn)行，歸根到底是醫(yī)療保障基金的計(jì)劃、籌集、管理和支付的過(guò)程。完善醫(yī)療保障制度必須建立科學(xué)、合理的醫(yī)療保障基金管理體制。

1 醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1 醫(yī)療保障基金的來(lái)源

醫(yī)療保障基金一般是由國(guó)家、企業(yè)及個(gè)人依據(jù)三方共同負(fù)擔(dān)的原則，按照法定的標(biāo)準(zhǔn)共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個(gè)來(lái)源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是由參保人按其工資收入（無(wú)法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；三是政府對(duì)醫(yī)療保障基金的財(cái)政補(bǔ)貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報(bào)及社會(huì)捐贈(zèng)等[1]。

按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難點(diǎn)是非正規(guī)部門(mén)從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達(dá)國(guó)家最為明顯。多數(shù)國(guó)家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑都是先在正規(guī)部門(mén)和發(fā)達(dá)地區(qū)建立獨(dú)立的醫(yī)保計(jì)劃，然后不斷向更大范圍的人群擴(kuò)展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)存在大量不公平和低效運(yùn)作的情況。相比較而言，政府通過(guò)稅收籌資體系可以在較大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)形成單一支付方，更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強(qiáng)，同時(shí)借助高度行政化的機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施，存在著一些問(wèn)題。不少?lài)?guó)家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場(chǎng)化的機(jī)制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國(guó)允許參保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，英國(guó)將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國(guó)家增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，從而給予參保人自由選擇的機(jī)會(huì)。不過(guò)分散化的基金管理雖然可以滿(mǎn)足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價(jià)。

1.2 醫(yī)療保障基金管理職能

對(duì)醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預(yù)算管理、征收管理、財(cái)務(wù)管理、支付管理四個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)算管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)從收入和支出兩方面編制、并按照程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。其中基金收入預(yù)算的編制主要是綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平預(yù)測(cè)以及醫(yī)療保障工作計(jì)劃等因素，基金支出預(yù)算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療保障政策調(diào)整情況及醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財(cái)務(wù)管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來(lái)源對(duì)不同性質(zhì)的醫(yī)療保障資金按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復(fù)雜的一項(xiàng)工作。支付管理一般是依據(jù)預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同進(jìn)行協(xié)議管理。

2 醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來(lái)以后，就面臨著采取什么方式對(duì)基金進(jìn)行管理的問(wèn)題。

2.1 醫(yī)療保障基金管理方式的類(lèi)型

根據(jù)有關(guān)研究，世界各國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理有不同的類(lèi)型，有政府部門(mén)直接管理，有社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)等公共機(jī)構(gòu)管理，也有私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理等不同的形式[2]。社會(huì)保障項(xiàng)目按照不同的類(lèi)別，管理方式或側(cè)重行政管理，或側(cè)重資金保值增值管理，或側(cè)重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項(xiàng)社會(huì)保障的具體目的和設(shè)計(jì)[3]。除極為特殊的私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理形式外，對(duì)社會(huì)保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會(huì)自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負(fù)責(zé)立法和制定政策，而且直接設(shè)置機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障基金。社會(huì)自治管理是指基金管理業(yè)務(wù)由非政府組織承擔(dān)，政府只負(fù)責(zé)立法、對(duì)政策實(shí)施提供指導(dǎo)和監(jiān)督，負(fù)責(zé)基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)可以是基金會(huì)、董事會(huì)、委員會(huì)、理事會(huì)等[4]。

政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國(guó)家是英國(guó)。英國(guó)是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門(mén)人，在一定區(qū)域內(nèi)向公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費(fèi)用的預(yù)算，而且還可以選擇購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來(lái)的經(jīng)費(fèi)，因此形成了較好的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在為其注冊(cè)病人提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、選擇醫(yī)院并實(shí)施轉(zhuǎn)診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和提高居民醫(yī)療服務(wù)資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務(wù)的?守門(mén)人?。

實(shí)行社會(huì)自治管理的典型國(guó)家是德國(guó)。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由按照區(qū)域和行業(yè)來(lái)設(shè)立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)組織、手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組織、農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險(xiǎn)組織和海員醫(yī)療保險(xiǎn)組織等醫(yī)療保險(xiǎn)組織，均屬于社會(huì)自治組織。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的委員會(huì)實(shí)行自治管理，并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)資助運(yùn)行。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)及州醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)，負(fù)責(zé)行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)會(huì)組織進(jìn)行保險(xiǎn)基金支付方式和支付預(yù)算的談判。德國(guó)自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會(huì)組織等。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是國(guó)家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)制定各自標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并實(shí)行自我管理。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行建立在自治雙方通過(guò)談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過(guò)度導(dǎo)致效率低下等問(wèn)題；二是發(fā)揮專(zhuān)業(yè)組織的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，減少信息不對(duì)稱(chēng)；三是通過(guò)自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系。

2.2 不同管理方式的利弊和選擇

由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對(duì)醫(yī)療保障基金具有很強(qiáng)的調(diào)控能力，同時(shí)借助行政控制手段，能實(shí)施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者只能依靠競(jìng)爭(zhēng)公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保障基金實(shí)行獨(dú)立的管理；第二，由于涉及到多種價(jià)值判斷，公立機(jī)構(gòu)的執(zhí)行績(jī)效難以度量；第三，公立機(jī)構(gòu)有自己的偏好和利益，容易產(chǎn)生官僚主義，效率低下，對(duì)參保對(duì)象的反應(yīng)性差；第四，公立機(jī)構(gòu)控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來(lái)了政府機(jī)構(gòu)和權(quán)力的膨脹。

中國(guó)在社會(huì)保障制度改革中很早就強(qiáng)調(diào)過(guò)醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開(kāi)的原則，但從現(xiàn)實(shí)情況看，基金管理機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）并沒(méi)有完全與行政部門(mén)脫鉤，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)行政管理機(jī)構(gòu)仍然有很強(qiáng)的隸屬關(guān)系，再加上行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)決策和監(jiān)督的主導(dǎo)權(quán)，導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療保障政策出于行政部門(mén)、基金管理權(quán)從屬于行政部門(mén)、監(jiān)督權(quán)同樣在行政部門(mén)。這種體制基本上是對(duì)傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對(duì)原來(lái)體制的路徑依賴(lài)、醫(yī)療保障制度改革和轉(zhuǎn)型的需要、政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任有關(guān)[2]。從20世紀(jì)90年代起，一些地方即開(kāi)始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務(wù)（如醫(yī)療費(fèi)用審核、居民健康管理等）委托專(zhuān)業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)理論界要求對(duì)醫(yī)療（社會(huì)）保障基金進(jìn)行自治管理的聲音比較強(qiáng)烈。一些人主張建立獨(dú)立于政府行政部門(mén)之外的、非盈利性的、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行管辦分離。筆者認(rèn)為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會(huì)自治管理、政府負(fù)責(zé)監(jiān)督的體制確實(shí)有一些優(yōu)點(diǎn)，如權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的自我運(yùn)行的能力等。但也不能對(duì)社會(huì)自治管理的優(yōu)勢(shì)過(guò)分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國(guó)具體國(guó)情中的某些不適應(yīng)。

根據(jù)世界銀行的研究，服務(wù)提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務(wù)的產(chǎn)出容易測(cè)量，就適宜由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)提供，反之應(yīng)由政府提供。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)療保障公共服務(wù)具有難以準(zhǔn)確測(cè)量的特征，因此由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)可能存在問(wèn)題。另外醫(yī)療保障基金管理過(guò)于獨(dú)立，也會(huì)導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療保障基金的調(diào)控能力減弱，容易造成制度的剛性，對(duì)制度進(jìn)行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療信息具有很強(qiáng)的外部性，同時(shí)醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)仍然需要在強(qiáng)有力的宏觀(guān)調(diào)控下才能實(shí)現(xiàn)。一般說(shuō)，獨(dú)立的醫(yī)?；鸸芾矸?wù)要依賴(lài)于健全的法治環(huán)境、成熟的社會(huì)、嚴(yán)密的政府監(jiān)管等。中國(guó)采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細(xì)權(quán)衡。近些年來(lái)，一些轉(zhuǎn)軌國(guó)家的實(shí)踐表明，在市場(chǎng)發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問(wèn)責(zé)制度以及透明度的情況下，公共服務(wù)型機(jī)構(gòu)與政府距離太大可能會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果[6]。對(duì)于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務(wù)來(lái)說(shuō)，基金若長(zhǎng)期在政府管理體制之外運(yùn)行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。

鑒于目前醫(yī)療保障制度建設(shè)的成果還不穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里還要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，也有利于獲得社會(huì)支持。但政府主導(dǎo)并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)不能既是基金管理政策的制定者同時(shí)又是基金管理的實(shí)施者，即應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)保行政管理部門(mén)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變）管理醫(yī)?；?，并按照準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)行。在堅(jiān)持這個(gè)大前提下，可以用社會(huì)機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)政府功能的不足[7]?？紤]到我國(guó)現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)可以由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但其獨(dú)立性要提高，也可以單獨(dú)建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3 醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，都無(wú)法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動(dòng)，必須設(shè)置不同的職能部門(mén)和層級(jí)來(lái)實(shí)施管理。其中，橫向?qū)用嬷饕切纬赏粚哟紊系牟煌臋C(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系?？v向?qū)用嬷饕切纬刹煌瑱C(jī)構(gòu)之間的領(lǐng)導(dǎo)和隸屬關(guān)系。

3.1 集中管理與分散管理的形式

醫(yī)療保障基金的運(yùn)行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)的管理有一個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)集中管理和不同機(jī)構(gòu)分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類(lèi)型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國(guó)家籌資環(huán)節(jié)交由稅務(wù)征收，有的國(guó)家交由社保部門(mén)征收，有的國(guó)家（如我國(guó)）是兩個(gè)機(jī)構(gòu)分地區(qū)同時(shí)征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門(mén)管理，有的國(guó)家財(cái)政部門(mén)管理基金、社保部門(mén)管理一般業(yè)務(wù)，也有的國(guó)家將積累型的社?；鸾挥杀ｋU(xiǎn)公司或其它投資機(jī)構(gòu)管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國(guó)家是社保部門(mén)直接管理定點(diǎn)醫(yī)院參保人的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題（報(bào)銷(xiāo)方式有項(xiàng)目付費(fèi)制、總額預(yù)付制、單病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)或者幾種付費(fèi)模式結(jié)合在一起），有的國(guó)家將支出業(yè)務(wù)交由衛(wèi)生部門(mén)管理的結(jié)算中心管理，有的國(guó)家交給非社保、非衛(wèi)生系統(tǒng)管理的獨(dú)立執(zhí)行機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機(jī)構(gòu)各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高各個(gè)環(huán)節(jié)的專(zhuān)業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點(diǎn)是加大了不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)成本。集中管理可以適當(dāng)降低協(xié)調(diào)成本，但難以實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化管理。

3.2 醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置。

從社會(huì)保險(xiǎn)五項(xiàng)險(xiǎn)種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍看，有將五險(xiǎn)合起來(lái)統(tǒng)一經(jīng)辦的，有單設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，有的對(duì)不同險(xiǎn)種的基金在不同的商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)基金專(zhuān)戶(hù)，還有社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自分擔(dān)部分業(yè)務(wù)的（比如社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；I資、醫(yī)保機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)結(jié)算）。在醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人帳戶(hù)管理上，有直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的，有通過(guò)金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險(xiǎn)的不同環(huán)節(jié)設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。比如有的地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只管基金日常管理和醫(yī)療費(fèi)用支付。還有的將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、支付交給不同部門(mén)管理。

中國(guó)的醫(yī)療保障基金管理模式十分復(fù)雜。改革初期是由衛(wèi)生部門(mén)集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，難以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。改革后很長(zhǎng)時(shí)間里是由社保部門(mén)集中管理，好處是強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，但難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出?，F(xiàn)階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務(wù)財(cái)政、衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保與民政等不同部門(mén)之間，都對(duì)醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權(quán)?？偟膩?lái)看，單憑某一個(gè)部門(mén)來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行集中管理是力不從心的，比較實(shí)際和有效的做法是加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)、部門(mén)的協(xié)作。在堅(jiān)持這個(gè)原則下，醫(yī)療保障管理體制就應(yīng)著眼于發(fā)揮各個(gè)部門(mén)的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)。比如，稅務(wù)機(jī)關(guān)在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)，財(cái)政部門(mén)和社保部門(mén)在基金日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生部門(mén)在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、保、患、藥等多個(gè)主體和多個(gè)環(huán)節(jié)，是社會(huì)保險(xiǎn)中最為復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種，在管理辦法、操作流程上與其它險(xiǎn)種有著根本的不同。其中，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算管理是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)工作，事實(shí)上，僅僅依靠社保部門(mén)的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門(mén)在費(fèi)用結(jié)算上的信息優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和行業(yè)管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全程控制，有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，從而能夠在滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間實(shí)現(xiàn)有效的平衡[8]。

4 醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1 醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循?大數(shù)法則?，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。擴(kuò)大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個(gè)地區(qū)內(nèi)合并保障項(xiàng)目外，還有提高統(tǒng)籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結(jié)余過(guò)大，但各個(gè)管理單位的結(jié)余又偏少，并形成較大的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，造成基金使用效率低下。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，還能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，從而消除勞動(dòng)力和人員跨地區(qū)流動(dòng)的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長(zhǎng)期看，醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢(shì)[9]。

一般來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌層次垂直管理。醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種對(duì)基金統(tǒng)籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險(xiǎn)面向全社會(huì)，待遇支付具有年金性質(zhì)，適宜進(jìn)行集中管理，在管理手段跟上后，可以實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌。失業(yè)保險(xiǎn)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動(dòng)力市場(chǎng)發(fā)育程度相關(guān)，適宜進(jìn)行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對(duì)醫(yī)療保障管理會(huì)提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的正效應(yīng)可能會(huì)被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負(fù)效應(yīng)抵消。在統(tǒng)籌區(qū)域擴(kuò)大后，管理機(jī)構(gòu)面臨的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題進(jìn)一步加劇。我國(guó)醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀(guān)對(duì)待這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次上不能?超前發(fā)展?，要量力而行。按行政學(xué)的一般理論，不同層級(jí)的政府有著不同的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨螅y(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會(huì)帶來(lái)基層信息的失真。

另外，在我國(guó)城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌起來(lái)使用，往往導(dǎo)致相對(duì)貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補(bǔ)貼相對(duì)富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問(wèn)題。還應(yīng)該指出的是，與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保障的制度建設(shè)面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔(dān)著更為艱巨的改革任務(wù)。對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和銜接，提高統(tǒng)籌層次缺少的不是條件和時(shí)機(jī)，而是決心和意識(shí)，只要措施到位，一步到位實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復(fù)雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀(guān)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應(yīng)體系提出了改革要求，而相對(duì)于醫(yī)療保障來(lái)說(shuō)，后兩者的改革任務(wù)更為艱巨，也更為復(fù)雜[11]。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)一般是實(shí)行屬地管理的，屬地化管理也是中國(guó)醫(yī)改需要實(shí)現(xiàn)的一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制相匹配，才能推動(dòng)制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)。

4.2 垂直管理與屬地管理

醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的提高是相互聯(lián)系的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療保障基金來(lái)說(shuō)，由于實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況確定統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，具有很大的自主權(quán)，相應(yīng)的一些地方由于挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了嚴(yán)重的問(wèn)題，因此一直以來(lái)就有種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，只有將地方政府對(duì)醫(yī)療保障的管理職能上收，實(shí)行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問(wèn)題，這是從另一個(gè)方面論證提高醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的理由。對(duì)此觀(guān)點(diǎn)需要認(rèn)真分析。

通過(guò)垂直管理，將?人、財(cái)、物?的控制權(quán)由地方上收到國(guó)家，擺脫地方的干預(yù)，是近年來(lái)政府職能調(diào)整的一個(gè)趨勢(shì)。在現(xiàn)行制度或政策無(wú)法依靠法律法令的權(quán)威運(yùn)行的情況下，試圖依靠上級(jí)的行政權(quán)力、依靠上級(jí)對(duì)下級(jí)的高壓與控制來(lái)保障政令暢通和制約地方政府濫用權(quán)力。應(yīng)該說(shuō)，這種強(qiáng)調(diào)等級(jí)與服從的管理體制在一定的歷史時(shí)期、一定范圍內(nèi)是有效的，對(duì)破除地方保護(hù)主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒(méi)有意識(shí)到更高級(jí)別的行政權(quán)力與其下級(jí)行政權(quán)力在本質(zhì)和性質(zhì)上是相同的，用一個(gè)更高級(jí)別的被濫用的權(quán)力來(lái)制約地方政府被濫用的權(quán)力[12]，與依法治國(guó)、建設(shè)社會(huì)主義法治國(guó)家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對(duì)醫(yī)療保障基金的干預(yù)，也可能帶來(lái)?條條專(zhuān)政?等新的問(wèn)題。

在基金統(tǒng)籌層次提高后，統(tǒng)籌層次以下的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必將實(shí)現(xiàn)垂直管理，必然改變政府間的權(quán)力關(guān)系和財(cái)政關(guān)系?；鶎俞t(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的作用將極其有限，甚至可以撤銷(xiāo)，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實(shí)行有效的監(jiān)管。在地方財(cái)政管理體制方面面臨著的一個(gè)問(wèn)題是：財(cái)政專(zhuān)戶(hù)是按照財(cái)政管理體制分級(jí)建立，還是按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立。如果按照財(cái)政管理體制分級(jí)建立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，可以發(fā)揮各級(jí)財(cái)政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)各級(jí)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理責(zé)任，但基金運(yùn)行比較復(fù)雜。如果按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對(duì)縣財(cái)政直管試點(diǎn)的擴(kuò)大，以及可能進(jìn)一步推進(jìn)的省直管縣，會(huì)直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌的條件顯然更不成熟，實(shí)現(xiàn)垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比支出控制更加復(fù)雜，監(jiān)督更加困難，在各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏硬預(yù)算約束的情況下，即使對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，也無(wú)法從根本上避免其受當(dāng)?shù)卣挠绊懞蜑楸镜貐^(qū)爭(zhēng)取更多利益的行為。

目前大多數(shù)國(guó)家是在全國(guó)各區(qū)域設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)，一般按照行政區(qū)域劃分，每個(gè)行政區(qū)域設(shè)立一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，分支機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要在本區(qū)域內(nèi)設(shè)立若干地區(qū)辦事處或結(jié)算支付中心。也有一些國(guó)家除按區(qū)域設(shè)立分支機(jī)構(gòu)外，還有按行業(yè)、單位性質(zhì)設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如德國(guó)、韓國(guó)。德國(guó)各類(lèi)區(qū)域和行業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)組織對(duì)所有人是開(kāi)放的，除少數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)組織外，投保人可以根據(jù)自己的意愿自由地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)組織，并不能被醫(yī)療保險(xiǎn)組織拒絕。這種體制需要政府對(duì)跨區(qū)域、跨行業(yè)的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)組織具有很強(qiáng)的調(diào)控能力，不一定適應(yīng)中國(guó)的國(guó)情。

筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)療保障政策的逐漸成熟和醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的不斷提高，基層醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)在政策制定等方面的作用越來(lái)越小，特別是統(tǒng)籌層次以下的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理后，同級(jí)行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的影響力逐漸減弱（小行政、大經(jīng)辦）。在此情況下采取政事平行分開(kāi)并獨(dú)立運(yùn)行的方式并不合適，特別是按照行政層級(jí)自上而下建立醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩套隊(duì)伍不僅導(dǎo)致資源浪費(fèi)，也會(huì)因?yàn)闄?quán)責(zé)不清導(dǎo)致相互掣肘?？偟膩?lái)看，醫(yī)療保障行政管理與基金管理不宜建立職能上下一般粗的體制，應(yīng)采取?上下結(jié)合?的模式，即醫(yī)療保障行政管理（主要是制定政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范）主要由統(tǒng)籌層級(jí)及以上的行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障經(jīng)辦主要由統(tǒng)籌層級(jí)以下的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)[13]。

[1] 張左己.領(lǐng)導(dǎo)干部社會(huì)保障知識(shí)讀本[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2002.

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[13] 鄭功成.論中國(guó)特色的社會(huì)保障道路[M].武漢：武漢大學(xué)出版社,1997.

（本文編輯：鄒 鈺）

The problems analysis and policy choices of medical security fund administrative system

SHAN Da-sheng
（Development Research Center of the State Council, Beijing 100010, China）

Medical security fund is the key of medical security system. Thus, establishes scientific and rational administrative system of medical security fund to perfect medical security system. According to China’s condition, it needs to establish independent organization that takes charge of medical security fund in a quasi-NGO manner. And it is suggested that the collaboration among various organizations and departments should be enhanced in the administration of medical security, and the coordination criterion of medical security fund should be heightened.

medical security, medical security fund, administrative system

F840.684

A

1003-2800（2015）09-0566-05

2015-04-02

單大圣（1984-），男，湖北人，副研究員，主要從事社會(huì)建設(shè)和社會(huì)管理方面的研究。