埃博拉病治療中心的終末消毒實施策略

于紅英，陳肖敏，章倩，李淑燕，汪明珊

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

摘要：總結(jié)利比里亞中國埃博拉治療中心各區(qū)域的終末消毒措施和實施策略。主要措施包括實施終末消毒時做好嚴格防護措施，做好出院患者的終末護理，加強對死亡患者的終末消毒處理，對接診區(qū)和病區(qū)環(huán)境及物品、患者血液、分泌物、嘔吐物、排泄物及醫(yī)療廢棄物等進行嚴格終末消毒。通過嚴格的消毒處理，確保醫(yī)療環(huán)境徹底消毒，預防患者交叉感染及醫(yī)護人員感染事件發(fā)生。

關(guān)鍵詞：埃博拉病毒??；終末消毒；交叉感染doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.029

埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)又稱埃博拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever,EHF)是由埃博拉病毒感染所致的一種急性烈性傳染病，病死率可達50%~90%，目前尚無有效的疫苗，屬于生物安全4級病原因子(危險性最高)，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為潛在的生物武器之一[1]?；颊呤潜静〉闹饕獋魅驹矗颊叩难杭捌渌w液如汗液、唾液及嘔吐物、排泄物等分泌物均具有高度傳染性，可經(jīng)人皮膚、呼吸道或結(jié)膜等感染，也可通過接觸被污染的物體表面和環(huán)境而感染[2]。醫(yī)院內(nèi)傳播是導致暴發(fā)流行的重要因素[3]，其中醫(yī)務人員、檢查人員、現(xiàn)場及監(jiān)測人員等是主要的高危人群，尤其是醫(yī)護人員感染率很高。據(jù)WHO報道，自2014年2月西非EHF疫情暴發(fā)以來，截止2015年3月8日，西非三國共有840名醫(yī)務人員感染，其中491人死亡。科學的防護和有效的消毒隔離是防止醫(yī)院成為疫源地，控制埃博拉流行最強有力的武器。醫(yī)院各污染區(qū)域的終末消毒是預防疾病傳播的重要環(huán)節(jié)之一。作為我國派出的第二批解放軍援助利比里亞醫(yī)療隊隊員，筆者在援助利比里亞中國埃博拉治療中心(Ebola Treatment Unit,ETU)的留觀病區(qū)工作2 個月，現(xiàn)將中國ETU的終末消毒方法報告如下。

1背景資料

援助利比里亞中國ETU的診療區(qū)包括接診區(qū)、留觀病區(qū)和治療病區(qū)。接診區(qū)負責門診患者的接診、流行病學調(diào)查和報告、轉(zhuǎn)送疑似或確診患者至病區(qū)、出院患者的終末處置和健康教育等；留觀病區(qū)負責對EVD疑似患者的診斷、治療和護理；治療病區(qū)負責對EVD確診患者的治療和護理。2015年1月17日至3月17日，ETU門診接診EVD疑似患者61例，轉(zhuǎn)送留觀病區(qū)住院的疑似患者38例，轉(zhuǎn)送治療病區(qū)的確診患者1例。留觀接收的38例患者中，有明確EVD患者接觸史9例(其中4例被確診)，來自疫區(qū)但無明確接觸史29例(其中1例被確診)；在留觀病區(qū)，有明確接觸史的病例(在ETU稱為可能病例)與無明確接觸史的病例(在ETU稱為疑似病例)分別安置于內(nèi)走廊兩側(cè)的病區(qū)，全部單間隔離，限制活動區(qū)間。留觀病區(qū)38例患者去向：死亡7例，其中1例死亡后取口腔分泌物監(jiān)測確診為EVD，1例疑診破傷風或狂犬病，各種原因致感染性休克3例，2例疑似EVD，有不明原因高熱、嘔吐、吞咽困難致休克死亡，但埃博拉多聚酶鏈反應(PCR)檢測(-)；確診為EVD后轉(zhuǎn)入治療病區(qū)3例；好轉(zhuǎn)出院3例；可疑肝癌轉(zhuǎn)院1例；治愈出院24例，其中包括確診瘧疾3例、確診傷寒桿菌感染1例、其他20例。治療病區(qū)接收確診EVD患者4例(接診區(qū)直接收住1例，留觀病區(qū)轉(zhuǎn)入3例)，其中治愈出院3例、死亡1例。各區(qū)域?qū)嵤┙K末消毒共140次。

2方法

2．1需要終末消毒的情況及區(qū)域和時間

2.1．1接診區(qū)門診接診區(qū)每處理1例患者，進入污染區(qū)的車輛(如救護車)、過道、門診接診室等均應在患者離開后立即進行終末消毒處理，以便接待下1例患者?；颊呔驮\后無需住院的，經(jīng)就診通道離開醫(yī)院，其消毒區(qū)域包括接診室和門診患者就診通道；患者經(jīng)醫(yī)生接診后，經(jīng)住院通道轉(zhuǎn)入留觀或治療病區(qū)，其消毒區(qū)域包括接診室和患者就診通道、住院通道；由留觀或治療病區(qū)出院的患者，經(jīng)出院通道進入接診區(qū)的出院處置室，進行出院處置后，經(jīng)醫(yī)院出口離開，其消毒區(qū)域包括患者出院處置室及出院通道等患者經(jīng)過的地方。

2.1．2留觀病區(qū)需終末消毒的情況：患者出院離開病區(qū)，患者確診EVD轉(zhuǎn)治療病區(qū)，患者確認死亡后。消毒區(qū)域：隔離病房，所使用的衛(wèi)生間，外走廊及經(jīng)過的出院通道、轉(zhuǎn)運通道。

2.1.3治療病區(qū)需終末消毒情況:患者出院時，患者確認死亡后。消毒區(qū)域包括隔離病房、外走廊、出院通道、轉(zhuǎn)移通道及衛(wèi)生間。

2.1.4隔離病房(留觀病區(qū)和治療病區(qū))終末消毒的時間由于進出隔離病房需要繁瑣的穿戴隔離服程序，對于非EVD的出院患者，終末消毒可在消毒人員下一次進隔離病房實施日常消殺工作時進行，以減少進入隔離病房的次數(shù)；如果患者確診為EVD進行轉(zhuǎn)科或患者死亡后，必須在半小時內(nèi)實施終末消毒處理。

2.2終末消毒措施

2.2.1消毒液選擇按照EHF防控方案(第3版)，埃博拉病毒在高濃度的含氯消毒液里只能存活30 min，且對紫外線敏感，WHO EHF醫(yī)院感染防控指南(第2版)要求，采用含有效氯0.5% 的消毒液進行去污和消毒處理。在埃博拉流行區(qū)，無論是ETU還是公共場所，都使用含有效氯0.05%的消毒液洗手，以及患者出院時也用該濃度的氯液洗浴[4]。在中國ETU，選用的是以三氯異氰尿酸為主要有效成分的速效消毒顆粒劑(商品名：健之素、愛爾施、成都中光)。ETU的消毒供應中心配置的不同濃度含氯消毒液經(jīng)水管輸送至病區(qū)，其中紅色標識的管道含氯濃度為0.5%，綠色標識的管道含氯濃度為0.05%，不做標識的為清水管道。由于ETU配備的試紙測定值上限遠低于0.5%，取樣測定濃度時需稀釋10倍進行測試。消毒用背負式噴霧器備用于污染區(qū)庫房，使用時灌裝0.5%含氯消毒水，使用后倒掉余液進行表面擦拭再放回污染庫房，不帶出污染區(qū)；擦拭用的一次性抹布、消毒紙巾等在污染庫房內(nèi)備用，用后按醫(yī)療垃圾處理。

2.2.2終末消毒時的個人防護消毒人員接到終末消毒的通知后，先查對床號及消毒范圍；進入污染區(qū)必須按相應疾病隔離防護技術(shù)進行自我防護，嚴格按規(guī)范穿戴全套的個人防護裝備(personal protective equipment,PPE)。PPE包括內(nèi)層分體服、中層連體防護服、外層隔離衣，做好眼睛、鼻腔、口腔黏膜的防護，包括帽子、頭罩、護目鏡、面屏、口罩，口罩選用美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)認證的N95級及以上的防護口罩。穿戴個人防護用品時，為減少和避免脫卸過程可能的污染，先戴口罩再戴帽子，確保在脫卸時能最后摘除口罩；護目鏡和防護面罩應在穿防護服前完成，脫卸時先脫防護服再脫卸臉面部防護用品。使用后的一次性防護用品嚴格按照醫(yī)療廢物處置，可以復用的雨靴嚴格遵循消毒與滅菌的流程。

2.2.3出院患者的終末處理患者住院期間，盡量不帶入貴重物品，使用一次性物品，出院時全部作感染性醫(yī)療垃圾處理，不能帶出病房。對此，做好對患者的解釋工作?；颊叱鲈簳r，在醫(yī)務人員指引下，經(jīng)出院通道進入出院處，在更衣室以0.05%的含氯水沐浴，沐浴時指導患者注意避免氯水濺入眼睛引起不適。沐浴后更衣，將換下的衣物及沐浴用物按醫(yī)療垃圾處理，不能帶離醫(yī)院。本組1例兒童患兒，非常珍惜醫(yī)務人員送的畫冊，不愿將畫冊丟棄，但畫冊難以消毒，又不能帶出病區(qū)，為此向患兒解釋，表示已由門診區(qū)護士為其準備好另一份禮物，待其經(jīng)消毒處理，沐浴更衣后再送給患兒，患兒開心接受。

2.2.4死亡患者的終末消毒處理患者死亡后，擺正體位，盡量減少尸體的搬動，消毒人員給予0.5%含氯消毒劑噴灑消毒尸體及地面，15 min后，用密封防滲漏物品雙層包裹，包裹袋外再次噴灑消毒后送停尸房，及時通知收尸隊送火化。

2.2.5污染區(qū)環(huán)境終末消毒方法

2.2.5.1地面及墻壁消毒時觀察病房、接診室、出院處置室及走廊、通道衛(wèi)生狀況，如有患者的分泌物、排泄物小面積污染，則先使用0.5%含氯消毒紙巾覆蓋并擦拭吸收后按醫(yī)療廢物處置；大范圍污染時，用漂白粉覆蓋，液體吸收后清理。廁所、浴室、房間及走廊的地面、墻壁、門窗、床面用噴霧器噴灑0.5%含氯消毒劑溶液進行消毒，至少作用15 min。地面噴藥量為200～300 ml/m2，消毒先由外向內(nèi)，由左向右，由上向下噴霧1次。待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復噴霧1次。以上消毒處理，作用時間應不少于15 min。

2.2.5.2室內(nèi)物品處理衣服、被褥、寢具、毛巾、擦手巾、尿布等生活用品和垃圾一起經(jīng)0.5%含氯消毒劑溶液噴灑，作用30 min后收集入雙層一次性黃色垃圾袋后密閉轉(zhuǎn)運至焚燒爐焚燒處理。所有液體醫(yī)療垃圾，如速干手消毒劑、輸液的液體及飲料等，必須先將殘余液體倒入污水處理系統(tǒng)，才能將空瓶裝入醫(yī)療垃圾袋，避免焚燒時引起爆炸造成安全隱患。地面不掃地、不拖地，收集物品時注意動作輕，避免甩、抖等動作，以免形成氣溶膠。ETU病房內(nèi)設施較簡單，以便于消毒處理，減少交叉感染機會。物體表面主要包括床頭柜、椅子、水龍頭、門把手、呼叫鈴、電子體溫計等，用0.5%含氯消毒劑擦拭消毒。

2.2.5.3醫(yī)療廢棄物處置污染區(qū)的固體醫(yī)療廢棄物包括患者日常生活垃圾、治療護理工作產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾、患者出院或死亡后不能帶出病區(qū)或不能消毒后重復使用的物品、工作人員使用過的防護用品等。護士監(jiān)督衛(wèi)生員對垃圾袋內(nèi)外用0.5%含氯消毒劑消毒后封口處理，再以專用黃色垃圾袋密閉外層再次消毒后轉(zhuǎn)運至焚燒爐焚燒處理。液體廢物如糞便、尿液、嘔吐物和清洗中產(chǎn)生的液體可直接沖進下水道或蹲廁中，沖水含有500 mg/L的有效氯，以免引起水和土壤的病毒污染。但為了防止傾倒過程中產(chǎn)生氣溶膠引起污染，對容器中的分泌物、排泄物先采用化學方法處理，用0.5%含氯消毒劑浸泡，作用15 min以上再倒入污水處理系統(tǒng)。

2.2.5.4空氣消毒埃博拉病毒對紫外線敏感，但紫外線照射消毒須在無人的封閉環(huán)境進行,且效果易受到環(huán)境因素的影響,只能殺滅直接照射的微生物,從而影響紫外線的殺菌效能；空氣凈化器對人無害,對設備無腐蝕，消毒時間可設置,根據(jù)污染情況進行持續(xù)消毒和臨時消毒,實現(xiàn)對室內(nèi)空氣持續(xù)性消毒與凈化[5]。ETU采用紫外線消毒和空氣凈化器動態(tài)消毒相結(jié)合的空氣消毒方法，以提高消毒效果。在污染區(qū)和半污染區(qū)裝有紫外線燈，在清潔區(qū)和病房除紫外線燈外還有空氣凈化動態(tài)消毒儀持續(xù)空氣消毒。經(jīng)過終末噴灑消毒處理后的病區(qū)房間，半小時后打開紫外線燈，直到下一個班次進病房再關(guān)紫外線燈，一般出院患者房間紫外線消毒時間>4 h；如排除EVD的死亡患者，該房間紫外線照射消毒>8 h；確診為EVD的患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡，其房間紫外線照射時間>24 h，并于48 h后才能收治新的患者。更換所有床上用品，如果是PCR陽性患者則床墊、血壓計、聽診器、體溫計等也全部焚燒處理。接診室和出院處每晚10時紫外線消毒>8 h，次日白班8時關(guān)閉紫外線燈準備接診。關(guān)閉紫外線燈后，打開室內(nèi)空氣凈化器繼續(xù)空氣動態(tài)消毒。

3小結(jié)

嚴格規(guī)范的消毒隔離技術(shù)是防止患者交叉感染及醫(yī)護人員被感染的最有效保障，在援助利比里亞中國ETU，病區(qū)條件有限，設施較簡陋，無負壓病房先進的防護設備，但醫(yī)務人員充分利用已有條件嚴格執(zhí)行消毒和防護制度，中利雙方均未發(fā)生工作人員感染EVD及其他傳染病的情況，也無患者交叉感染發(fā)生。

參考文獻：

[1] Field BN,Knipe DM,Howley PM.Fields virology[M].5thed.Philadelphia:Lippincott Williams &wilkins,2007:1410-1448.

[2] Borchert M,Mutyaba I,Van Kerkhove MD,et al.Ebola haemorrhagic fever outbreak in Masindi district fever outbreak in Masindi District,Uganda:outbreak description and lessons learned[J].BMC infect Dis,2011,11(11): 357.

[3] 李振軍,侯雪新,徐帥.西非防控埃博拉病毒病暴發(fā)和流行的分析[J].微生物與感染,2015,10(1):8-12.

[4] 劉丁.埃博拉治療中心的感染預防控制問題分析[J].重慶醫(yī)學,2015,44(5):577-578.

[5] 葉月梅,余小紅,方玲妹.基層醫(yī)院非層流手術(shù)間空氣動靜態(tài)消毒的效果比較[J].護理與康復,2011,10(5):414-415.

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)10-0976-03

通信作者：陳肖敏，浙江省人民醫(yī)院

收稿日期：2015-06-25

作者簡介：于紅英(1969-)，女，本科，主管護師.