周啟旭

（江西省南昌市第一醫(yī)院普外三科 330008）

近年來，臨床上關于食管胃結合部癌的報道頻頻發(fā)生，尤其是晚期患者，存在較高的發(fā)病率與病死率［1］，患者在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、進食哽噎等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量與生命安全。對于晚期腫瘤患者，脾臟主要承當負性免疫的作用［2］，但在姑息性全胃切除手術中是否要保留患者的脾臟，目前尚無統(tǒng)一的定論。本研究通過對本院近年來收治的80例晚期食管胃結合部癌患者進行回顧性分析，旨在進一步探究脾臟保留在姑息性全胃切除手術患者中的應用效果，為臨床手術操作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2010年1月至2013年1月收治的80例晚期食管胃結合部癌患者，根據2010年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌指南的分期標準［3］，80例患者均為Ⅳ期腫瘤。經術后病理檢查發(fā)現(xiàn)，印戒細胞癌30例，賁門腺癌50例。根據手術方式，分為脾臟切除組30例與脾臟保留組50例。其中，脾臟切除組男21例，女9例，年齡32～75歲，平均（56.35±10.32）歲，體質量指數(shù)（BMI）為（24.25±1.23）kg/m2，血清清蛋白（35.82±3.22）g/L；脾臟保留組男35例，女15例，年齡30～74歲，平均（57.09±10.22）歲，BMI（24.05±1.15）kg/m2，血清清蛋白（35.25±2.56）g/L。兩組患者體質量、年齡、性別、血清清蛋白等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）術前6個月未使用免疫抑制劑、增強劑；（2）術前肝腎功能正常；（3）未接受放化療及生物治療。排除標準：（1）伴有脾臟功能亢進、肝硬化、門靜脈高壓癥狀患者；（2）患有心功能不全、三級高血壓疾病等嚴重的心血管疾病患者；（3）患有嚴重的糖尿病、血糖水平控制不良患者；（4）患有中、重度貧血及淋巴腫瘤、HIV感染等造血系統(tǒng)慢性疾病患者。

1.2 方法 在患者手術前、手術后10d、手術后半年對免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8等指標進行檢測。采用Beckman－Coulter Epics XL流式細胞儀（美國庫爾特公司）與Array 360測定儀（美國貝克曼儀器公司）分別對T淋巴細胞亞群與免疫球蛋白等相關指標進行檢測。所有生化指標的檢測均由同一檢測專家，使用同一儀器與同一方法完成。此外，記錄患者手術時間、術后出血量、平均生存時間與感染并發(fā)癥（肺部、腹腔及切口感染）發(fā)生率、1年生存率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后體液免疫功能比較 兩組術后10d的IgA、IgG、IgM等體液免疫功能指標水平，均顯著高于術前，與術后10d相比，脾臟切除組術后6個月的IgA、IgG、IgM顯著降低，脾臟保留組術后6個月的IgA、IgG、IgM顯著高于脾臟切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較 兩組術后10d的CD3、CD4、CD4/CD8等，均顯著高于術前，與術后10d相比，脾臟切除組術后6個月的CD3、CD4、CD4/CD8顯著降低，脾臟保留組術后6個月的CD4、CD8、CD4/CD8顯著高于脾臟切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術中、術后情況比較 兩組患者術后出血量、術后感染并發(fā)癥、生存時間及1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而脾臟切除組患者的手術時間顯著高于脾臟保留組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

表1 兩組患者手術前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

a：P＜0.05，與組內術前比較；b：P＜0.05，與組內術后10d比較；c P＜0.05，與脾臟切除組術后6個月比較。

組別 n IgA IgG IgM脾臟切除組術前 30 1.31±0.59 8.19±2.09 0.89±0.38術后10d 30 1.81±0.69a10.21±1.82a1.31±0.44a術后6個月 30 1.28±0.62b 7.38±2.37b 0.85±0.37b脾臟保留組術前 50 1.31±0.59 7.62±2.21 0.82±0.45術后10d 50 1.72±0.62a10.01±1.79a1.20±0.60a術后6個月 50 1.71±0.71c 9.85±2.20c 1.20±0.60c

表2 兩組患者術前后細胞免疫功能比較（±s，%）

表2 兩組患者術前后細胞免疫功能比較（±s，%）

a：P＜0.05，與組內術前比較；b：P＜0.05，與組內術后10d比較；c：P＜0.05，與脾臟切除組術后6個月比較。

組別 n CD3 CD4 CD8 CD4/CD8脾臟切除組術前 30 54.12±11.01 34.02±8.97 21.01±8.12 1.51±0.59術后10d 30 63.02±10.11a 39.02±9.03a 20.12±9.25 1.82±0.95a術后6個月 30 54.02±13.02b 34.02±7.10b 23.02±8.12 1.32±0.30b脾臟保留組術前 50 53.01±11.01 32.02±8.01 21.00±10.00 1.30±0.80術后10d 50 60.02±11.00a 40.01±7.99a 19.01±9.02 1.92±0.91a術后6個月 50 59.02±10.68 39.86±8.02c 21.00±7.02c 1.92±1.00c

表3 兩組患者術中、術后情況比較

3 討 論

脾臟中富含大量的巨噬細胞、T淋巴細胞，并可以合成多種類型的免疫活性物質，這些物質能夠參與免疫反應過程，在抗腫瘤免疫過程中起到積極的作用［4］，但這種抗腫瘤免疫作用存在時相性和雙相性［5］。對于早期腫瘤患者，脾臟產生的抗腫瘤免疫作用具有積極的意義，而隨著病情的不斷發(fā)展，脾臟的抗腫瘤免疫效果呈現(xiàn)下降趨勢，最終呈現(xiàn)負性免疫效果，在一定程度上抑制了抗腫瘤免疫作用［6］。目前臨床上脾臟產生的負性免疫作用可能與促吞噬素作用減弱、腫瘤壞死因子（TNF）－α水平上升、晚期腫瘤的免疫抑制因子變多等因素［7－8］有關。有研究［9］對肝癌肺轉移模型進行觀察后發(fā)現(xiàn)，脾臟巨噬細胞的代謝、抗原、分泌及吞噬等功能在肝癌晚期明顯減弱。因此，對于晚期食管胃結合部癌患者，在無法徹底根治腫瘤的前提下，探究保留脾臟的效果，對評估手術質量及患者預后等具有積極的臨床意義。

在抗腫瘤免疫指標中，CD3作為T細胞的表明標記物，在發(fā)生免疫功能障礙的情況下，呈逐漸下降的趨勢［10］。此外，T淋巴細胞亞群還包括CD4、CD8，分別為T輔助細胞與T抑制細胞，但腫瘤患者的免疫功能被抑制時，CD4細胞亞群的量下降，而CD8細胞亞群的量則相對增多，進而導致CD4/CD8呈現(xiàn)降低趨勢，故可通過對CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的檢測，反映人體細胞免疫狀況。從體液免疫功能方面分析，IgA、IgG、IgM作為人體主要IgA、IgG、IgM免疫球蛋白物質，對機體的體液免疫功能存在顯著的反映作用，且3種物質的免疫作用機制存在差異性：IgA起到的主要作用是對機體黏膜組織進行保護，IgG是加強補體固定、促進巨噬細胞吞噬與其他細胞對靶細胞殺傷等［11］，而IgM則產生激活補體、促進吞噬作用等效果。因此，對IgA、IgG、IgM等指標水平的檢測，能夠較好地反映機體體液免疫狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期食管胃結合部癌患者行姑息性全胃切除術時，無論有無保留脾臟，在手術后10d的體液免疫功能與細胞免疫功能均得到好轉，這可能是由于腫瘤被大部分切除后，降低了脾臟抗腫瘤的負荷，負性免疫因素較多地被消除，進而免疫功能得到改善。但在術后6個月，脾臟切除組的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8等均顯著降低，這說明該組患者術后6個月的體液免疫功能與細胞免疫功能等發(fā)生降低，而脾臟保留組術后6個月的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8，分別于術后10d相比，未發(fā)生顯著的變化，這說明患者的免疫功能并未受到較大的影響，潘敦等［12］的研究結果亦證實了以上結果。兩組患者術后免疫功能的差異可能是與患者脾臟抗腫瘤免疫作用有關，即術后10d腫瘤負荷明顯降低后，脾臟的負性免疫功能可轉變?yōu)檎悦庖撸虼?，筆者推測脾臟抗腫瘤免疫作用的改變可能與腫瘤負荷功能性改變有關。此外，本研究中兩組患者除了手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）外，術后出血量、術后感染并發(fā)癥、生存時間及1年生存率等的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與脾臟切除組的例數(shù)不足及殘留病灶繼續(xù)發(fā)展引起脾臟抗腫瘤免疫功能隨之改變等有關。

綜上所述，對于晚期食管胃結合部癌患者行姑息性全胃切除術時，盡量保留患者的脾臟，可能有利于免疫功能及預后狀況的改善，但由于在不同臨床分期的各類腫瘤患者，尚沒有在腫瘤手術中是否保留脾臟的準確標準［13－14］，脾臟抗腫瘤免疫的功能性變化機制仍未明確［15］，脾臟抗腫瘤免疫作用的時相性和雙相性等特征仍需進一步探究。

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