中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)(2014年，北京)*

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)

一、引言

食管癌(esophageal cancer, EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在全球范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率居第6位[1]。我國(guó)是食管癌最高發(fā)的國(guó)家之一[2]，每年食管癌新發(fā)病例超過(guò)22萬(wàn)例，死亡約20萬(wàn)例，提高我國(guó)食管癌診療水平是艱巨而緊迫的醫(yī)學(xué)研究難題。

目前，90%以上的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜3]，且具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，患者5年生存率可>95%[4]。“中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)”[5]明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低死亡率、提高生存率的主要策略。在提高早期病變檢出率和診斷率的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)鏡下早期治療，是改善食管癌患者預(yù)后、節(jié)約國(guó)家醫(yī)療資源、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)的有效途徑。

近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于食管癌的共識(shí)意見(jiàn)主要有美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的“食管和食管胃連接處癌臨床處理指南”[6]、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology, ESMO)的“食管癌診斷、治療和隨訪臨床實(shí)踐指南”[7]和日本食道學(xué)會(huì)(Japan Esophageal Society)的“食管癌診斷和治療指南”[8]。為指導(dǎo)我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)篩查工作和規(guī)范食管癌的臨床診療，國(guó)家衛(wèi)生部先后頒布了“上消化道癌篩查及早診早治技術(shù)方案”和“食管癌規(guī)范化診治指南(試行)”[9]，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)在2013年出版了“食管癌規(guī)范化診治指南”[10]。然而，目前我國(guó)仍缺乏針對(duì)早期食管癌篩查、內(nèi)鏡診治等內(nèi)容的共識(shí)意見(jiàn)，因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)，組織我國(guó)消化、內(nèi)鏡、外科、腫瘤、病理等多學(xué)科專家，共同制訂了本共識(shí)意見(jiàn)。

二、定義和術(shù)語(yǔ)

1. 食管癌前疾病和癌前病變：食管癌前疾病(precancerous diseases)指與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。癌前病變(precancerous lesions)指已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗狀細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱鱗癌)發(fā)生密切相關(guān)，屬鱗癌的癌前病變[11]，Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變[12-13]。

2. 上皮內(nèi)瘤變和異型增生：世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生(dysplasia)等名詞[14]。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)則相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。一項(xiàng)隨訪13.5年的隊(duì)列研究[11]提示，食管鱗狀上皮輕、中度異型增生癌變率分別為25%和50%左右，重度異型增生癌變率約為75%，故部分中國(guó)病理學(xué)家仍主張使用三級(jí)分類方法，將食管鱗癌的癌前病變分為輕、中、重度異型增生，建議病理報(bào)告中同時(shí)列出兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)論。異型增生與既往使用的術(shù)語(yǔ)不典型增生為同義詞，處理原則相同。

3. Barrett食管：指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生[15]。

4. 表淺型食管癌(superficial esophageal can-cer)：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b期食管癌)[16]。

5. 早期食管癌(early esophageal cancer)：目前國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。

6. 食管癌組織病理學(xué)分型：常見(jiàn)組織病理學(xué)類型為鱗癌和腺癌，鱗癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他少見(jiàn)類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來(lái)源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化[17]。

7. 整塊切除(en bloc resection)：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。

8. 水平/垂直切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2~3 mm垂直切片，標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切緣陽(yáng)性，基底切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽(yáng)性。

9. 完全切除(complete resection/R0 resection)：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性。

10. 治愈性切除(curative resection)：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

11. 殘留(residual)：指術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[18]。

12. 局部復(fù)發(fā)(local recurrence)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[18]。

13. 同時(shí)性多原發(fā)食管癌(synchronous multiple esophageal cancers)：指內(nèi)鏡治療后12個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶，可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶[19]。

14. 異時(shí)性多原發(fā)食管癌(metachronous multiple esophageal cancers)：指內(nèi)鏡治療后超過(guò)12個(gè)月在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶[19]。

三、流行病學(xué)

據(jù)2014年世界癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)，食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位，在2012年約有45.6萬(wàn)新發(fā)病例，占全球新發(fā)惡性腫瘤病例的3%；食管癌居世界癌癥死因第6位，2012年死亡病例約40萬(wàn)，占全球癌癥死亡人數(shù)的5%[1]。按傷殘調(diào)整壽命年估計(jì)，世界食管癌負(fù)荷占所有惡性腫瘤負(fù)荷的5%，居惡性腫瘤負(fù)荷第8位[20]。非洲東部和南部以及東亞地區(qū)發(fā)病率最高，非洲中、西部以及中美洲則為低發(fā)地區(qū)[2]。世界范圍內(nèi)食管癌主要的病理類型為鱗癌和腺癌，鱗癌多位于食管中、上段，腺癌則多位于食管下段。食管癌高發(fā)區(qū)多屬欠發(fā)達(dá)地區(qū)，鱗癌占90%以上；而在北美、西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家，腺癌比例超過(guò)半數(shù)，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。

《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》2009年數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)腫瘤登記地區(qū)，食管癌是繼胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌之后最常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病率為22.14/10萬(wàn)，同期死亡率為16.77/10萬(wàn)，居惡性腫瘤死亡率的第4位[21]。我國(guó)食管癌病理學(xué)類型以鱗癌為主，比例超過(guò)90%。鑒于我國(guó)食管癌多為鱗癌，在本共識(shí)正文第四至第九部分中，如未特殊說(shuō)明，食管癌均指食管鱗癌，只在第十部分對(duì)食管腺癌進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。GLOBOCAN2012最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)食管鱗癌新發(fā)病例數(shù)約占世界新發(fā)鱗癌總數(shù)的53%，腺癌則占18%[22]。我國(guó)食管癌發(fā)病地區(qū)差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊相對(duì)低發(fā)區(qū)形成鮮明對(duì)比，構(gòu)成我國(guó)食管癌最典型的流行病學(xué)特征。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅、安徽等[23]。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣為著，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)(圖1~4)。男性食管癌發(fā)病率與死亡率均高于女性，男女比例接近2∶1[24]，農(nóng)村發(fā)病率與死亡率較城市約高1.7倍，年齡標(biāo)化后兩者差距超過(guò)2倍[21]。在食管癌高發(fā)區(qū)，患者發(fā)病和死亡年齡較非高發(fā)區(qū)提前10年左右。我國(guó)食管癌登記資料和全國(guó)第三次死因調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)食管癌發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢(shì)[25-26]，與國(guó)家在食管癌高發(fā)區(qū)持續(xù)推行人群篩查和針對(duì)特定危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)有關(guān)。然而，某些地區(qū)食管癌篩查和早診早治項(xiàng)目的推廣力度還有待加強(qiáng)，同時(shí)諸如吸煙、飲酒、環(huán)境污染等新的危險(xiǎn)因素影響日趨增長(zhǎng)，食管癌發(fā)病率下降非常緩慢，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。目前，我國(guó)食管癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均約占世界同期數(shù)據(jù)的49%[2]。近期，我國(guó)發(fā)布了目前國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的腫瘤5年生存隨訪 數(shù)據(jù)，17個(gè)腫瘤登記地區(qū)超過(guò)1.6萬(wàn)例食管癌患者的年齡標(biāo)化5年相對(duì)生存率僅為 20.9%， 男性為 19.9%，女性為23.6%，早期食管癌所占比例低是患者預(yù)后不良的重要原因[27]。按傷殘調(diào)整壽命年計(jì)算，我國(guó)食管癌負(fù)荷沉重，約為世界平均水平的2倍[20]。

圖1中國(guó)部分省市和地區(qū)男性食管癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖2中國(guó)部分省市和地區(qū)女性食管癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖3中國(guó)部分省市和地區(qū)男性食管癌死亡率分布圖(2009年)

圖4中國(guó)部分省市和地區(qū)女性食管癌死亡率分布圖(2009年)

四、危險(xiǎn)因素

食管癌的具體病因尚不明確，但有關(guān)其發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究已取得一定進(jìn)展。目前認(rèn)為食管癌的發(fā)生、發(fā)展是飲食和生活方式、人口學(xué)因素、環(huán)境與遺傳因素、感染因素等若干因素協(xié)同作用的結(jié)果。

(一)食管癌的危險(xiǎn)因素

1. 飲食和生活方式：食管癌的發(fā)病與飲食因素密切相關(guān)。吸煙、飲酒、口腔衛(wèi)生差等不良生活方式也被認(rèn)為與食管癌發(fā)病潛在相關(guān)。

(1)飲食因素：食物生產(chǎn)、加工和儲(chǔ)存過(guò)程中均有可能受到真菌污染。研究[28]報(bào)道，我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)食物中存在嚴(yán)重的真菌污染，且多為不同菌株的混合污染。其作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素[29-30]或促進(jìn)食物中亞硝胺合成并與其協(xié)同致癌。腌制食品和紅肉類與食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。

(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險(xiǎn)因素。吸煙導(dǎo)致食管鱗癌的可能機(jī)制包括對(duì)食管細(xì)胞的基因毒性作用和長(zhǎng)期吸煙所致的亞硝胺累積效應(yīng)。戒煙可顯著降低食管鱗癌的發(fā)生率[34]。重度飲酒者發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[35]。Meta分析顯示，吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌的發(fā)生率[36]。

(3)口腔衛(wèi)生因素：對(duì)我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)居民口腔衛(wèi)生差，易發(fā)生齲齒或缺齒，口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，亞硝胺類物質(zhì)含量較高，增加罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)[37]。此外，口腔衛(wèi)生不良可與萎縮性胃炎協(xié)同作用，增加食管鱗癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[38]。

2. 人口學(xué)因素：我國(guó)食管癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加[39]。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者[40]。2014年世界癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)提示，男性食管癌發(fā)病率和死亡率約為女性的2~4倍[1]。我國(guó)男性食管癌發(fā)病率和死亡率也高于女性[41]，男女比例接近2∶1[24]。

3. 家族史和遺傳易感性：我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能是由患者及其家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致[42]。國(guó)外研究尚未發(fā)現(xiàn)食管癌尤其是食管鱗癌有明顯的家族聚集傾向[43]。食管鱗癌發(fā)生、發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)食管鱗癌易感位點(diǎn)，這些位點(diǎn)的多態(tài)性與飲酒協(xié)同作用，直接影響食管鱗癌的發(fā)生[44]。

4. 感染因素：人類乳頭瘤病毒(human papil-lomavirus, HPV)感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)[45]，HPV感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群升高近3倍[46]。

5. 其他因素：胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群人高2倍[47]。頭頸部和上呼吸道鱗癌與食管鱗癌同時(shí)或異時(shí)發(fā)生的概率分別為14%和3%[48]，對(duì)頭頸部癌患者常規(guī)行內(nèi)鏡篩查可提高食管癌早期診斷率[49]。賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的16~33倍[50]。胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[51]。另外，1%~4%的食管癌患者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史[52]。

(二)食管癌的報(bào)警癥狀

食管癌可能的報(bào)警癥狀包括：胸骨后疼痛不適、進(jìn)食通過(guò)緩慢并有滯留感或哽噎感、進(jìn)行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消化道出血(嘔血、黑便等)、消瘦等。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)研究[53]顯示，體質(zhì)量減輕、消化道出血、吞咽困難和年齡>45歲與消化不良人群上消化道癌的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)超過(guò)10萬(wàn)例的上消化道內(nèi)鏡數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示報(bào)警癥狀對(duì)該人群上消化道腫瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，僅吞咽困難癥狀有重要提示作用[54]。但出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)絕大多數(shù)腫瘤已進(jìn)展至中晚期，因此在我國(guó)，報(bào)警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素?？紤]我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較低、普及率較高的國(guó)情，建議對(duì)有上消化道癥狀的患者及時(shí)行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。

五、篩查

我國(guó)食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)均居世界首位，二十世紀(jì)50年代以來(lái)，食管癌篩查和早診早治一直受到國(guó)家衛(wèi)生主管部門的重視。在食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌篩查和早診早治工作已初見(jiàn)成效。在非高發(fā)區(qū)，開(kāi)展大規(guī)模人群普查并不符合我國(guó)國(guó)情，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤機(jī)會(huì)性篩查的檢出率是現(xiàn)階段較為可行的策略。

(一)篩查對(duì)象

根據(jù)我國(guó)國(guó)情、食管癌危險(xiǎn)因素及其流行病學(xué)特征，符合下列①和②~⑥中任一項(xiàng)者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：①年齡>40歲；②來(lái)自食管癌高發(fā)區(qū)；③有上消化道癥狀；④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病變；⑥具有其他食管癌高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。

(二)篩查方法

內(nèi)鏡和活檢病理檢查是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，評(píng)估癌腫狀態(tài)，拍攝或錄制病變影像資料，并可通過(guò)染色、放大等方法評(píng)估病灶性質(zhì)、部位、邊界和范圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國(guó)現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法[55]。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值尚處于評(píng)估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查[56]、上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能以及接受度等問(wèn)題，已基本被淘汰，不作推薦。早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程見(jiàn)圖5。

六、內(nèi)鏡精查

(一)檢查前準(zhǔn)備

1. 檢查前患者應(yīng)禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或不完全梗阻癥狀者應(yīng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間。

2. 檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸，不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。

3. 檢查前10~20 min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)和祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上消化道內(nèi)黏液和氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。

4. 檢查前5 min給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5~10 mL含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者對(duì)內(nèi)鏡檢查的接受度。

(二)內(nèi)鏡檢查過(guò)程

1. 患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。檢查者應(yīng)注意安撫和鼓勵(lì)受檢者，以期配合檢查。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從距門齒16 cm開(kāi)始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每一厘米的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動(dòng)和內(nèi)腔的形狀，并完成后續(xù)對(duì)胃、十二指腸的檢查。盡量在進(jìn)鏡時(shí)觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)。檢查過(guò)程中，如腔內(nèi)附有黏液、唾液或氣泡，應(yīng)用清水或黏液祛除劑和祛泡劑及時(shí)沖洗吸引后再繼續(xù)觀察。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、范圍和形態(tài)，并詳細(xì)描述，同時(shí)拍照記錄。

2. 如進(jìn)鏡時(shí)受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時(shí)，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40 cm的胃食管交界區(qū)時(shí)可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動(dòng)，較易觀察并可在直視下攝片。

3. 保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察清楚整個(gè)上消化道，目前較為公認(rèn)的攝影法推薦留圖40張[57]。觀察食管時(shí)每隔5 cm至少拍攝一幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。

(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)

1. 普通白光內(nèi)鏡：食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1 cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無(wú)明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)上述特征的認(rèn)識(shí)，在檢查時(shí)注意觀察黏膜的細(xì)微變化，鎖定可疑區(qū)域是開(kāi)展后續(xù)精查的基礎(chǔ)。

2. 色素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面，使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對(duì)比，能更清晰地顯示病灶范圍，便于進(jìn)行指示性活檢。色素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。

(1)碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌以及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)[58]。根據(jù)病變著色深淺、范圍以及邊緣形態(tài)進(jìn)行指示性活檢，可提高高危人群早期鱗癌和異型增生的檢出率[59-60]。該法不適用于碘過(guò)敏、甲亢患者。

(2)甲苯胺藍(lán)染色：因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色，而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對(duì)較少，遇甲苯胺藍(lán)著色不明顯。與碘染色相比，甲苯胺藍(lán)染色對(duì)操作技術(shù)要求更高，耗時(shí)長(zhǎng)，假陽(yáng)性率較高，在國(guó)內(nèi)并不常用。

(3)聯(lián)合染色：?jiǎn)我蝗旧珜?duì)早期食管癌及其癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法取長(zhǎng)補(bǔ)短，如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液-亞甲藍(lán)染色法檢出早期食管鱗癌及其癌前病變的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，對(duì)病變浸潤(rùn)程度的評(píng)估也有一定價(jià)值[61]。

3. 電子染色內(nèi)鏡：通過(guò)特殊的光學(xué)處理實(shí)現(xiàn)對(duì)食管黏膜的電子染色，較白光內(nèi)鏡能更清楚地顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)和病變范圍，又可彌補(bǔ)色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)、染色耗時(shí)長(zhǎng)等不足。電子染色內(nèi)鏡與普通白光內(nèi)鏡之間可實(shí)現(xiàn)反復(fù)切換對(duì)比觀察，操作更為簡(jiǎn)便。

窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)已廣泛應(yīng)用于臨床，其對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)[62]。NBI在食管鱗癌篩查方面較普通白光內(nèi)鏡有明顯優(yōu)勢(shì)[63]，另有研究[64]報(bào)道，其診斷食管鱗癌的準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于碘染色，但尚需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loops, IPCL)和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜以及評(píng)估病變浸潤(rùn)深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。

智能分光比色技術(shù)(flexible spectral imaging color enhancement, FICE)將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰地顯示IPCL，可作為碘染色的重要補(bǔ)充[65]。高清智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)增強(qiáng)了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對(duì)比，在表面增強(qiáng)、對(duì)比度、色調(diào)處理方面有了很大提升[66]。藍(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging, BLI)聯(lián)合使用 410 nm、450 nm兩種波長(zhǎng)激光，可獲得黏膜表淺和深部血管以及黏膜結(jié)構(gòu)的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對(duì)比度，并可結(jié)合放大技術(shù)精細(xì)觀察[67]。上述技術(shù)在食管癌篩查和精查中的應(yīng)用有待深入研究。

4. 放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy)：放大內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡的前端配置有一個(gè)可調(diào)焦距的放大系統(tǒng)，可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其是在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時(shí)，對(duì)黏膜特征的顯示更為清楚，可提高早期食管癌診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)治療方式的選擇[62]。

5. 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endo-microscopy, CLE)：可將組織放大至1 000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無(wú)需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)“光學(xué)活檢”。CLE可實(shí)時(shí)提供早期食管癌的組織學(xué)圖像，且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短了診斷時(shí)間[68]。利用CLE三維重建技術(shù)對(duì)食管鱗狀上皮表面成熟度進(jìn)行評(píng)分，可有效區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變與非腫瘤上皮[69]。

6. 自發(fā)熒光內(nèi)鏡(autofluorescence imaging, AFI)：可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜間的差異轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異而加以區(qū)分[70]。但其對(duì)設(shè)備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，目前臨床應(yīng)用較少[71]。

早期食管癌的內(nèi)鏡精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面細(xì)致地觀察食管的各個(gè)部分。根據(jù)各醫(yī)院的設(shè)備狀況和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，綜合使用染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、CLE等特殊技術(shù)，可進(jìn)一步突顯早期食管癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并有助于了解病變范圍、浸潤(rùn)深度和病理類型，指導(dǎo)治療方案的選擇。早期食管癌內(nèi)鏡精查流程見(jiàn)圖5。

(四)早期食管癌及其癌前病變的內(nèi)鏡下分型和病變層次分類

1. 病變內(nèi)鏡下分型：依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)和2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版[72-73]，表淺型食管癌及其癌前病變(Type 0)分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無(wú)蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個(gè)亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達(dá)到1.0 mm(與張開(kāi)活檢鉗單個(gè)鉗片厚度1.2 mm比較)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷深度達(dá)到0.5 mm(與張開(kāi)活檢鉗單個(gè)鉗片厚度的一半0.6 mm比較)。同時(shí)具有輕微隆起和輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型；凹陷和輕微凹陷結(jié)合的病灶根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅲ和0-Ⅲ+Ⅱc型(圖6)。

SM1：病變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3；SM2：病變浸潤(rùn)黏膜下層中1/3

圖6　早期食管癌內(nèi)鏡下分型(巴黎分型，2005年)

2. 病變層次分類：病變僅局限于上皮內(nèi)(epithe-lium, EP)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生；Tis)。早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌：黏膜內(nèi)癌分為M2和M3，M2指病變突破基底膜，浸潤(rùn)黏膜固有層(lamina propria mucosa, LPM)，M3指病變浸潤(rùn)黏膜肌層(muscularis mucosa, MM)；黏膜下癌分為SM1、SM2和SM3，SM1指病變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤(rùn)黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤(rùn)黏膜下層下1/3[11]。對(duì)于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本，以200 μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤(rùn)的臨界值[72]。

3. 病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系：黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型和0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；黏膜下癌通常為0-Ⅰ 型和0-Ⅲ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀[73]。應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)，可初步預(yù)測(cè)病變所達(dá)層次。我國(guó)學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型：隱伏型多為原位癌；糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤(rùn)癌，癌細(xì)胞分化較差；斑塊型最多見(jiàn)，大部分為早期浸潤(rùn)癌，癌細(xì)胞分化較好；乳頭型主要為早期浸潤(rùn)癌，癌細(xì)胞分化一般較好。

(五)活組織病理檢查

內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，活檢塊數(shù)根據(jù)病變范圍和大小確定。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。與術(shù)后病理診斷相比，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差(絕大部分為診斷不足)，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估必要時(shí)可行內(nèi)鏡下診斷性切除。詳情參見(jiàn)“中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)”[74]。

七、術(shù)前評(píng)估

(一)病灶范圍、病變層次和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是選擇合理治療方式和評(píng)估預(yù)后的先決條件。目前，判斷腫瘤范圍主要借助色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡，對(duì)病變層次的評(píng)估則主要依靠?jī)?nèi)鏡超聲、IPCL分型、病變內(nèi)鏡下形態(tài)等信息[75]，但目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，操作者經(jīng)驗(yàn)水平易對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響，準(zhǔn)確的評(píng)估仍依據(jù)切除標(biāo)本的病理診斷。

1. 內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)：EUS下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過(guò)黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、浸潤(rùn)深度和病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準(zhǔn)確率可達(dá)74%~86%[76-78]，但對(duì)病變浸潤(rùn)深度的診斷準(zhǔn)確性易受病變大小和部位的影響[77-78]。EUS診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為80%，明顯高于CT(50%)和PET(57%)，但特異性(70%)略低于后兩者(分別為83%和85%)；對(duì)食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性和特異性均高 于CT[79]。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(EUS-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)可進(jìn)一步提高對(duì)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限，EUS難以用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估，應(yīng)結(jié)合CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。

2. 電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管病變微血管等結(jié)構(gòu)：NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清楚顯示食管上皮IPCL的形態(tài)變化[80-81]。最常用的IPCL分型為井上晴洋分型[82]：Ⅰ型，形態(tài)規(guī)則，代表正常鱗狀上皮黏膜；Ⅱ型，出現(xiàn)擴(kuò)張和(或)延長(zhǎng)表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織；Ⅲ型，血管形態(tài)有輕微改變；Ⅳ型，出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種；Ⅴ1型，同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則四種改變；Ⅴ2型，在Ⅴ1型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管延長(zhǎng)，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整；Ⅴ3型，IPCL不規(guī)則并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的部分破壞；ⅤN型，出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞。中、重度異型增生多表現(xiàn)為Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅴ型則提示癌變。Ⅴ1、Ⅴ2型病變一般未浸潤(rùn)黏膜肌層，是內(nèi)鏡下切除的良好適應(yīng)證；Ⅴ3型多浸潤(rùn)至M3和SM1，是內(nèi)鏡下切除的相對(duì)適應(yīng)證；而ⅤN型病變不適合內(nèi)鏡下切除，推薦行外科手術(shù)治療。其他分型如表淺型食管病變微細(xì)血管分型(microvascular patterns, MVP)，除觀察微血管形態(tài)外還考慮了乏血管區(qū)域(avascular area, AVA)的范圍[83]。日本食道學(xué)會(huì)結(jié)合上述兩種分型的優(yōu)點(diǎn)提出了更為簡(jiǎn)潔的新分型，初步驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其評(píng)估表淺食管鱗癌浸潤(rùn)深度的平均準(zhǔn)確率達(dá)90%[84]。

3. CT：是目前國(guó)內(nèi)在進(jìn)行食管癌臨床分期時(shí)應(yīng)用最為普遍的影像學(xué)手段。CT掃描對(duì)食管癌術(shù)前T分期和N分期的診斷準(zhǔn)確率>70%[85]，對(duì)局部淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性均不如EUS，診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性則分別為52%和91%[79]。因此，臨床上CT掃描常用于明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移部位，也可輔助EUS評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

4. MRI：MRI對(duì)食管癌T分期和N分期的診斷效能與CT相當(dāng)[86]，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，易受心臟、大血管搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)影響產(chǎn)生偽影，可能影響腫瘤的T分期，且價(jià)格較CT昂貴，故一般不作為首選檢查。

5. PET-CT：是PET和CT的同機(jī)融合，可同時(shí)評(píng)價(jià)病變的解剖結(jié)構(gòu)異常和代謝功能異常。PET-CT在檢測(cè)食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[79,87]，但對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值有限[87]，且檢查費(fèi)用高，國(guó)內(nèi)不將其作為術(shù)前評(píng)估的常規(guī)手段。

考慮到成本-效益因素，本共識(shí)推薦應(yīng)用EUS等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT獲得病變層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡的精細(xì)觀察是較有前景的術(shù)前評(píng)估方式，建議有條件的醫(yī)療單位開(kāi)展進(jìn)一步研究。

(二)病理分型標(biāo)準(zhǔn)和臨床處理原則

參照1998年維也納胃腸道上皮性腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)及其修訂版(2002年)，根據(jù)內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式[88-89](表1)。

表1　胃腸道上皮性腫瘤維也納分型(修訂版)

注：a處理方式的選擇應(yīng)綜合考慮病變大小、浸潤(rùn)深度(通過(guò)內(nèi)鏡、放射影像學(xué)或EUS等評(píng)估)以及患者年齡、伴隨疾病等因素

八、內(nèi)鏡下切除治療

(一)治療原則

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及其癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且兩者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95%以上[4]。原則上，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)。

(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)

早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)等。EMR技術(shù)從1989年開(kāi)始在日本應(yīng)用于早期食管癌的治療[90-91]，Oyama等[92]自2000年開(kāi)始將ESD引入早期食管癌的治療。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，早期食管癌的內(nèi)鏡下切除治療已日趨成熟。

1.EMR

(1)定義：EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。

(2)方法：常用的食管 EMR技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法以及在其基礎(chǔ)上演變而來(lái)的透明帽法(EMR with transparent cap, EMRC)、套扎法(EMR with ligation, EMRL)、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)等。各種EMR技術(shù)的基本原理相同，多是先通過(guò)黏膜下注射使黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。

EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對(duì)病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對(duì)操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制(圖7)。EMRL是先對(duì)病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于直徑>2 cm的巨大平坦病變，但標(biāo)本體外拼接困難，難以評(píng)估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)[93]。

(3)療效：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，EMR可根除57.9%~78.3%的T1a期食管癌和癌前病變[94-96]，整塊切除率可達(dá)46%~78.6%[94-97]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，EMR治療早期食管癌及其癌前病變，整塊切除率為44.1%~84.5%[98-99]，完全切除率為44.8%~100%[93,98-106](表2)。

2. 多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(multi-band mucosec-tomy, MBM)：是使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟(圖8)。

MBM無(wú)需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時(shí)間。與EMR相比，MBM具有操作簡(jiǎn)單、成本低、治療時(shí)間短、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，便于在基層推廣[107]，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。

3. ESD

(1)定義：ESD是在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜和黏膜下層完整剝離的方法。

A：內(nèi)鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生；B：NBI下病變呈深棕色；C：碘染色陽(yáng)性；D：病變周圍標(biāo)記后；E：黏膜下注射后；F：透明帽法行EMR；G：切除后創(chuàng)面；H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見(jiàn)陽(yáng)性病灶；I：切除標(biāo)本

圖7EMRC操作步驟

(2)操作步驟：①病變周圍標(biāo)記；②黏膜下注射，使病灶充分抬舉；③環(huán)周切開(kāi)黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理和病灶邊緣檢查(圖9)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)經(jīng)典ESD技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)明了隧道式黏膜剝離技術(shù)(標(biāo)記-注射-遠(yuǎn)端開(kāi)口-近端切開(kāi)-建立隧道-兩邊切開(kāi))，是治療大面積食管病變的理想方法，有效簡(jiǎn)化了操作步驟，使內(nèi)鏡手術(shù)更加安全快捷[108]。

(3)療效：早期食管癌ESD治療在美國(guó)應(yīng)用較少，歐洲近幾年逐步開(kāi)始使用。日本開(kāi)展較多，ESD治療食管鱗癌的整塊切除率可達(dá)93%~100%，完全切除率達(dá)88%以上[92,96,109]。國(guó)內(nèi)ESD整塊切除率為80%~100%，完全切除率為74%~100%，平均操作時(shí)間為40~95 min[99,110-115](表2)。

表2　各國(guó)早期食管鱗癌及其癌前病變EMR、ESD的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況

注：-：未統(tǒng)計(jì)；a：含1例食管腺癌

A：白光內(nèi)鏡示食管黏膜糜爛；B：NBI下病變圖像；C：碘染色陽(yáng)性；D：病變周圍標(biāo)記后；E：套扎切除；F：切除后創(chuàng)面；G：切除標(biāo)本

A：白光內(nèi)鏡示病變處食管黏膜粗糙，血管網(wǎng)消失；B：NBI下觀察病變處IPCL分型為Ⅳ型(井上晴洋分型)；C：碘染色陽(yáng)性；D：EUS示病變位于黏膜層；E：病變周圍標(biāo)記后；F：黏膜下注射后切開(kāi)黏膜；G：完整剝離病變并仔細(xì)檢查創(chuàng)面；H：切除標(biāo)本

圖9ESD操作步驟

內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的食管癌病變。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證，由于歐美食管癌發(fā)病率和鱗癌比例較低，加之內(nèi)鏡下切除技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與我國(guó)差別較大，國(guó)內(nèi)早期食管癌內(nèi)鏡下切除治療多以參考日本指南為主。日本食道學(xué)會(huì)2012年頒布的“食管癌診斷和治療指南”[8]推薦早期食管癌內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層的T1a期食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，內(nèi)鏡下切除可獲得根治。內(nèi)鏡下切除的相對(duì)適應(yīng)證：病變浸潤(rùn)黏膜肌層(M3)或黏膜下淺層(T1b-SM1，黏膜下浸潤(rùn)深度<200 μm)。黏膜下浸潤(rùn)深度超過(guò)200 μm的病變發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取與進(jìn)展期腫瘤相同的處理方式[118]。

(三)適應(yīng)證和禁忌證

目前，國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2)；食管黏膜重度異型增生。內(nèi)鏡下切除的相對(duì)適應(yīng)證：病變浸潤(rùn)黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對(duì)適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下切除的禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變；若術(shù)前判斷病變浸潤(rùn)至黏膜下深層，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無(wú)法根治，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療；一般情況差、無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。內(nèi)鏡下切除的相對(duì)禁忌證：非抬舉征陽(yáng)性；伴發(fā)凝血功能障礙以及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)；術(shù)前判斷病變浸潤(rùn)至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)。

(四)圍手術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡下治療禁忌證。術(shù)前必須行凝血功能檢查，如有異常，應(yīng)予以糾正后再行治療。對(duì)服用抗凝藥者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5~7 d，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理[119]。應(yīng)向患者和家屬詳細(xì)講述內(nèi)鏡下切除治療的操作過(guò)程、預(yù)期結(jié)果、并發(fā)癥、可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)以及需追加外科手術(shù)或其他治療的指征等，并簽署知情同意書(shū)。所有患者行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15 min給予肌注地西泮和解痙藥。如需要可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。

2. 術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察頭頸胸部有無(wú)皮下氣腫，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查無(wú)異常，術(shù)后第2天可進(jìn)全流質(zhì)，然后連續(xù)3 d 進(jìn)軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。

(1)術(shù)后用藥

抗菌藥物的使用：對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。藥物的選擇參考衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后可選用第一代或第二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不超過(guò)72 h，但可酌情延長(zhǎng)。

創(chuàng)面保護(hù)和止血：食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4周左右愈合[120]，可予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA) 4~6周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI治療[121]。如有必要，可加用黏膜保護(hù)劑。評(píng)估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，可酌情使用止血藥物。

(2)術(shù)后標(biāo)本處理：術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平，黏膜面朝上用不銹鋼細(xì)針固定于平板上，區(qū)分遠(yuǎn)端和近端，觀察、測(cè)量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變?nèi)庋鬯?jiàn)(大小、形狀、顏色、硬度等)，拍照后將標(biāo)本浸沒(méi)于4%中性甲醛溶液中固定并送檢。分切標(biāo)本前推薦進(jìn)行碘染色以明確碘不染區(qū)，一般以垂直于病變長(zhǎng)軸方向分切，若留取的水平切緣不足，應(yīng)先確定距碘不染區(qū)最近的切緣，以此處切緣的切線為基準(zhǔn)垂直分切[8]。分切標(biāo)本應(yīng)盡量按病灶原貌拼接。病理學(xué)取材、制片染色和規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告參見(jiàn)“中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)”[74]。

(3)術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放療/化療)指征：黏膜下浸潤(rùn)深度≥200 μm；淋巴管、血管浸潤(rùn)陽(yáng)性；低分化或未分化癌；垂直切緣陽(yáng)性。醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。

(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及其處理

內(nèi)鏡下切除雖屬微創(chuàng)治療，但受器械、方法、操作者經(jīng)驗(yàn)、患者以及病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要有出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等(表2)。

1. 出血：術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20 g/L以上[122]。

出血發(fā)生率和危險(xiǎn)因素：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR相關(guān)出血發(fā)生率可達(dá)2%[94-95,123]，ESD術(shù)中出血常見(jiàn)，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率不足1%[109,124]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR術(shù)中出血發(fā)生率為1.52%~11.7%[98,100,103,125]，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0%~7.04%[98,101,103]；ESD術(shù)中出血發(fā)生率為22.9%~59.6%[111,113]，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0%~4.88%[99,111,113]。EMR出血與切除病變的大小有一定關(guān)系，病灶直徑>2.0 cm者出血概率增加，混合電流切除者易發(fā)生術(shù)中出血，凝固電流切除者易發(fā)生延遲性出血[126]。食管ESD出血可能與病變部位、大小和類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)[18,115]。

出血治療原則和處理方法：對(duì)于術(shù)中少量滲血，內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素-0.9%NaCl溶液即可起效，而大量滲血?jiǎng)t可酌情選用黏膜下注射腎上腺素-0.9% NaCl溶液、熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)止血或止血夾夾閉止血。術(shù)中出血多因操作中損壞黏膜下血管所致，因此操作中可采取必要的預(yù)防措施，包括在黏膜下注射液中加入腎上腺素-0.9%NaCl溶液以收縮血管，術(shù)中應(yīng)用熱活檢鉗對(duì)可疑血管進(jìn)行鉗夾電凝處理等。病變切除后仔細(xì)處理創(chuàng)面，對(duì)可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)凝，有助于預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后出血相對(duì)少見(jiàn)，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)保守治療一般可恢復(fù)；而支持治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需急診內(nèi)鏡下確切止血，極少需要外科手術(shù)。術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可達(dá)到預(yù)防出血的效果。

2. 穿孔：術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見(jiàn)穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。

穿孔發(fā)生率和危險(xiǎn)因素：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR穿孔發(fā)生率不超過(guò)2%[4,94-96]，ESD穿孔發(fā)生率為2%~10%[96,109,116]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR穿孔發(fā)生率小于6.3%[93,102]，ESD穿孔發(fā)生率為0%~11.5%[99,111,113]。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗(yàn)、病變部位和大小、病變處有無(wú)潰瘍形成等相關(guān)[127-128]。創(chuàng)面處肌層暴露也是穿孔的危險(xiǎn)因素，操作過(guò)程中使用CO2氣體和預(yù)防性?shī)A閉肌層破損處有助于預(yù)防穿孔[121,129-130]。胃腸道內(nèi)積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此操作過(guò)程中應(yīng)及時(shí)抽吸胃腸道內(nèi)氣體。嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡切除適應(yīng)證、充分的黏膜下注射和選用合適的器械也有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。

穿孔治療原則和處理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗菌藥物和支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大、內(nèi)鏡無(wú)法夾閉時(shí)，可能需行外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展[131]。穿孔并發(fā)氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)行負(fù)壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。

3. 食管狹窄：指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)。

狹窄發(fā)生率和危險(xiǎn)因素：病變大小、浸潤(rùn)深度以及創(chuàng)面的環(huán)周比例和縱向長(zhǎng)度對(duì)食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率影響較大[132-133]，其中切除范圍大于 3/4環(huán)周和浸潤(rùn)深度超過(guò)M2是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[134]。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率可達(dá)88%~100%[134-136]。

狹窄治療原則和處理方法：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解，存在高危因素的病例術(shù)后行預(yù)防性食管擴(kuò)張可降低狹窄發(fā)生率[137]。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長(zhǎng)入支架、食管潰瘍形成以及部分支架不能取出等問(wèn)題[138]，近來(lái)研究報(bào)道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效地降低近環(huán)周食管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率[139]。生物可降解支架因降解致支架支撐力下降、移位等問(wèn)題導(dǎo)致長(zhǎng)期療效不理想[140]?？诜途植孔⑸涮瞧べ|(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)[135,141-143]。細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處于研究階段[144]。

(六)內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪

1. 術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)：有研究報(bào)道，表淺型食管鱗癌ESD后切緣陽(yáng)性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤(rùn)越深，切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)前精細(xì)評(píng)估病灶大小和預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)防術(shù)后殘留非常重要[145]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD(術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)1年)局部復(fù)發(fā)率(0.55%，2/366)明顯低于EMR(13.76%，83/603)[146]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0%~15.3%[93,98,103]，ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0%~9.4%[99,111,114]。腫瘤局部復(fù)發(fā)可能與EMR方式、EPMR分片塊數(shù)、腫瘤浸潤(rùn)深度、操作是否規(guī)范、病變位于食管上段以及食管癌家族史有關(guān)[96,147]。

2. 殘留和復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理：病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時(shí)使用染色或電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留應(yīng)及時(shí)予再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過(guò)內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。

3. 隨訪：內(nèi)鏡切除術(shù)后3、6、12個(gè)月各復(fù)查1次內(nèi)鏡，若無(wú)殘留、復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和(或)放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶時(shí)行指示性活檢和病理診斷。另外，腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查亦不可忽視，同時(shí)應(yīng)警惕異時(shí)性多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌(如頭頸部鱗癌、胃癌等)[148]。

九、內(nèi)鏡下非切除治療

射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)利用電磁波的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，使組織脫水、干燥和凝固壞死，從而達(dá)到治療目的，在多發(fā)、病變較長(zhǎng)或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，其作用均勻，且治療深度控制在1 000 μm左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。初步研究結(jié)果顯示，RFA可用于Ⅱb型病變，且治療前活檢證實(shí)為食管鱗狀上皮細(xì)胞中度和(或)重度異型增生以及局限于M2層的中-高分化鱗癌[149]。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變RFA術(shù)后12個(gè)月完全緩解率可達(dá)97%[150-151]。但目前尚缺乏RFA對(duì)早期平坦型食管鱗癌療效的大樣本研究，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。環(huán)周型消融系統(tǒng)多應(yīng)用于多發(fā)、延伸較長(zhǎng)或環(huán)周病變的治療，治療過(guò)程包括記錄消融位置、測(cè)量食管內(nèi)徑、置入消融導(dǎo)管進(jìn)行消融等步驟，依據(jù)病變和第一次消融情況，可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融(圖10)；局灶型消融系統(tǒng)則多應(yīng)用于局灶性病變和術(shù)后殘余灶的處理，無(wú)需經(jīng)過(guò)測(cè)量步驟。

A：食管鱗狀上皮重度異型增生，長(zhǎng)約4 cm、近乎全周；B：NBI下病變圖像；C：碘染色陽(yáng)性；D、E：治療范圍近端和遠(yuǎn)端標(biāo)記；E：射頻消融球囊置于近端標(biāo)記處(6點(diǎn)位)；F：第一次消融后黏膜外觀；G：清除已消融病變黏膜后外觀；H：第二次消融后近端黏膜外觀；I：第二次消融后遠(yuǎn)端黏膜外觀

圖10RFA操作步驟

EP/LPM：上皮內(nèi)/黏膜固有層；虛線箭頭代表應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)酌情選擇

食管癌的內(nèi)鏡下非切除治療方法還包括光動(dòng)力療法(photodynamic therapy, PDT)、APC、激光療法、熱探頭治療、冷凍療法等，這些技術(shù)既可單獨(dú)使用，也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。PDT是利用特定激光激發(fā)選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧，通過(guò)物理、化學(xué)、免疫等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致腫瘤壞死的療法，可用于處理大面積早期多灶病變[152]，應(yīng)注意光敏反應(yīng)、術(shù)后穿孔、狹窄等不良事件。APC是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，應(yīng)用于早期食管癌則需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[153]。非切除治療方法致腫瘤毀損，不能獲得組織標(biāo)本進(jìn)行精確的病理學(xué)評(píng)估，無(wú)法明確腫瘤是否完整切除，更無(wú)法判定腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此治療后需密切隨訪，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

早期食管癌內(nèi)鏡治療流程見(jiàn)圖11。

十、早期食管腺癌

食管腺癌在我國(guó)食管癌中所占比例小，僅約1.2%~6.5%[154-155]。吸煙是食管腺癌的重要危險(xiǎn)因素，而重度飲酒并非食管腺癌的危險(xiǎn)因素。另外，有癥狀的胃食管反流病[156-157]、Barrett食管[158]、肥胖[159]等也與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。而口服抗氧化劑、食用新鮮水果蔬菜可能降低Barrett食管發(fā)病率，進(jìn)而減少食管腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[160]。幽門螺桿菌感染與食管腺癌發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[161]。

內(nèi)鏡聯(lián)合活檢病理檢查是早期食管腺癌的重要診斷方法。色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、CLE、AFI等在提高Barrett食管和早期食管腺癌的檢出率方面亦各有優(yōu)勢(shì)[162-166]。

早期食管腺癌的內(nèi)鏡下分型同鱗癌，但其0-Ⅰ 型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達(dá)2.5 mm(閉合活檢鉗厚度)，0-Ⅲ 型與0-Ⅱc型病變的界限為凹陷深度達(dá)1.2 mm(張開(kāi)活檢鉗單個(gè)鉗片厚度)[72-73]。

早期食管腺癌的治療可參考食管鱗癌的治療，表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后[167]。與鱗癌相比，RFA技術(shù)在早期食管腺癌和Barrett食管伴異型增生的治療中應(yīng)用更為成熟，效果也更加確切[168-169]。在伴有異型增生的Barrett食管的治療中，RFA療效與EMR相當(dāng)，且具有更低的術(shù)后狹窄發(fā)生率[169]。另外，EMR后輔助RFA治療可在切除Barrett病灶后對(duì)周圍可疑區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性處理，從而顯著降低復(fù)發(fā)率和癌變率，長(zhǎng)期完全緩解率可達(dá)95%[170]。

參與制訂本共識(shí)意見(jiàn)的專家(按姓氏拼音排序)：包郁(四川省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、蔡全才(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、陳星(山西省人民醫(yī)院消化科)、杜奕奇(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、高樹(shù)庚(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科)、郭強(qiáng)(云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化科)、冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科)、姜慧卿(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、金珠(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科病理室)、李建生(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化科)、李兆申(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、廖專(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉吉勇(山東省立醫(yī)院消化科)、呂寧(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科)、任旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)、盛劍秋(北京軍區(qū)總醫(yī)院胃腸內(nèi)科)、施宏(福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、施瑞華(江蘇省人民醫(yī)院消化科)、唐涌進(jìn)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》編輯部)、王貴齊(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、王立東(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室)、王洛偉(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、王實(shí)(浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心)、吳齊(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心)、徐國(guó)良(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、徐紅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科)、楊愛(ài)明(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)、游偉程(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、袁媛(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤研究所)、張立瑋(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)鏡科)

執(zhí)筆者：馬丹(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、楊帆(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、廖專(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、王洛偉(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

參考文獻(xiàn)

1 Montgomery EA. Oesophageal cancer//Stewart BW, Wild CP. World Cancer Report 2014 [M]. Lyon: IARC Press, 2014: 374-382.

2 Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61 (2): 69-90.

3 Merkow RP, Bilimoria KY, Keswani RN, et al. Treatment trends, risk of lymph node metastasis, and outcomes for localized esophageal cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 2014, 106 (7): pii: dju133.

4 Ciocirlan M, Lapalus MG, Hervieu V, et al. Endoscopic mucosal resection for squamous premalignant and early malignant lesions of the esophagus[J]. Endoscopy, 2007, 39 (1): 24-29.

5 中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010) [J]. 中國(guó)腫瘤, 2004, 13 (2): 65-68.

6 Ajani JA, D’Amico TA, Almhanna K, et al. Esophageal and esophagogastric junction cancers, version 1. 2015[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13 (2): 194-227.

7 Stahl M, Mariette C, Haustermans K, et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2013, 24 (Suppl 6): vi51- vi56.

8 Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society[J]. Esophagus, 2015, 12: 1-30.

9 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 癌癥早診早治項(xiàng)目專家委員會(huì). 癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案(2011年版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1-39; 74-76.

10 赫捷, 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì). 食管癌規(guī)范化診治指南[M]. 第2版. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2013: 1-171.

11 Wang GQ, Abnet CC, Shen Q, et al. Histological precursors of oesophageal squamous cell carcinoma: results from a 13 year prospective follow up study in a high risk population[J]. Gut, 2005, 54 (2): 187-192.

12 Miros M, Kerlin P, Walker N. Only patients with dysplasia progress to adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus[J]. Gut, 1991, 32 (12): 1441-1446.

13 Odze RD, Riddell RH, Bosman FT, et al. Premalignant lesions of the digestive system//Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010: 10-12.

14 Diagnostic terms and definitions//Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system[M]. 3rd ed. Lyon: IARC Press, 2000: 1.

15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). Barrett食管診治共識(shí)(2011修訂版，重慶)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28 (8): 421-422.

16 Japan Esophageal Society. Japanese Classification of Esophageal Cancer, tenth edition: part Ⅰ[J]. Esophagus, 2009, 6 (1): 1-25.

17 Tumours of the oesophagus//Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010: 15-37.

18 侯曉佳, 李兆申, 施新崗, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效及出血危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (10): 549-553.

19 Urabe Y, Hiyama T, Tanaka S, et al. Metachronous multiple esophageal squamous cell carcinomas and Lugol-voiding lesions after endoscopic mucosal resection[J]. Endoscopy, 2009, 41 (4): 304-309.

20 Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, et al. Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions[J]. Lancet, 2012, 380 (9856): 1840-1850.

21 赫捷, 趙平, 陳萬(wàn)青. 2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2012: 48-51.

22 Arnold M, Soerjomataram I, Ferlay J, et al. Global incidence of oesophageal cancer by histological subtype in 2012[J]. Gut, 2015, 64 (3): 381-387.

23 周脈耕, 王曉風(fēng), 胡建平, 等. 2004-2005年中國(guó)主要惡性腫瘤死亡的地理分布特點(diǎn)[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 44 (4): 303-308.

24 Lin Y, Totsuka Y, He Y, et al. Epidemiology of esophageal cancer in Japan and China[J]. J Epidemiol, 2013, 23 (4): 233-242.

25 曾紅梅, 鄭榮壽, 張思維, 等. 中國(guó)食管癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 46 (7): 593-597.

26 全國(guó)腫瘤防治研究辦公室, 全國(guó)腫瘤登記中心, 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局. 中國(guó)腫瘤死亡報(bào)告: 全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 63-76.

27 Zeng H, Zheng R, Guo Y, et al. Cancer survival in China, 2003-2005: A population-based study[J]. Int J Cancer, 2015, 136 (8): 1921-1930.

28 王穎, 朱彤霞. 食管癌高發(fā)區(qū)林縣井頭村玉米樣品的真菌區(qū)系分析[J]. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào), 2002, 7 (1): 5-8.

29 王君, 劉秀梅. 食品中真菌毒素危險(xiǎn)性分析的方法及現(xiàn)狀[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 39 (6): 430-433.

30 張帆, 吳志遠(yuǎn), 吳健麗, 等. 食管癌高發(fā)區(qū)糧食中鐮刀菌毒素的含量及其致突變作用[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 34 (1): 53.

31 Islami F, Ren JS, Taylor PR, et al.Pickled vegetables and the risk of oesophageal cancer: a meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2009, 101 (9): 1641-1647.

32 Cross AJ, Freedman ND, Ren J, et al. Meat consumption and risk of esophageal and gastric cancer in a large prospective study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106 (3): 432-442.

33 Wu M, Liu AM, Kampman E, et al. Green tea drinking, high tea temperature and esophageal cancer in high- and low-risk areas of Jiangsu Province, China: a population-based case-control study[J]. Int J Cancer, 2009, 124 (8): 1907-1913.

34 Akhtar S, Sheikh AA, Qureshi HU. Chewing areca nut, betel quid, oral snuff, cigarette smoking and the risk of oesophageal squamous-cell carcinoma in South Asians: a multicentre case-control study[J]. Eur J Cancer, 2012, 48 (5): 655-661.

35 Pandeya N, Williams G, Green AC, et al. Alcohol consumption and the risks of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus[J]. Gastroenterology, 2009, 136 (4): 1215-1224, e1-2.

36 Prabhu A, Obi KO, Rubenstein JH. The synergistic effects of alcohol and tobacco consumption on the risk of esophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (6): 822-827.

37 Guha N, Boffetta P, Wünsch Filho V, et al. Oral health and risk of squamous cell carcinoma of the head and neck and esophagus: results of two multicentric case-control studies[J]. Am J Epidemiol, 2007, 166 (10): 1159-1173.

38 Nasrollahzadeh D, Malekzadeh R, Aghcheli K, et al. Gastric atrophy and oesophageal squamous cell carcinoma: possible interaction with dental health and oral hygiene habit[J]. Br J Cancer, 2012, 107 (5): 888-894.

39 劉曙正, 戴滌新, 連士勇, 等. 林州市1983～2002年食管癌發(fā)病率分析[J]. 中國(guó)腫瘤, 2008, 17 (4): 278-280.

40 李秀敏, 趙志敏, 常廷民, 等. 食管癌高發(fā)區(qū)1259例食管癌患者臨床病理與遺傳易感性[J].世界華人消化雜志, 2009, 17 (23): 2367-2373.

41 曾紅梅, 鄭榮壽, 張思維, 等. 1989-2008年中國(guó)惡性腫瘤死亡趨勢(shì)分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2012, 34 (7): 525-531.

42 Jia N, Wen X, Zhang N, et al. Younger age of onset and multiple primary lesions associated with esophageal squamous cell carcinoma cases with a positive family history of the cancer suggests genetic predisposition[J]. Chin Med J (Engl), 2014, 127 (15): 2779-2783.

43 Dhillon PK, Farrow DC, Vaughan TL, et al. Family history of cancer and risk of esophageal and gastric cancers in the United States[J]. Int J Cancer, 2001, 93 (1): 148-152.

44 Wu C, Kraft P, Zhai K, et al. Genome-wide association analyses of esophageal squamous cell carcinoma in Chinese identify multiple susceptibility loci and gene-environment interactions[J]. Nat Genet, 2012, 44 (10): 1090-1097.

45 Li X, Gao C, Yang Y, et al. Systematic review with meta-analysis: the association between human papilloma-virus infection and oesophageal cancer[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 39 (3): 270-281.

46 Hardefeldt HA, Cox MR, Eslick GD. Association between human papillomavirus (HPV) and oesophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis[J]. Epidemiol Infect, 2014, 142 (6): 1119-1137.

47 Islami F, Sheikhattari P, Ren JS, et al. Gastric atrophy and risk of oesophageal cancer and gastric cardia adenocarcinoma -- a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Oncol, 2011, 22 (4): 754-760.

48 Muto M, Hironaka S, Nakane M, et al. Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous esophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56 (4): 517-521.

49 Su YY, Chen WC, Chuang HC, et al. Effect of routine esophageal screening in patients with head and neck cancer[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 139 (4): 350-354.

50 Evans JA, Early DS, Fukami N, et al. ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76 (6): 1087-1094.

51 Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63 (4): 570-580.

52 Kochhar R, Sethy PK, Kochhar S, et al. Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21 (4): 777-780.

53 Hsu YC, Yang TH, Liou JM, et al. Can clinical features stratify use of endoscopy for dyspeptic patients with high background prevalence of upper gastrointestinal cancer?[J]. Dig Liver Dis, 2012, 44 (3): 218-223.

54 Bai Y, Li ZS, Zou DW, et al. Alarm features and age for predicting upper gastrointestinal malignancy in Chinese patients with dyspepsia with high background prevalence ofHelicobacterpyloriinfection and upper gastrointestinal malignancy: an endoscopic database review of 102,665 patients from 1996 to 2006[J]. Gut, 2010, 59 (6): 722-728.

55 王國(guó)清, 魏文強(qiáng), 喬友林. 食管癌篩查和早診早治的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)腫瘤, 2010, 19 (1): 4-8.

56 Roth MJ, Liu SF, Dawsey SM, et al. Cytologic detection of esophageal squamous cell carcinoma and precursor lesions using balloon and sponge samplers in asymptomatic adults in Linxian, China[J]. Cancer, 1997, 80 (11): 2047-2059.

57 Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy[J]. Endoscopy, 1998, 30 (8): 669-674.

58 王國(guó)清, 劉韻源, 郝長(zhǎng)青, 等. 食管黏膜碘染色圖像和淺表食管癌及癌前病變組織學(xué)的關(guān)系[J]. 中華腫瘤雜志, 2004, 26 (6): 342-344.

59 Carvalho R, Areia M, Brito D, et al. Diagnostic accuracy of lugol chromoendoscopy in the oesophagus in patients with head and neck cancer[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2013, 105 (2): 79-83.

60 Dawsey SM, Fleischer DE, Wang GQ, et al. Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the esophagus in Linxian, China[J]. Cancer, 1998, 83 (2): 220-231.

61 Peng G, Long Q, Wu Y, et al. Evaluation of double vital staining with lugol’s iodine and methylene blue in diagnosing superficial esophageal lesions[J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46 (4): 406-413.

62 Uedo N, Fujishiro M, Goda K, et al. Role of narrow band imaging for diagnosis of early-stage esophagogastric cancer: current consensus of experienced endoscopists in Asia-Pacific region[J]. Dig Endosc, 2011, 23 (Suppl 1): 58-71.

63 Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2010, 28 (9): 1566-1572.

64 Nagami Y, Tominaga K, Machida H, et al. Usefulness of non-magnifying narrow-band imaging in screening of early esophageal squamous cell carcinoma: a prospective comparative study using propensity score matching[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (6): 845-854.

65 李艷霞, 余世界, 沈磊, 等. 內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)對(duì)早期食管癌及癌前病變的診斷價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (12): 689-692.

66 Kodashima S, Fujishiro M. Novel image-enhanced endoscopy with i-scan technology[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (9): 1043-1049.

67 Osawa H,Yamamoto H, Miura Y, et al. Blue Laser Imaging Provides Excellent Endoscopic Images of Upper Gastro-intestinal Lesions[J]. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy, 2014, 1 (3-4): 607-610.

68 Liu H, Li YQ, Yu T, et al. Confocal laser endomicroscopy for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy, 2009, 41 (2): 99-106.

69 Li M, Zuo XL, Yu T, et al. Surface maturation scoring for oesophageal squamous intraepithelial neoplasia: a novel diagnostic approach inspired by first endomicro-scopic 3-dimensional reconstruction[J]. Gut, 2013, 62 (11): 1547-1555.

70 李淑德, 許國(guó)銘, 李兆申. 熒光內(nèi)鏡在上消化道疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊(cè), 2003, 23 (5): 282-284.

71 Ishihara R, Inoue T, Hanaoka N, et al.Autofluorescence imaging endoscopy for screening of esophageal squamous mucosal high-grade neoplasia: a phase Ⅱ study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27 (1): 86-90.

72 The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58 (6 Suppl): S3- S43.

73 Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J]. Endoscopy, 2005, 37 (6): 570-578.

74 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組. 中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19 (9): 549-553.

75 Yoshida T, Inoue H, Usui S, et al. Narrow-band imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59 (2): 288-295.

76 鐘麗, 廖家智, 王穎, 等. 內(nèi)鏡超聲在食管癌術(shù)前TN分期中的診斷價(jià)值[J]. 世界華人消化雜志, 2010, 18 (21): 2258-2261.

77 Thosani N, Singh H, Kapadia A, et al. Diagnostic accuracy of EUS in differentiating mucosal versus submucosal invasion of superficial esophageal cancers: a systematic review and meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (2): 242-253.

78 爾麗綿, 張立瑋, 徐志彬, 等. 超聲小探頭對(duì)高發(fā)區(qū)早期食管癌及癌前病變術(shù)前治療的評(píng)估及其影響因素[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19 (3): 239-242.

79 van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2008, 98 (3): 547-557.

80 張?jiān)旅? 賀舜, 郝長(zhǎng)青, 等. 窄帶成像技術(shù)診斷早期食管癌及其癌前病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24 (6): 410-414.

81 余強(qiáng), 井上晴洋, 工藤進(jìn)英. 上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢形態(tài)在食管表淺型病變?cè)\治中的應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (3): 145-149.

82 Inoue H. Magnification endoscopy in the esophagus and stomach[J]. Digestive Endoscopy, 2001, 13 (Suppl 1): S40- S41.

83 Arima M, Tada M, Arima H. Evaluation of microvascular patterns of superficial esophageal cancers by magnifying endoscopy[J]. Esophagus, 2005, 2 (4): 191-197.

84 Oyama T, Ishihara R, Takeuchi M, et al. Tu1588 Usefulness of Japan Esophageal Society Classification of Magnified Endoscopy for the Diagnosis of Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinoma[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (4): AB456.

85 李娟, 祝淑釵, 劉志坤, 等. 18F-FDG PET和CT對(duì)食管癌臨床分期的價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床, 2011, 38 (23): 1449-1452.

86 王旭廣, 陳哲. CT和MRI檢查對(duì)食管癌術(shù)前TN分期的價(jià)值[J]. 腫瘤, 2005, 25 (3): 281-283.

87 Gillies RS, Middleton MR, Maynard ND, et al. Additional benefit of18F-fluorodeoxyglucose integrated positron emission tomography/computed tomography in the staging of oesophageal cancer[J]. Eur Radiol, 2011, 21 (2): 274-280.

88 Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia[J]. Gut, 2000, 47 (2): 251-255.

89 Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited[J]. Gut, 2002, 51 (1): 130-131.

90 Inoue H, Endo M. Endoscopic esophageal mucosal resection using a transparent tube[J]. Surg Endosc, 1990, 4 (4): 198-201.

91 Inoue H, Endo M, Takeshita K, et al. A new simplified technique of endoscopic esophageal mucosal resection using a cap-fitted panendoscope (EMRC)[J]. Surg Endosc, 1992, 6 (5): 264-265.

92 Oyama T, Tomori A, Hotta K, et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3 (7 Suppl 1): S67- S70.

93 夏蕓, 鄒曉平, 呂瑛, 等. 內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12 (3): 197-201.

94 Ishihara R, Iishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68 (6): 1066-1072.

95 Urabe Y, Hiyama T, Tanaka S, et al. Advantages of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic oblique aspiration mucosectomy for superficial esophageal tumors[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 (2): 275-280.

96 Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72 (2): 255-264.

97 Heresbach D, Kornhauser R, Seyrig JA, et al. A national survey of endoscopic mucosal resection for superficial gastrointestinal neoplasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (10): 806-813.

98 周瑞雪, 李素華, 唐平, 等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)聯(lián)合氬離子血漿凝固術(shù)治療早期食管癌及其癌前病變[J]. 中國(guó)腫瘤, 2009, 18 (9): 752-755.

99 陳子洋, 劉曉崗, 李易, 等. 內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌的臨床研究[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2013, 28 (2): 184-186.

100王國(guó)清, 郝長(zhǎng)青, 王貴齊, 等. 內(nèi)鏡粘膜切除治療癌前病變和早期食管癌[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002, 19 (4): 218-220.

101王貴齊, 魏文強(qiáng), 郝長(zhǎng)青, 等. 早期食管癌及其癌前病變內(nèi)窺鏡透明帽法食管黏膜切除術(shù)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 83 (4): 306-308.

102張蕾, 郝長(zhǎng)清, 趙德利, 等. 早期食管癌及其癌前病變食管黏膜切除術(shù)[J]. 中國(guó)消化內(nèi)鏡, 2007, 1 (1): 4-6.

103彭貴勇, 陳磊, 龍慶林, 等. 內(nèi)鏡皮圈套扎法黏膜切除術(shù)治療早期食管癌的臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34 (19): 2009-2011.

104徐子迅. 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療早期食管癌和癌前病變的價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7 (25): 12-13.

105鄭曉玲, 何利平, 梁瑋, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝切術(shù)聯(lián)合氬離子血漿凝固術(shù)治療食管早期癌及癌前病變的價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9 (12): 23-25.

106洪衛(wèi)康. 內(nèi)鏡下粘膜分片切除術(shù)治療56例早期食管癌及癌前病變療效觀察[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2013, 19 (3): 77-79.

107Zhang YM, Boerwinkel DF, He S, et al. Prospective feasibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus[J]. Endoscopy, 2013, 45 (3): 167-173.

108Linghu E, Feng X, Wang X, et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions[J]. Endoscopy, 2013, 45 (1): 60-62.

109Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70 (5): 860-866.

110周平紅, 姚禮慶, 馬麗黎, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早期癌及癌前病變[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25 (11): 570-573.

111杜萍, 丁黎葭, 馬麗黎, 等. 應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)處理食管黏膜病變療效評(píng)價(jià)[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2012, 16 (1): 29-32.

112李巖, 徐宏偉, 陸喜榮, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21 (11): 1051-1053.

113廖嘉忠, 鄧有輝, 黃培寧, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2012, 19 (5): 451-453.

114李紅平, 唐波, 樊超強(qiáng), 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療近環(huán)周早期食管癌及癌前病變的價(jià)值[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 36 (3): 278-282.

115徐芳媛, 尹成龍, 袁志萍, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的臨床評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華消化病與影像雜志(電子版), 2013, 3 (5): 9-14.

116Repici A, Hassan C, Carlino A, et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma: results from a prospective Western series[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71 (4): 715-721.

117Joo DC, Kim GH, Park do Y, et al. Long-term outcome after endoscopic submucosal dissection in patients with superficial esophageal squamous cell carcinoma: a single-center study[J]. Gut Liver, 2014, 8 (6): 612-618.

118Eguchi T, Nakanishi Y, Shimoda T, et al. Histopathological criteria for additional treatment after endoscopic mucosal resection for esophageal cancer: analysis of 464 surgically resected cases[J]. Mod Pathol, 2006, 19 (3): 475-480.

119Fujimoto K, Fujishiro M, Kato M, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment[J]. Dig Endosc, 2014, 26 (1): 1-14.

120Ota M, Ohki T, Nakamura T, et al. Investigation of ulcer healing after esophageal EMR/ESD[J]. Esophagus, 2010, 7 (2): 101-104.

121Hammad H, Kaltenbach T, Soetikno R. Endoscopic submucosal dissection for malignant esophageal lesions[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2014, 16 (5): 386.

122Qumseya BJ, Wolfsen C, Wang Y, et al. Factors associated with increased bleeding post-endoscopic mucosal resection[J]. J Dig Dis, 2013, 14 (3): 140-146.

123Esaki M, Matsumoto T, Hirakawa K, et al. Risk factors for local recurrence of superficial esophageal cancer after treatment by endoscopic mucosal resection[J]. Endoscopy, 2007, 39 (1): 41-45.

124Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, et al. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J]. Dig Endosc, 2013, 25 (Suppl 1): 29-38.

125周瑞雪, 李素華, 唐平, 等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療食管早期癌及癌前病變[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23 (17): 2557-2559.

126張小茜, 朱萱. 早期食管癌癌前病變的EMR治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2005, 25 (12): 1130-1132.

127劉鵬軍, 張中平, 周平紅. 食管早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)56例臨床分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (12): 699-701.

128王實(shí), 劉永軍, 吳偉, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2012, 28 (9): 549-550.

129Tamiya Y, Nakahara K, Kominato K, et al. Pneumomedi-astinum is a frequent but minor complication during esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Endoscopy, 2010, 42 (1): 8-14.

130Maeda Y, Hirasawa D, Fujita N, et al. A pilot study to assess mediastinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection with carbon dioxide insufflations[J]. Endoscopy, 2012, 44 (6): 565-571.

131Larghi A, Waxman I. State of the art on endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2007, 17 (3): 441-469.

132Mizuta H, Nishimori I, Kuratani Y, et al. Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer[J]. Dis Esophagus, 2009, 22 (7): 626-631.

133Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Predictors of postoperative stricture after esophageal endoscopic submucosal dissection for superficial squamous cell neoplasms[J]. Endoscopy, 2009, 41 (8): 661-665.

134Shi Q, Ju H, Yao LQ, et al. Risk factors for postoperative stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy, 2014, 46 (8): 640-644.

135Yamaguchi N, Isomoto H, Nakayama T, et al. Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73 (6): 1115-1121.

136Katada C, Muto M, Manabe T, et al. Esophageal stenosis after endoscopic mucosal resection of superficial esophageal lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57 (2): 165-169.

137Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45 (3): 222-227.

138馬丹, 楊帆, 李兆申. 食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄的發(fā)生機(jī)制及臨床防治的研究進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31 (10): 606-609.

139Wen J, Lu Z, Yang Y, et al. Preventing stricture formation by covered esophageal stent placement after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59 (3): 658-663.

140Hirdes MM, Siersema PD, van Boeckel PG, et al. Single and sequential biodegradable stent placement for refractory benign esophageal strictures: a prospective follow-up study[J]. Endoscopy, 2012, 44 (7): 649-654.

141Hashimoto S, Kobayashi M, Takeuchi M, et al. The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (6): 1389-1393.

142Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study[J]. Endoscopy, 2012, 44 (11): 1007-1011.

143Sato H, Inoue H, Kobayashi Y, et al. Control of severe strictures after circumferential endoscopic submucosal dissection for esophageal carcinoma: oral steroid therapy with balloon dilation or balloon dilation alone[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78 (2): 250-257.

144Ohki T, Yamato M, Ota M, et al. Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue-engineered cell sheets[J]. Gastroenterology, 2012, 143 (3): 582-588.

145Wen J, Linghu E, Yang Y, et al. Relevant risk factors and prognostic impact of positive resection margins after endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal squamous cell neoplasia[J]. Surg Endosc, 2014, 28 (5): 1653-1659.

146郭大昕, 楊建民, 徐啟順, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (12): 685-689.

147Ishihara R, Iishi H, Takeuchi Y, et al. Local recurrence of large squamous-cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67 (6): 799-804.

148Katada C, Muto M, Tanabe S, et al. Surveillance after endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Dig Endosc, 2013, 25 (Suppl 1): 39-43.

149Zhang YM, Bergman JJ, Weusten B, et al. Radiofrequency ablation for early esophageal squamous cell neoplasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (4): 327-333.

150Bergman JJ, Zhang YM, He S, et al. Outcomes from a prospective trial of endoscopic radiofrequency ablation of early squamous cell neoplasia of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (6): 1181-1190.

151van Vilsteren FG, Alvarez Herrero L, Pouw RE, et al. Radiofrequency ablation for the endoscopic eradication of esophageal squamous high grade intraepithelial neoplasia and mucosal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy, 2011, 43 (4): 282-290.

152Tanaka T, Matono S, Nagano T, et al. Photodynamic therapy for large superficial squamous cell carcinoma of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73 (1): 1-6.

153王國(guó)清, 郝長(zhǎng)青, 魏文強(qiáng), 等. 氬離子熱凝固術(shù)治療癌前病變和早期食管癌的遠(yuǎn)期效果[J].中華腫瘤雜志, 2013, 35 (6): 456-458.

154朱文亮, 趙學(xué)科, 韓晶晶, 等. 食管癌高/低發(fā)區(qū)1981~2010年882例原發(fā)性食管腺癌臨床病理特征和家族史變化初步分析[J]. 河南大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2012, 31 (3): 213-218.

155郝曉雯, 黃曉俊. 甘肅省近30年間食管癌流行病學(xué)分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2009, 36 (2): 215-216, 219.

156Zhai R, Chen F, Liu G, et al. Interactions among genetic variants in apoptosis pathway genes, reflux symptoms, body mass index, and smoking indicate two distinct etiologic patterns of esophageal adenocarcinoma[J]. J Clin Oncol, 2010, 28 (14): 2445-2451.

157Rubenstein JH, Taylor JB. Meta-analysis: the association of oesophageal adenocarcinoma with symptoms of gastro-oesophageal reflux[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (10): 1222-1227.

158Pennathur A, Landreneau RJ, Luketich JD. Surgical aspects of the patient with high-grade dysplasia[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 17 (4): 326-332.

159Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, et al. Oesophageal carcinoma[J]. Lancet, 2013, 381 (9864): 400-412.

160Kubo A, Levin TR, Block G, et al. Dietary antioxidants, fruits, and vegetables and the risk of Barrett’s esophagus[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103 (7): 1614-1623.

161Whiteman DC, Parmar P, Fahey P, et al. Association ofHelicobacterpyloriinfection with reduced risk for esophageal cancer is independent of environmental and genetic modifiers[J]. Gastroenterology, 2010, 139 (1): 73-83.

162Kara MA, Peters FP, Fockens P, et al. Endoscopic video-autofluorescence imaging followed by narrow band imaging for detecting early neoplasia in Barrett’s esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64 (2): 176-185.

163Song J, Zhang J, Wang J, et al. Meta-analysis of the effects of endoscopy with narrow band imaging in detecting dysplasia in Barrett’s esophagus[J]. Dis Esophagus, 2014.[Epub ahead of print].

164Qumseya BJ, Wang H, Badie N, et al. Advanced imaging technologies increase detection of dysplasia and neoplasia in patients with Barrett’s esophagus: a meta-analysis and systematic review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (12): 1562-1570.

165Hoffman A, Korczynski O, Tresch A, et al. Acetic acid compared with i-scan imaging for detecting Barrett’s esophagus: a randomized, comparative trial[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 79 (1): 46-54.

166Sharma P, Meining AR, Coron E, et al. Real-time increased detection of neoplastic tissue in Barrett’s esophagus with probe-based confocal laser endomicro-scopy: final results of an international multicenter, prospective, randomized, controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (3): 465-472.

167Nakagawa K, Koike T, Iijima K, et al. Comparison of the long-term outcomes of endoscopic resection for superficial squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus in Japan[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (3): 348-356.

168Orman ES, Li N, Shaheen NJ. Efficacy and durability of radiofrequency ablation for Barrett’s Esophagus: systematic review and meta-analysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (10): 1245-1255.

169Chadwick G, Groene O, Markar SR, et al. Systematic review comparing radiofrequency ablation and complete endoscopic resection in treating dysplastic Barrett’s esophagus: a critical assessment of histologic outcomes and adverse events[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 79 (5): 718-731.

170Pech O. Nonneoplastic and neoplastic Barrett’s esophagus: the European perspective[J]. Dig Dis, 2013, 31 (1): 17-20.

(2015-03-02收稿)

·短篇論著·

通信作者：*本文李兆申，上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，Email: zhsli@81890.net；王貴齊，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，Email: wangguiq@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.006