自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層1例并文獻復習

夏磊*趙金強陳思錦

湖北省松滋市人民醫(yī)院消化內科(434200)

Diagnosis;Therapy

病例：患者男性，51歲，因“腹痛3 h，嘔血1 h”于2013-12-24至松滋市人民醫(yī)院消化內科就診?；颊? h前進食后出現(xiàn)上腹部、臍周持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重。1 h前出現(xiàn)惡心，間斷性嘔吐3次，初為非咖啡樣胃內容物，后兩次為咖啡樣胃內容物，約10 mL，嘔吐后仍感腹痛，無便血、黑便、頭暈、心悸、尿量減少等表現(xiàn)，遂收入院治療。患者既往體健，否認消化性潰瘍史，否認病毒性肝炎、肺結核等傳染病史，否認外傷、手術史，否認高血壓病史。

入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏75次/min，呼吸21次/min，血壓135/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，面色稍蒼白，皮膚黏膜無黃染和出血點，淺表淋巴結無腫大，心肺無異常，腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音稍亢進。入院血常規(guī)：白細胞12.6×109/L，中性粒細胞87.8%，血紅蛋白156 g/L，血小板98×109/L。肝腎功能、凝血功能、血清淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ未見異常。心電圖、腹部彩超未見異常。給予禁食、抑酸、補液等治療，患者未再嘔血，未排便，仍訴上腹部、臍周隱痛。擬行胃鏡檢查，但因患者腹痛未緩解，為排除主動脈綜合征，行主動脈CT血管造影(CTA)。CTA示主動脈各段形態(tài)走行正常，管腔強化密度均勻，管壁光整，腸系膜上動脈(SMA)主干管腔內可見線樣撕裂內膜片影，部分管腔內呈節(jié)段性低密度充盈缺損，即節(jié)段性閉塞中斷，閉塞段長約34 mm，周圍可見迂曲吻合支影與遠端血管相通顯影，腹腔干動脈各大分支顯影形態(tài)密度正常。腹部CT掃描示結腸部分腸壁水腫伴腸腔積液。綜合上述檢查結果，考慮為SMA夾層伴繼發(fā)性血栓形成，遂轉上級醫(yī)院行經皮腔內血管成形支架置入術，術后當天患者腹痛即明顯緩解。術后診斷：自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)。術后1個月隨訪，患者一般情況良好，無任何不適。

討論：SISMAD系指單獨出現(xiàn)而不合并主動脈夾層的原發(fā)性SMA夾層，發(fā)病率低，病情兇險，如不及時處理，可因動脈閉塞或破裂導致腸缺血、腸壞死、失血性休克等，從而危及生命。自Bauersfeld[1]于1947 年首次報道以來，至今國內外僅有300余例SISMAD報道，尸檢檢出率約為0.06%[2]。近年來，隨著影像學技術的進展，SISMAD的診斷率逐年增加，但其病因和發(fā)病機制尚未完全明確，可能與動脈粥樣硬化、高血壓病、動脈中膜囊性壞死、肌纖維發(fā)育不良、結締組織病、吸煙等因素有關[3]。影像學檢查發(fā)現(xiàn)，SMA夾層破裂口通常位于距腹主動脈分出SMA的開口約1.5~3 cm處，SMA于此處由相對固定移行為相對游離，受血流沖擊力大，內膜易撕裂，因此推測血流剪切力可能在SISMAD的形成中起主要作用[3]。

SISMAD的臨床表現(xiàn)不典型，輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)嚴重腹痛，甚至發(fā)生腸缺血性壞死或SMA破裂。腹痛伴惡心、嘔吐是SISMAD的常見臨床癥狀，主要由血管內膜撕裂、夾層以及繼發(fā)血栓造成腸缺血，以及夾層周圍炎癥刺激周圍內臟神經所致[4]。動脈夾層瘤破裂導致腹腔內出血時，可引起休克。Morris等[5]總結了SISMAD最常見的4種表現(xiàn)，依次為急性孤立性腹痛、腹痛伴嘔吐、亞急性腸梗阻、無任何癥狀。本例患者除腹痛外，還出現(xiàn)嘔血癥狀。SISMAD可發(fā)生便血，多由腸缺血性壞死、腸梗阻所致，但一般不會引起嘔血。本例患者有SMA繼發(fā)血栓和腸缺血表現(xiàn)，但未出現(xiàn)便血，嘔血原因考慮為疼痛應激以及劇烈嘔吐導致急性胃黏膜損傷。綜上所述，對于合并腹痛的上消化道出血患者，如腹痛不能用常見疾病解釋，應考慮SISMAD以及其他腹部血管性疾病可能。

SISMAD確診主要依靠影像學檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷SISMAD的金標準，但其屬有創(chuàng)檢查，一般不作為首選，僅用于復雜病例以及擬行腔內治療或手術治療的患者。大多數(shù)學者推薦以CTA作為SISMAD的首選檢查方法。CTA是一種快捷、無創(chuàng)的影像學檢查方法，適用于急腹癥的診斷[6]。對于SISMAD，CTA可發(fā)現(xiàn)內膜片、破口或雙腔動脈，明確假腔長度以及夾層累及的程度和范圍，計算真、假腔比例，明確真腔狹窄程度及其內是否有血栓形成，了解夾層是否累及重要的分支血管以及腸缺血壞死情況。

Sakamoto等[7]根據(jù)SISMAD的影像學表現(xiàn)，將其分為4型：Ⅰ型假腔有入口和出口；Ⅱ型假腔僅有入口而無出口；Ⅲ型假腔內血栓形成，真腔內可見潰瘍樣病變；Ⅳ型假腔內完全血栓形成。Yun等[8]在此基礎上將SISMAD分為3型：Ⅰ型為假腔有入口和出口；Ⅱ型為真腔通暢，假腔無血流，可分為兩個亞型：Ⅱa型為假腔無出口，Ⅱb型為假腔內血栓形成，常伴真腔狹窄；Ⅲ型為SMA閉塞。本例患者可見SMA主干節(jié)段性閉塞，故考慮為Yun Ⅲ型。

SISMAD的治療目前尚無統(tǒng)一方案。主要方法有保守治療、腔內治療以及外科手術治療等。保守治療包括禁食、腸外營養(yǎng)、抗凝、抗血小板聚集、擴張外周血管以及對癥治療等。通過保守治療，大多數(shù)患者可獲得較好的療效，表現(xiàn)為臨床癥狀緩解或消失、假腔減小或閉塞。但亦有部分患者經保守治療后，臨床癥狀改善不明顯，甚至出現(xiàn)夾層進展、假腔擴大等情況而需行腔內治療或手術治療[9-10]。因此，在保守治療過程中，須注意密切觀察和隨訪，必要時及時終止保守治療，改為腔內治療或手術治療。腔內治療的方法主要有夾層 部位假腔內栓塞、導管溶栓、病變部位腔內支架置入等[11]。經皮腔內支架置入術于2000年由Leung等[12]首次應用于SISMAD的治療。近年來隨著介入技術的發(fā)展，腔內介入治療的成功率明顯提高，其主要目的是消除假腔，恢復真腔血流，防止夾層擴張。但腔內治療亦存在不足之處，如導致內膜撕裂、夾層擴大或形成新的夾層、支架移位、封閉主要分支血管等并發(fā)癥，且治療費用高，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，安全性和有效性有待明確。手術治療是重建動脈血運、處理壞死腸管確切且有效的手段，但存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢等缺點。隨著介入技術的發(fā)展以及對保守治療認識的提高，手術治療的比例有所下降，但遇有明顯腹膜刺激征或腸缺血壞死表現(xiàn)、夾層動脈瘤直徑大于2 cm、動脈瘤破裂以及夾層病變不適用腔內治療等情況時，仍需手術治療[13]。

參考文獻

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8 Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37 (5): 572-577.

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11李文毅，金畢，賈俊亞，等. 自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層治療策略的選擇[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011, 5 (9): 2770-2772.

12Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by percutaneous stent placement[J]. Eur Radiol, 2000, 10 (12): 1916-1919.

13Zerbib P, Perot C, Lambert M, et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395 (4): 437-443.

(2014-10-24收稿；2014-12-20修回)

*Email: xialei511@aliyun.com

關鍵詞腸系膜上動脈；動脈瘤，夾層；腹痛；胃腸出血；診斷；治療

Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Report of A Case and Review of LiteratureXIALei,ZHAOJinqiang,CHENSijin.DepartmentofGastroenterology,thePeople’sHospitalofSongzi,Songzi,HubeiProvince(434200)

Key wordsMesenteric Artery, Superior;Aneurysm, Dissecting;Abdominal Pain;Gastrointestinal Hemorrhage;

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.011