戶小彬 王大衛(wèi) 張津生

(天津市第四醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津市 300222)

跟骨骨折發(fā)病率占跗骨骨折發(fā)病率的60%，全身骨折的2%［1］。不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞娇蓪?dǎo)致患足嚴(yán)重的功能障礙，致殘率可高達(dá)30%。目前其最佳的治療方法仍不明確，經(jīng)典術(shù)式為“L”型經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大入路的切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，該法雖有固定更穩(wěn)固、暴露較廣泛、保護(hù)腓腸神經(jīng)、降低肌腱炎發(fā)生率等諸多優(yōu)點，但其破壞局部軟組織的血運、范圍廣、損傷重，且易出現(xiàn)術(shù)口壞死、感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥［2］。Folk等［3］報道其并發(fā)癥發(fā)生率為25%，其中再次手術(shù)率為21%。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響了跟骨骨折手術(shù)療效，如何保護(hù)術(shù)區(qū)軟組織血運、減少術(shù)后并發(fā)癥成了跟骨骨折手術(shù)的瓶頸。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷融合和創(chuàng)新，國外臨床醫(yī)生們把其充分應(yīng)用于足踝部手術(shù)中，這就為跟骨骨折的治療帶來了新的契機(jī)?，F(xiàn)將近年來的最新研究成果綜述如下。

1 微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折治療中的發(fā)展史

1855年，Clark利用牽引裝置修復(fù)跟骨的整體外形。1895年，X線應(yīng)用于醫(yī)療，其為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。二十世紀(jì)初期的分點方法廣泛應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。1934年，德國Westhues等使用經(jīng)皮矢狀位穿針撬撥復(fù)位跟骨骨折;1947年，Gissane改良了此法，其用粗克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處進(jìn)針，上抬克氏針，幫助骨折塊復(fù)位，滿意后繼續(xù)進(jìn)針固定骨折塊。之后Essex-Lopresti在此基礎(chǔ)上用手法軸向擠壓骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度，術(shù)后用特殊石膏靴固定。此方法能使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉，但其最大的缺點就是對骨折塊復(fù)位不理想，固定不牢固，易出現(xiàn)骨折移位從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。1948年P(guān)almer首次報道跗骨竇小切口切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。1985年P(guān)arisien和Vangsness介紹的距下關(guān)節(jié)鏡入路后被臨床廣泛采用。1993年，F(xiàn)orgon［4］報告應(yīng)用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。此法優(yōu)點是:術(shù)口很小，感染率低，基本有效維持復(fù)位骨折塊，可早期練習(xí)踝關(guān)節(jié);缺點是:骨折穩(wěn)定性尚不理想。如今，隨著麻醉技術(shù)、抗生素、影像設(shè)備、內(nèi)固定器械的發(fā)展，微創(chuàng)治療跟骨骨折的技術(shù)得到不斷改進(jìn)，取得了滿意療效。

2 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮撬撥內(nèi)固定技術(shù) 閉合復(fù)位經(jīng)皮撬撥內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。1953年Essex-Lopresti首創(chuàng)的經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)，經(jīng)過演變發(fā)展如今已經(jīng)成熟。閉合復(fù)位經(jīng)皮撬撥內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)指征為:Essex-LoprestiⅠ型，Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度;無移位的骨折SanderⅠ型，涉及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折SanderⅡC型;跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折;有基礎(chǔ)病不能耐受切開復(fù)位手術(shù)的患者。傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位方法需要外露克氏針，容易產(chǎn)生釘?shù)栏腥尽⒐潭ú环€(wěn)、骨折再移位等情況。Stulik等［5］應(yīng)用撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)治療247名共278例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，1%的患者出現(xiàn)皮膚壞死，4.5%出現(xiàn)再移位，8.7%出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆瑑H73.9%的患者可達(dá)到解剖復(fù)位?，F(xiàn)臨床多使用經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，以求穩(wěn)定的固定效果。術(shù)中患者行健側(cè)臥位，在跟骨后結(jié)節(jié)附近取小切口，選取進(jìn)針點，根據(jù)骨折類型調(diào)整進(jìn)針方向，將克氏針鉆入舌型骨塊，不透過關(guān)節(jié)面，以其為操縱桿對塌陷骨折塊進(jìn)行撬撥，同時縱向牽引軸向擠壓跟骨，糾正跟骨寬度、高度和內(nèi)外翻畸形。透視見Bohler和Gissane角恢復(fù)良好，用克氏針臨時固定骨折塊，取空心螺釘在跟骨結(jié)節(jié)處隨導(dǎo)針進(jìn)入固定骨折塊;在后關(guān)節(jié)面取小切口固定拉力螺釘。Tomesen等［6］采用此法治療39例跟骨骨折患者，術(shù)后以美國足踝外科協(xié)會(A of AS)后足評分法評定優(yōu)良率達(dá)84%，78%的患者能夠穿正常鞋子行走。DeWall等［7］研究比較切開復(fù)位內(nèi)固定及經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效，125例患者經(jīng)過隨機(jī)對照研究，數(shù)據(jù)證實前者的感染率為14.3%而后者為0;并發(fā)癥的發(fā)生率前者為21.4%，后者為6%;4個月后二者在復(fù)位丟失和Bohler角恢復(fù)上程度基本一致;距下關(guān)節(jié)融合率無差異。Goldzak等［8］報道了閉合復(fù)位后在后方置入鎖定釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也取得了滿意治療效果。綜上所述，此技術(shù)的優(yōu)點為:①屬于微創(chuàng)手術(shù);②操作簡單、固定牢固;③手術(shù)時間短;④內(nèi)固定取出簡單;⑤充分保護(hù)軟組織，降低并發(fā)癥。缺點:①手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格，不適用粉碎骨折和關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷骨折;②無法直視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，需要借助X線透視，有一定誤差。術(shù)前需要對患者全身和患處局部情況進(jìn)行評估;仔細(xì)閱讀患處CR和CT檢查，分析骨折塌陷和移位情況，制定周密的計劃，才能獲得滿意的治療效果［9］。

2.2 選擇小切口的切復(fù)內(nèi)固定技術(shù) 隨著微創(chuàng)理念的深入，越來越多的學(xué)者嘗試選擇有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，目前的手術(shù)方法包括:后內(nèi)側(cè)小切口、u型切口、Kocher切口、Ollier切口及跗骨竇小切口等，均獲得一定效果。Schepers［10］通過對外側(cè)小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究，指出跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的SandersⅡ型或簡單的SandersⅢ型才是小切口的切復(fù)內(nèi)固定術(shù)最佳適應(yīng)證。跟骨局部的腫脹和畸形是最具診斷價值的癥狀和體征。術(shù)前術(shù)者必須對局部軟組織的情況進(jìn)行細(xì)致的評估，以降低術(shù)后軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)文獻(xiàn)報道此發(fā)生率可高達(dá)43%?；颊甙l(fā)生跟骨骨折后，通常局部皮膚會出現(xiàn)張力性水泡，若內(nèi)清澈，則術(shù)區(qū)安全;若內(nèi)血性，則暗示軟組織損傷較重，這對制定的手術(shù)計劃有一定幫助。目前臨床多采用外側(cè)小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Mostafa等［11］報道行跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折18例患者，影像結(jié)果顯示Bohler角由術(shù)前的平均5.1°變?yōu)樾g(shù)后平均34.6°，糾正率達(dá)到91.4%;跟骨高度恢復(fù)到術(shù)前的95.2%。術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率27.8%，評分優(yōu)良率達(dá)到77.8%。此入路通常選擇在跗骨竇間隙即腓骨下方、腓骨長肌上緣之跗骨竇部位的橫形切口。其可良好地暴露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，在直視下進(jìn)行復(fù)位，既滿足了骨折顯露和復(fù)位的要求，也減少了對周圍軟組織的剝離，降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。其有無需大切口即可充分暴露距下關(guān)節(jié)面、失血少、創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)好等優(yōu)點，但是該入路有暴露有限、局限的手術(shù)適應(yīng)證、對于涉及跟骨內(nèi)側(cè)柱的骨折復(fù)位困難等缺點。外側(cè)小切口入路又分為三種:橫行、縱行和“人”字切口。橫行切口是在跗骨竇切口基礎(chǔ)上發(fā)展而來的［12］，取外踝下2 cm處與后關(guān)節(jié)面平行切口4 cm，術(shù)后效果滿意［13］;縱行切口取外踝尖和跟腱的中點向下切開4 cm;“人”字形取腓骨后緣向下至踝尖再至第四跖骨基底。Femino等［14］報道了采用外側(cè)小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折21例患者，后關(guān)節(jié)面的優(yōu)良復(fù)位率達(dá)到64%，跟骰關(guān)節(jié)優(yōu)秀復(fù)位率達(dá)到68%，1年后隨訪86%的患者Bohler角無變化。Park等［15］報道采用有限后方切口(改良Gallie方法)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折103例，86%的患者沒有任何疼痛或只是偶爾疼痛，不需要用藥，A of AS后足評分優(yōu)良率達(dá)90%。雖然微創(chuàng)小切口具有很多優(yōu)點，但是其仍具有局限性:①不適用于多塊骨折和復(fù)雜骨折，因其涉及多個關(guān)節(jié)面，小切口無法解決，經(jīng)典術(shù)式仍是首選;②對于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折患者，局部固定易出現(xiàn)跟骨高度丟失，畸形愈合;③螺釘位置不理想、固定不牢固等等。其在一定程度上限制了此技術(shù)的發(fā)展。

2.3 關(guān)節(jié)鏡輔助跟骨骨折復(fù)位技術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)鏡受到學(xué)者們的重視。臨床用關(guān)節(jié)鏡檢查、診斷及治療距下關(guān)節(jié)疾病已有將近20年的歷史。1996年，德國Zwipp等在骨折行切復(fù)內(nèi)固定時，利用距下關(guān)節(jié)鏡了解距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，并獲得了滿意的臨床療效。此方法既能使骨折端達(dá)到良好復(fù)位和可靠固定，又能減少對骨折周圍軟組織的損傷。當(dāng)在皮下行關(guān)節(jié)鏡時，可直接評估關(guān)節(jié)面的對合情況，直至滿意復(fù)位;在復(fù)位距下關(guān)節(jié)時，其可作為透視的補充，有助于解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面。距下關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征包括SanderⅡ型及國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO)分型中的83-C2型。常用的關(guān)節(jié)鏡的入路包括:前外、前外背、后外、外側(cè)等。目前臨床多采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折。Rammelt等［16］報道應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療SandersⅡ型跟骨骨折61例，術(shù)后A of AS評分為90分，與本院18例采用標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)展外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折在A of AS后足評分比較無明顯差異。另外此法還有最大限度地減少軟組織的并發(fā)癥和術(shù)后局部瘢痕形成的優(yōu)點。Woon等［17］用此法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SandersⅡ型22例，術(shù)中用關(guān)節(jié)鏡評估關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，術(shù)后結(jié)果:Bohler角由術(shù)前(11.1±4.3)°術(shù)后變?yōu)?21.3±8.8)°，2年后Bohler角平均為(20.1±8.2)°，治療效果滿意。此技術(shù)的優(yōu)點是:①能夠術(shù)中評估跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況;②術(shù)中可及時清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體;③能減少軟組織的并發(fā)癥和術(shù)后瘢痕形成［16，18］;④減少有創(chuàng)操作，縮短手術(shù)時間，改善治療效果［19］。但其仍有不足:①手術(shù)指征局限，SandersⅢ型和Ⅳ型有待進(jìn)一步研究;②術(shù)中操作關(guān)節(jié)鏡時，易造成醫(yī)源性軟骨損傷，需要術(shù)者具有熟練的操作技術(shù)。

2.4 外固定架固定跟骨骨折技術(shù) 外固定架固定技術(shù)主要適于粉碎的或伴有局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的跟骨骨折。其通過外固定架持續(xù)牽引骨折塊，促進(jìn)移位骨塊復(fù)位，充分保護(hù)周圍軟組織及韌帶，同時維持距下關(guān)節(jié)間距、保護(hù)跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)后足力線。McGarvey等［20］應(yīng)用Ilizarov外固定架治療33例開放性跟骨骨折，取得滿意臨床療效。目前臨床上多使用Ilizarov支架或改良支架，其旨在通過穩(wěn)定的固定，在患處進(jìn)行矯形牽拉成骨。Besch等［21］采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煱橛袊?yán)重軟組織損傷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例，骨折類型為SandersⅡ～Ⅳ型，術(shù)后Bohler角均有明顯提升，跟骨寬度得到糾正，與切開復(fù)位內(nèi)固定患者相比，預(yù)后評分無顯著差異。其認(rèn)為該鉸鏈的外固定器框架可以用在所有跟骨骨折的類型中，無軟組織的限制，并且鉸鏈固定器允許踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，感染的風(fēng)險最小，并輔助內(nèi)固定材料固定。雖然外固定架具有一定優(yōu)點，但是目前臨床療效有待大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實。

2.5 球囊擴(kuò)張復(fù)位跟骨成形術(shù) 球囊擴(kuò)張復(fù)位技術(shù)是近些年才發(fā)展起來的，其靈感來源于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)。也有人將其應(yīng)用在人體增高，對傷殘人員進(jìn)行患肢延長。其尤其適用于SandersⅡ型及SandersⅢ型跟骨骨折［22，23］。此技術(shù)的方法是在透視下，于骨折附近取一小切口，將穿刺針置入骨折處，拔出針芯，通過此套管中置入引導(dǎo)針，移除套管;利用引導(dǎo)針插入球囊復(fù)位系統(tǒng)套件，利用球囊膨脹達(dá)到復(fù)位塌陷的骨折塊以恢復(fù)跟骨高度和寬度;最后在骨折空虛處注入納米磷酸鈣膠原基人工骨材料進(jìn)行填充。Jascquot等［24］報道用球囊擴(kuò)張復(fù)位骨水泥填充術(shù)治療11例跟骨骨折，所有患者無失訪、無再次手術(shù)，隨訪3～5年，跟骨無復(fù)位、無丟失，該A of AS評分優(yōu)良率為82%，僅有1例患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。其認(rèn)為此技術(shù)治療跟骨骨折具有持久、牢固、良好的臨床效果。跟骨成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但此法報道較少，對于如何使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、把握球囊大小的滿意點等［25］有待進(jìn)一步研究和探索。

3 前景展望

跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型多樣，手術(shù)方法不一，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重地影響患者的生活。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折，旨在減少傳統(tǒng)手術(shù)后所出現(xiàn)的傷口或軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但是其在復(fù)位準(zhǔn)確性方面弱于傳統(tǒng)術(shù)式。術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，制定詳細(xì)手術(shù)計劃，才能達(dá)到滿意效果。微創(chuàng)手術(shù)的治療，還需要總結(jié)大量的臨床資料，積累一定的學(xué)習(xí)曲線。隨著固定材料的改進(jìn)，3D技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折將會有進(jìn)一步的發(fā)展。

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