鄭麗麗，黃 晨

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

自發(fā)性腎包膜下血腫是指無明顯誘因作用下，腎被膜和腎實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)的血腫，是由于腎或腎包膜血管破裂所致，主要病因見于腎臟病變、血液病、抗凝治療后和特發(fā)者［1］，臨床表現(xiàn)取決于出血程度和持續(xù)時(shí)間，典型的臨床特點(diǎn)為腰痛、側(cè)腹痛、腹部腫塊、內(nèi)出血征等癥狀［2］。自發(fā)性腎包膜下血腫臨床少見，容易誤診和延誤治療。2014年7月，本院急診科收治1例自發(fā)性腎包膜下血腫患者，經(jīng)急救及對癥治療，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，23 歲，職員。因無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腹痛伴惡心嘔吐3h，于7月7日入本院急診。問診中，患者自訴存在肉眼血尿癥狀。急診查體：體溫36.5℃，脈搏65次／min，呼吸20次／min，血壓108／65mmHg，患者意識清，精神軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腹肌無緊張，腹部無壓痛，無反跳痛及放射痛，腸鳴音4～5 次／min，左側(cè)肋弓角叩擊痛（＋），直腿抬高（－），四肢關(guān)節(jié)活動正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.3×109／L，血紅蛋白138g／L，K＋3.5 mmol／L，尿隱血＋＋＋，尿蛋白＋＋＋＋，尿白細(xì)胞微量。急診B 超顯示：左腎腎圍可見寬約1.85cm 不均回聲團(tuán)及左腎上極包膜外可見深約0.78cm 的液性暗區(qū)，首先考慮積血，腎周圍炎不排除，建議進(jìn)一步復(fù)查。急診CT 顯示：左腎包膜下積血，建議密切隨訪。泌尿外科急會診，醫(yī)囑予急診留觀，絕對臥床，對癥止痛、抗感染處理。治療過程中，患者擅自下床如廁后，突發(fā)左側(cè)腹痛加劇，肉眼血尿加深，復(fù)測脈搏97 次／min，血壓94／51mmHg，按醫(yī)囑給予對癥抗休克治療；復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.7×109／L，血紅蛋白108g／L，K＋2.95 mmol／L；B 超 顯 示：左 腎 腎 圍 可 見 約9.22cm×3.79cm 不均回聲團(tuán)及左腎上極包膜外范圍約5.92cm×3.68cm 的液性暗區(qū)，首先考慮積血，腎周圍炎不排除，建議進(jìn)一步復(fù)查。泌尿外科再次急會診，予收治于ICU 繼續(xù)對癥治療?；颊呷隝CU 后予常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿，記24h出入量，監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血功能，關(guān)注患者血紅蛋白變化，完善雙腎增強(qiáng)CT 等相關(guān)檢查，并予輸液、止痛、止血、抑酸等對癥支持治療。對癥治療至7月11日，患者血壓穩(wěn)定，血紅蛋白未進(jìn)行下降，腹痛較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)泌尿外科專科病房。7月13日，復(fù)查CT 顯示：左腎包膜下積血較前吸收，患者未見肉眼血尿，予拔除留置導(dǎo)尿管，醫(yī)囑出院，囑定期復(fù)查。8月12日，復(fù)查B超顯示：腎包膜下血腫消失。

2 護(hù) 理

2.1 抗休克治療 自發(fā)性腎包膜下血腫起病隱匿，臨床診治中，容易延誤治療。腎損傷出現(xiàn)休克癥狀占30%～50%，往往早期多因劇烈疼痛出現(xiàn)不同程度的休克癥狀，后期與大量失血有關(guān)，嚴(yán)重者可引起失血性休克［3］。本例患者就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，活動后病情加重，出現(xiàn)休克癥狀，立即啟動低血容量休克的護(hù)理救護(hù)程序，安置去枕平臥位，盡快建立2條靜脈通路［4］，確保盡快輸血輸液，并密切觀察患者抗休克治療后癥狀改善情況；予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度變化，同時(shí)密切觀察患者意識狀態(tài)變化；準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生患者病情變化，積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種危重?fù)尵取１纠颊呓?jīng)上述處理后，生命體征平穩(wěn)，休克癥狀緩解。

2.2 動態(tài)檢測患者尿液性狀 血尿是腎損傷的主要癥狀之一，在鑒別診斷過程中十分重要，其發(fā)生率在80%～100%［5］。腎損傷患者常規(guī)留置導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄24h尿量，嚴(yán)密觀察尿色變化，如留置導(dǎo)尿期間，患者出現(xiàn)血尿逐漸加深，伴有血凝塊，常提示腎損傷程度進(jìn)展，有活動性出血存在，結(jié)合患者生命體征變化，立即報(bào)告醫(yī)生，做及時(shí)處理；留置導(dǎo)尿時(shí)間過長可引起逆行感染，每日做好會陰護(hù)理，告知患者引流袋高度勿超過恥骨聯(lián)合水平，在床上翻身時(shí)注意預(yù)防管道脫落。本例患者入院時(shí)尿常規(guī)可見肉眼血尿，因可自解小便，故未留置導(dǎo)尿，未能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，急診留觀期間出現(xiàn)休克癥狀，在收治入ICU 后給予留置導(dǎo)尿，對癥治療，肉眼血尿轉(zhuǎn)清亮。

2.3 合理應(yīng)用抗生素及止血藥物 根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑合理、適量、有效使用抗生素和止血藥物，達(dá)到有效的抗感染、止血目的，并定期復(fù)查，評估療效。本例患者對癥予國產(chǎn)哌拉西林他唑巴坦1次／8h抗感染治療、輔以卡絡(luò)磺鈉2次／d止血治療后，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白恢復(fù)正常范圍。

2.4 絕對臥床休息 腎損傷患者往往需絕對臥床休息2～3 周，有利于血液凝固和腎組織再生，1個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動，3 個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動，防止繼發(fā)性出血［6］；為保證患者做到絕對臥床，向患者強(qiáng)調(diào)絕對臥床的重要性，尤其做好年輕或癥狀較輕的患者早期避免下床的教育；臥床期間，教會患者觀察腎臟是否仍有出血，觀察腰部是否有腫塊，并避免任何增加腹壓的因素，如劇烈咳嗽、便秘等，臥床期間適當(dāng)予潤腸通便的藥物，指導(dǎo)患者多食粗纖維食品，多食水果及蔬菜，保持大便通暢；臥床期間，加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，要求患者在床上進(jìn)食、排尿及排便，協(xié)助患者翻身、擦浴，訓(xùn)練和指導(dǎo)患者在床上排尿、排便；加強(qiáng)翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生，給患者翻身時(shí)動作輕柔、避免拖、拉、推，并注意保護(hù)傷處；同時(shí)保持床單清潔、干燥，保持患者皮膚清潔，使患者舒適促進(jìn)康復(fù)。本例患者絕對臥床期間，因排尿姿勢改變，無法配合床上自解，而后擅自下床如廁出現(xiàn)病情加重的情況，在對癥治療過程中，予繼續(xù)絕對臥床健康指導(dǎo)，患者積極配合治療后，生命體征趨于平穩(wěn)。

2.5 腰部體征觀察 患者入院后，可在患側(cè)腰和腹壁上用記號筆畫出腫塊的形狀與范圍，護(hù)士每班觀察腫塊的大小變化，以判斷病情是否好轉(zhuǎn)。本例患者，入院后查體未見明顯腰部腫塊，繼續(xù)對癥治療過程中，未見明顯腰部體征變化。

2.6 心理護(hù)理及疼痛觀察 自發(fā)性腎包膜下血腫患者由于突發(fā)腰痛、血尿等癥狀，早期均存在不同程度的恐懼心理，同時(shí)對于疾病知識的缺乏，容易對病情、環(huán)境變化產(chǎn)生焦慮心情。在全面掌握患者病情及疾病診治過程中，針對患者實(shí)際心理情況，予心理護(hù)理及病情宣教，讓患者充分了解疾病相關(guān)知識以及各項(xiàng)治療措施的意義，幫助患者解決各種問題。應(yīng)用數(shù)字評分法評估患者腰腹部疼痛程度，采用不同方法緩解患者疼痛，疼痛劇烈的患者，在心理護(hù)理的同時(shí)，根據(jù)病情給予止痛處理，并定時(shí)評估疼痛變化情況，如疼痛加重立即報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施。本例患者疾病急性期腰痛較明顯，對癥應(yīng)用舒芬太尼持續(xù)靜脈微泵輸入后，疼痛緩解明顯。

2.7 出院指導(dǎo)及電話隨訪 患者經(jīng)B超及CT 檢查血腫基本吸收、肉眼血尿消失，可以出院。通常損傷后4～6周腎挫傷才趨于愈合，因此，指導(dǎo)患者繼續(xù)注意休息，避免彎腰、負(fù)重，3月內(nèi)嚴(yán)禁劇烈活動及參加重體力勞動，防止再次損傷腎組織；再出現(xiàn)血尿或腰痛加劇等情況，及時(shí)就診。出院1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生進(jìn)行電話回訪，了解出院后病情變化，給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)，囑患者定期復(fù)診。

3 小 結(jié)

對于自發(fā)性腎包膜下血腫的患者，早期明確診斷并做好積極有效的治療和護(hù)理是提高治愈率的關(guān)鍵。囑患者絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿觀察尿液性狀，評估腰腹部疼痛變化情況，合理使用足量有效的抗生素、止血藥以及對癥抗休克支持治療，加強(qiáng)患者心理護(hù)理及疾病相關(guān)健康指導(dǎo)，使患者早日康復(fù)出院。

［1］You CF，Chong CF，Wang TL，et al.Subcapsular renal hematoma complicating acute pyelonephritis［J］.J Emerg Med，2008，35（4）：324－327.

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［3］韓艷.閉合性腎損傷保守治療的護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（25）：186－187.

［4］甘惠菁.閉合性腎損傷患者非手術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：849－851.

［5］劉文利.閉合性腎損傷的臨床觀察與護(hù)理體會［J］.中外健康文摘，2013，10（19）：299.

［6］胡翠玉，曾金英.閉合性腎損傷保守治療的觀察和護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）：1763－1764.