·護理管理·

精細化管理在腦卒中溶栓治療的應用

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阮麗芬，韋飛燕，許倩瑜，謝艷秋

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東廣州511400)

摘要：總結精細化管理在急性腦梗死患者使用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療中的效果。精細化管理包括人員培訓、與多部門溝通合作以達到縮短用藥時間、制定溶栓治療監(jiān)測表及溶栓治療中觀察與護理要點，以保證溶栓成功。實施精細化管理后，基本痊愈率達到11.1%高于實施精細化管理前，惡化率11.1%低于實施精細化管理前。

關鍵詞：腦卒中；重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓；精細化管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.023

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。急性腦梗死的高發(fā)病率、致殘率和病死率已為醫(yī)學界和社會所關注，有效降低致殘率和病死率是治療缺血性卒中的核心問題。最新的循證醫(yī)學提示重組組織型纖溶酶原激活劑(reconstructive tissueplasminogen activator，rtPA)靜脈溶栓治療是治療急性腦梗死唯一有效的手段[2-3]，但需要在時間窗內(nèi)治療。2013年5月本院神經(jīng)內(nèi)科對符合條件的急性腦梗死患者在時間窗內(nèi)進行rtPA靜脈溶栓4例，發(fā)現(xiàn)從取藥、配藥、靜脈用藥、觀察監(jiān)測點等方面存在問題，導致延誤給藥時間、未能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等。精細化管理源于發(fā)達國家的一種企業(yè)管理理念，是社會分工的精細化，以及服務質量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的管理模式和基本思想，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標的管理方式。2013年7月至2014年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治18例急性腦梗死患者，在實施rtPA靜脈溶栓同時加強精細化管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1方法

1.1人員培訓

1.1.1掌握溶栓的適應證溶栓的適應證：年齡18～80歲；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過l h，且比較嚴重，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)4～27分或NIHSS<4分但功能損害嚴重影響日常工作生活；發(fā)病在3 h(2010年3月以前)或4．5 h(2010年3月中國急性缺血性腦卒中診治指南發(fā)布以后)以內(nèi)、頭顱CT已排除顱內(nèi)出血；發(fā)病在3～6 h或4．5～6 h者[4]，頭顱多模式磁共振，包括彌散加權成像、灌注加權成像、磁敏感成像、磁共振血管成像提示存在不匹配區(qū)且大血管狹窄或閉塞，并排除出血；患者或家屬簽署知情同意書。通過理論授課、培訓、病例學習掌握上述適應證。

1.1.2掌握溶栓禁忌證溶栓禁忌證：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下隙出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進行過大的外科手術，近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或嚴重外傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且國際標準化比值(INR)>1．5；48 h內(nèi)接受過肝素治療；血小板計數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；處理后的收縮壓>180 mm Hg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠。通過理論授課、培訓、病例學習掌握上述禁忌證。

1.1.3掌握神經(jīng)功能監(jiān)測神經(jīng)功能通過NIHSS評分來評估。此量表分12項測試，每項測試都有不同的評分標準。由副主任以上的醫(yī)生對全部醫(yī)務人員通過理論、現(xiàn)場示范、提問、考核等形式對每項評分標準進行培訓，讓全部人員知曉評分的目的、評估方法、評分標準。

1.1.4掌握溶栓給藥方法溶栓給藥方法包括藥物使用方法、配藥方法、計算方法。根據(jù)rtPA藥物的劑型(分為50 mg、20 mg劑型)，一般使用量為0.7～0.9 mg/kg，最大量90 mg，其中10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%在60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。每種劑型的溶栓藥物，用對應劑量的等滲鹽水溶解(50 mg藥物加50 ml等滲鹽水，20 mg藥物加20 ml等滲鹽水，配成1∶1，即每1 ml等滲鹽水含1 mg rtPA)，所需要的用藥劑量就抽取相應的毫升數(shù)。制作關于rtPA藥物配藥方法、計算劑量方法等圖片，張貼在配藥室，方便護士按圖進行配藥。

1.1.5掌握輸液泵的使用方法在靜脈溶栓中使用輸液泵控制滴速，保證rtPA藥物在60 min內(nèi)滴完，這種均衡的滴速有利于避免因滴速過快導致發(fā)生出血等并發(fā)癥，也利于準確記錄入液量。因此，對全體護理人員進行輸液泵操作過程、故障報警處理等知識培訓，采用理論培訓、現(xiàn)場示范、考核等培訓方式，保證全員掌握。

1.2與多部門溝通合作以達到縮短用藥時間

1.2.1急診科急診醫(yī)生接診有溶栓指征的患者，立即電話通知病房，做好準備(床單位、監(jiān)護儀、吸氧裝置、輸液泵等)，并啟用綠色通道對患者進行抽血、CT檢查。

1.2.2后勤部門按醫(yī)院藥物管理要求，rtPA不能在科室存放、設置藥物基數(shù)，所以要求后勤部門在接到科室需使用溶栓藥物時，安排專人10 min內(nèi)到配藥中心取藥，送藥到科室。

1.2.3藥劑科要求配藥中心、中心藥房各配備一定的藥物基數(shù)(因rtPA價格昂貴，全院配備5套藥物)，定位放置、標識鮮明。并要求全部工作人員知曉放置位置，避免因尋找藥物而延長用藥時間。非正常上班時，當配藥中心的藥物基數(shù)使用了，立刻由中心藥房值班人員取備用藥物到配藥中心備用，縮短再次使用時取藥的等候時間。

1.2.4病房當接收可疑溶栓患者后，立即給予心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測生命體征，在醫(yī)生進行體格檢查、詢問病史的過程中，護士在旁注意觀察及傾聽以初步了解患者是否需要進行溶栓治療；在醫(yī)生與患者家屬講解病情、簽署溶栓治療知情同意書時，護士進行肌力的評估，并在健側肢體建立靜脈通道；確認需要實施溶栓治療，立即電話通知配藥中心發(fā)藥、配送人員取藥，爭取時間；雙人核對配藥，由專人實施靜脈用藥、記錄。

1.3制定溶栓治療監(jiān)測表參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，結合溶栓治療特點，自行制定溶栓治療監(jiān)測表，內(nèi)容包括溶栓前及實施溶栓后24 h內(nèi)患者生命體征、瞳孔、肌力、NIHSS評分、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等觀察要點。同時，表下備注：溶栓期每15 min觀察1次，溶栓結束10 h內(nèi)每30 min觀察1 次，穩(wěn)定后改為每60 min觀察1次； 溶栓24 h內(nèi)盡量不進行侵入性操作，避免引起出血，24 h復查頭顱CT，了解是否有出血。

1.4溶栓治療中觀察與護理要點

1.4.1口腔黏膜rtPA最常見的不良反應是出血，與溶栓治療相關的出血分為內(nèi)臟出血(包括顱內(nèi)出血、消化道、泌尿道)和淺表或體表出血(主要有穿刺或破損部位)?？谇火つこ鲅亲o理人員常易發(fā)覺的部位，溶栓前先用電筒、溫開水的濕棉簽檢查口腔黏膜情況。溶栓期間每15 min檢查口腔黏膜1次，發(fā)現(xiàn)出血采用棉球局部壓迫止血，并報告醫(yī)生處理。

1.4.2靜脈穿刺點由當班高年資護士進行穿刺，盡量保證一次成功，避免因反復穿刺導致出血。選擇在健側上肢末端的血管留置2條靜脈通道，靜脈滴注溶栓藥物時，每15 min檢查靜脈穿刺處，當發(fā)現(xiàn)滴速變慢、局部回血不良等，立即轉第2條靜脈通道，保證溶栓藥物連續(xù)使用。溶栓期間盡量避免多次穿刺或肌內(nèi)注射，操作應特別仔細，穿刺后至少壓迫30 min，用敷料加壓包扎，反復觀察有無滲血。

1.4.3進食情況溶栓期暫禁食，觀察患者是否有惡心、嘔吐等胃腸道反應，觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，警惕消化道出血的發(fā)生，按醫(yī)囑予胃黏膜保護劑；溶栓12 h后可少量進食冷流質飲食。

1.4.4排尿情況溶栓前詢問患者排尿次數(shù)、尿液顏色及量。溶栓前和溶栓后24 h內(nèi)盡量不留置導尿，避免因為操作導致尿道黏膜損傷而引起出血。溶栓24 h內(nèi)絕對臥床休息，避免不必要的搬動，囑患者在床上大小便。

1.4.5外傷部位的觀察及護理檢查是否有外傷，記錄及標識外傷的部位、范圍。溶栓期間每15 min觀察外傷部位是否有血腫、測量擴大面積，給予相應的處理措施。

2效果評價

2013年5月實施急性腦梗死患者在時間窗內(nèi)進行rtPA靜脈溶栓共4例(未進行精細化管理)，出現(xiàn)牙齦出血2例、靜脈外滲2例，其中1例發(fā)生腦出血后因嚴重腦水腫轉ICU治療。根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準，顯著改善2例(50%)，改善1例(25%)，惡化1例(25%)。2013年7月至2014年6月實施精細化管理后實施rtPA靜脈溶栓的急性腦梗死患者18例，出現(xiàn)牙齦出血6例、未發(fā)生靜脈外滲，其中1例因發(fā)病時跌倒導致顴骨外傷的患者溶栓期間出現(xiàn)顴骨皮下血腫，予觀察處理、局部冰敷，溶栓后48 h皮下血腫全部吸收；1例出現(xiàn)神經(jīng)源性變態(tài)反應，予保持呼吸道通暢、靜脈使用激素、平喘藥物等，患者未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥；1例因并發(fā)腦出血44 ml行手術治療。18例患者，基本痊愈2例(11.1%)、顯著改善8例(44.4%)、改善5例(27.8%)、無變化1例(5.6%)、惡化2例(11.1%)。

3體會

急性腦梗死的溶栓治療依然是現(xiàn)代醫(yī)學研究的一個重要課題。rtPA的溶栓療效已得到國際范圍內(nèi)的多項隨機試驗證實。Lansberg等[5]認為發(fā)病3 h內(nèi)進行溶栓的患者每延遲給藥10 min，就意味著增加1%的殘疾可能性。Fonarow等[6]、徐敏等[7]提出急診到用藥的時間，每縮短15 min可減少醫(yī)院病死率5%。因此，縮短溶栓前的院內(nèi)延誤時間對于急性腦梗死的治療具有重要的意義。精細化管理強調(diào)將工作做好做細,精是指精益求精,追求更好,將管理和服務工作做到極致；“細”是指操作細化、管理細化和執(zhí)行細化。本研究結合本科室、醫(yī)院護理工作特點,將精細化管理理念應用于急性腦梗死患者使用rtPA靜脈溶栓治療中，縮短由急診到病房、由病房到用藥的時間，對護理人員進行溶栓相關知識的深入培訓、規(guī)范流程、明確觀察指標，聯(lián)合其他部門開展工作，同時明確溶栓治療中觀察與護理要點，提高護理人員工作效率，縮短給藥的時間，提高了護理質量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、疾病的致殘率，使腦卒中患者提高生命價值，減輕家庭、社會負擔。本研究顯示，實施精細化管理后，基本痊愈患者達到11.1%高于實施精細化管理前，同時惡化患者為11.1%低于實施精細化管理前。

參考文獻：

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[7] 徐敏,金靜芬,陳金花.急性腦梗死患者溶栓治療時間窗實時追蹤分析前后的比較[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(11):1272-1274.

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)10-0962-04

收稿日期：2015-06-18

作者簡介：：阮麗芬(1980-)，女，本科，主管護師，護士長.