黃效東

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院行政辦公室 400020）

看病難看病貴問題是人民群眾關注的熱點和焦點問題［1］，不僅是一個民生問題，而且也是一個體制性和綜合性問題。黨和政府非常重視人民群眾的健康，要實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務及提高衛(wèi)生服務水平。江北區(qū)作為重慶市醫(yī)療改革試點區(qū)，醫(yī)改工作起步早、層次高、步伐大，取得了一定成效，在國內受到多方關注。國內主流媒體曾專題報道，國家醫(yī)改辦曾到江北區(qū)考察調研，江蘇、山東、陜西等省市也前來參觀學習。盡管如此，最近，在江北區(qū)群眾對各行業(yè)的滿意度調查中，醫(yī)療衛(wèi)生滿意度仍不高，這引起了筆者的深思。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（簡稱：重醫(yī)附一院）。

1.2 方法 采取文獻查詢法及專家咨詢法進行分析，定量數據來源于2011年重醫(yī)附一院、本院門診及住院費用的數據統計及本院1995年、2011年的醫(yī)生及住院患者數目的數據統計。

2 結 果

2.1 看病難的原因 看病難是指廣大群眾所需要的不同層次醫(yī)療服務需求難以得到滿足。從當前實際可理解為患者看病或就醫(yī)時要走很遠的路程，花費大量的時間、消耗很大的體力，才能來到比較滿意的醫(yī)院和看上比較認可的醫(yī)生。從衛(wèi)生經濟學上可解釋為看病或就醫(yī)的地理可及性較差。依其根源及結合重慶市江北區(qū)實際情況可分為3種情況。

2.1.1 看病難實則為看名院名醫(yī)難 實際上為“相對性”看病難，是由于優(yōu)質醫(yī)療資源相對于居民需求的不足［2］。主要體現在大型的教學醫(yī)院，如重慶市區(qū)的重慶醫(yī)科大學三家附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學三家附屬醫(yī)院，憑借其在醫(yī)療衛(wèi)生領域的先進技術、設備及優(yōu)秀的專家人才隊伍，使得群眾舍近求遠，紛紛涌向城市各大教學醫(yī)院，以至出現“全國人民上協和”的盛景［3］?？疵t(yī)更難，很多醫(yī)院的著名專家需提前幾天預約。據統計，城市占據了80%的醫(yī)療資源，農村僅占20%，而在城市里面，大醫(yī)院又占據了80%的資源［4］。

2.1.2 看病難實則為醫(yī)療資源的失衡 實際上為“絕對性”看病難，是由于基層醫(yī)療薄弱或因“缺醫(yī)少藥”而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務［2］。主要體現在社區(qū)醫(yī)院和農村衛(wèi)生院。當前主要發(fā)生在我國中西部交通不便、地廣人稀的偏遠地區(qū)［5］。百姓寧愿舍近求遠、排隊受煎熬趕往名院看病。造成這種原因是農村大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療設備落后，人才匱乏，難以提供合格的醫(yī)療服務。

2.1.3 看病難實則為醫(yī)療資源的不足 以本院為例，能明顯看出就醫(yī)人數及地區(qū)人口數呈增加趨勢，但醫(yī)務工作者的人數未發(fā)生改變。其次，從全國來看，注冊醫(yī)生數約200萬，13億中國人每千人擁有醫(yī)生數1.54人。黨的十六大提出的全面建設小康社會十個目標之一：每千人臨床醫(yī)生數是2.8人。當前情況與目標還相差近一半，見表1。再者，與其他國家相比較，根據2009年經合組織統計的數據可以看到：法國、西班牙、澳大利亞、日本、加拿大每千人擁有的醫(yī)生比我國多，其中法國、西班牙位于6個國家的前列；而美國比法國、西班牙更占有優(yōu)勢。

表1 本院醫(yī)生人數與患者人數變化比較

2.2 看病貴的原因 看病貴的含義復雜，涉及的方面眾多，從目前情況可理解為看病或就醫(yī)的基本價格，實際產生的費用及選擇醫(yī)院級別等總和。同時西部地區(qū)存在看病貴的共性，即醫(yī)療保障水平低、醫(yī)療費用控制不佳，導致居民自付醫(yī)療服務，尤其是住院服務的費用超出居民的主觀期望值［6］。依其根源可分為以下兩種。

2.2.1 醫(yī)院內與醫(yī)院外的價格比較 人們對待生命和醫(yī)療技術的尊重有待提高。如在本院，中級職稱的診療費5元，最貴的床位費30元/d；與之相比，美容店做面膜100元/次，經濟型連鎖酒店180元/d；如此等等，在社會經濟迅速發(fā)展的今天，人民群眾對其他物質方面的消費增長覺得理所當然，唯獨在對醫(yī)療衛(wèi)生方面的消費增長顯得不夠寬容，因此只有從根本上改變健康消費觀念，才能從“看病貴”的抱怨中解脫出來。

2.2.2 醫(yī)院與醫(yī)院之間的價格比較 醫(yī)院等級不同收費標準也不相同，同樣的設備做同一個檢查，在縣級醫(yī)院只能按照物價部門制定的標準的50%～60%收費，二級甲等醫(yī)院大約按照70%來收費，而三甲醫(yī)院可以在允許范圍內收得更高［7］，同樣在大醫(yī)院，接受不同職稱和水平的醫(yī)生診治，依據其級別支付的診療費用也不相同。新醫(yī)保的目的之一就是合理優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，因此在正確引導患者在相對合適的醫(yī)院就診方面還需努力，見表2。從表2中可以看到，以本院為例的基層醫(yī)院，門診、住院都是以藥品為重頭。以重醫(yī)附一院為例的教學醫(yī)院，除門診藥品比例較重，住院患者診療服務是重頭，各個比例構成相對比較均勻，其原因是大醫(yī)院設備齊全、項目豐富，特別是大型檢查設備方面比基層醫(yī)院更有優(yōu)勢。故實質上，大醫(yī)院的藥品權重并不低，依靠龐大的檢查設備及服務項目，在數字上把藥品比例“拉”低。

表2 2011年本院與重醫(yī)附一院相關數據比較

3 討 論

3.1 醫(yī)療改革政策方面

3.1.1 加強完善醫(yī)療機構間分級醫(yī)療、雙向轉診的制度 新醫(yī)改5年來江北區(qū)政府投入大量財政在基層醫(yī)療機構建設上，但應繼續(xù)加強不同層次醫(yī)療機構之間的連續(xù)性和協調性，繼續(xù)完善形成首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的制度安排。利用醫(yī)保杠桿引導多發(fā)病、常見病流向公益性中小醫(yī)療機構［8］。筆者曾構想讓患者小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院，積極地把各個醫(yī)院的門診點剝離出來成立社區(qū)衛(wèi)生服務中心，把一級醫(yī)院改造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心，人為地限定了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一些服務功能，使基層醫(yī)療機構的各項程序過于僵化，沒有達到改革的預期效果，結果造成社區(qū)醫(yī)院門可羅雀。其次基層醫(yī)療機構就醫(yī)少，醫(yī)術水平長期得不到提高，患者更不信任基層，如此形成惡性循環(huán)。同時，區(qū)縣級醫(yī)院是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的龍頭，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的紐帶，加快區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革，有利于緩解群眾看病難、看病貴，有利于促進公立醫(yī)院公益性質回歸。

3.1.2 醫(yī)療改革需要各司其職 醫(yī)改的實施需要政府、市場、社會三者有機結合，共同發(fā)揮作用［9］。就整合醫(yī)療資源來說，需要政府主導，更需要以市場為導向，還需要以資本為紐帶。不能走兩個極端，政府主導不是政府主宰，政府主宰下的醫(yī)療資源整合，容易形成“包辦婚姻”，結果往往得不償失。江北區(qū)應結合自身特點，既不把醫(yī)院全部推向市場，也不由政府全部包攬，而是探索一種“管辦分離”的醫(yī)院法人治理結構，在衛(wèi)生局下成立類似國資委的“醫(yī)院管理委員會”。醫(yī)院的利益應與門診量、有效率及患者滿意度直接掛鉤，廣大患者將成為改革的最大受益者。

3.1.3 醫(yī)療改革需要統籌兼顧 新醫(yī)改的順利進行涉及到多個相關職能部門，既要考慮到廣大人民群眾的根本利益，又要考慮到政府財政的承受能力，不切實際的盲目改革反而會產生新的矛盾，經濟困難和醫(yī)療費用高依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務的重要原因［10］。因而醫(yī)療改革需要統籌兼顧。以重慶藥品交易所為例，自成立以來，藥品平均降了30%左右，但是再往下降就不易了，因為得遵循市場規(guī)律的運行機制；相應的，作為醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革，在醫(yī)院內部管理方面應該做好兩方面：（1）建立內部高效的運行機制；（2）提高醫(yī)療質量和服務水平。其他大量的工作不應局限在醫(yī)院或衛(wèi)生系統內，要搞好公立醫(yī)院改革，得先搞好政府相關職能部門的改革，比如發(fā)改委、物價局、藥監(jiān)局、經信委、工商、稅務等，因為定價是物價局在管，藥品、器械、醫(yī)療設備是藥監(jiān)局在管，生產企業(yè)是經信委在管，流通領域又有工商、稅務在管。法律法規(guī)、體制機制及市場效應是一個整體，必須得在國家層面有所作為。

3.2 醫(yī)療資源利用方面

3.2.1 加大對人才隊伍的建設力度（1）想方設法提高待遇留住衛(wèi)生人才，特別是在社區(qū)、農村工作的醫(yī)務人員。（2）及時調整不適宜的人事政策。以江北區(qū)2家公立醫(yī)院為例，5年前醫(yī)改試點取消了高級職稱、碩士研究生以下的編制，雖然鼓勵醫(yī)院面向社會招聘醫(yī)務人員，但在醫(yī)院工作人員待遇沒有明顯優(yōu)勢的條件下，導致兩家醫(yī)院人才匱乏及人手短缺。因此，應該加大中央和地方財政對縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心在基礎設施、人才培養(yǎng)、重點科室能力建設等方面的支持力度，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系和運行機制，縮小公立醫(yī)院服務的差距，推進公共衛(wèi)生服務均等化。

3.2.2 加大對醫(yī)療資源的整合力度 即以政府為主導、市場為導向、資本為紐帶，對醫(yī)療資源實行集團化、非直管、有限責任管理的方式。就是讓一家大型醫(yī)院“幫、帶”幾家二級醫(yī)院，一家二級醫(yī)院“幫、帶”幾家社區(qū)醫(yī)院的形式。這里的“幫、帶”有幾層含義：（1）大醫(yī)院及其院長必須承擔這樣的社會責任，這需要政府來主導。（2）需要讓大小醫(yī)院之間相互有得選擇，雙方自愿，即所謂的市場導向，要讓大醫(yī)院至少有擴大市場、擴大影響的好處。（3）可以是整體、也可以是局部、甚至還可以是某個項目，形成有資本關聯的聯動。具體來講，就是要達到這樣一個目的：大醫(yī)院的醫(yī)生要定期到社區(qū)醫(yī)院進行服務，而社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也要定期到大醫(yī)院進行學習和提高［11］。讓他們的人才、技術甚至設備形成相互流通。如此循環(huán)，技術差距必然縮小，從而降低醫(yī)療成本，讓有效的衛(wèi)生資源得到合理分配和有效利用，切實緩解看病難、看病貴［12］。目前基層衛(wèi)生是我國衛(wèi)生工作的重難點，政府在制訂相關政策時，可根據老年人、貧困人“高需要，低利用”及流動人口“低需要，低利用”等特點有針對性地開展預防、治療等措施，以提高全民的健康為目的［13－14］。

3.3 醫(yī)療觀念制度方面

3.3.1 切實提高醫(yī)務人員的待遇是解決問題的重要舉措 改革開放以來，國家對衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的財政投入機制發(fā)生了改變，由過去的全額撥款變?yōu)椴铑~撥款。大部分醫(yī)療行業(yè)實行自負盈虧模式，在此基礎上，應承認和保護醫(yī)務人員合理的利益追求，并建立合理的利益獲取及激勵機制，不僅要保證醫(yī)療工作者與他人一樣有獲得利益的平等機會，而且要充分考慮醫(yī)務工作者高技術，高風險的職業(yè)特點與此應享受到相應的待遇。然而，人們習慣于醫(yī)療服務具有公益性，以社會效益，服務至上的觀點來看待醫(yī)務人員的利益問題，而醫(yī)務工作人員的付出并沒有得到相應的回報。同時，醫(yī)療是民生，作為呵護人們健康和生命的醫(yī)療行業(yè)是最大、最重的民生，理應得到與之相應的報酬。

3.3.2 改革醫(yī)院的盈利、分配模式 肩負著人民生命健康使命的公立醫(yī)院，完全按照市場經濟模式必然導致逐利；完全靠財政補貼、職稱工資固化容易使人滋生惰性；部門利益沖突、政策信息不對稱、多元利益的博弈、政策短視效應等因素促成醫(yī)療衛(wèi)生政策結果偏離維護公共利益軌道［15］。在這兩者之間尋找一個結合點至關重要，政府可給予一定的財政保障，予以市場調節(jié)及嚴格的績效考核，進一步按病情、病種分類，預算出各類型患者人均醫(yī)療消費均值，再按工作量預撥，在嚴格的醫(yī)療質量考核制度的前提下，實現在患者身上花費越少、結余越多、醫(yī)院效益越好，以形成良性循環(huán)。

2009年中國啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已有5年，隨著醫(yī)改的不斷深入和各項改革措施的制訂，中國已經構建起世界上最大的醫(yī)療保障網，老百姓“看病難”和“看病貴”的問題正逐步緩解。本文總結了重慶市新醫(yī)改實施過程中遇到的實際問題，今后應在以下方面開展工作：（1）針對“看病難，看病貴”的原因進行深入剖析，明確其邏輯關系、影響程度及范圍；（2）研究針對“看病難，看病貴”的根源與影響因素的政策原則、實施策略以及具體的措施；（3）加強針對以政府為主導的國家協調及調控機制。

［1］王緒東.政府在解決看病貴問題中應承擔的責任［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（1）：20－22.

［2］Rossnagel K，Nolte CH，Muller－Nordhorn J，et al.Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany［J］.Eur J Neurol，2005，12（11）：862－868.

［3］春潮.衛(wèi)生部長陳竺辯證看待“看病難看病貴”［J］.現代養(yǎng)生，2011（6）：8－9.

［4］甘健.醫(yī)療資源分布不均衡導致看病難［N］.重慶晚報，2007－03－16.

［5］陳竺.看病難在哪里、貴在何處［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（3）：27.

［6］夏挺松，盧祖洵，彭績.我國“看病難、看病貴”問題的成周及對策分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2011，28（3）：155.

［7］王呸.海外華人感嘆看病難［N］.人民日報海外版，2010－08－17.

［8］梅達成，先德強.解決看病難看病貴的制度性對策探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（1）：6－7.

［9］宋曙光，楊言興.新醫(yī)改背景下“看病難、看病貴”破解與政府、市場、社會角色之定位［J］.衛(wèi)生軟科學，2012，26（4）：341－343.

［10］潘登，陳烈平，陳巧釵，等.新醫(yī)改背景下看病難與看病貴問題實證分析［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（1）：67－70.

［11］項宇飛.看病難看病貴成因及治理探討——基于社區(qū)醫(yī)療角度分析［J］.現代商貿工業(yè)，2010，22（21）：102－103.

［12］王天鵝.上海近7成市民不贊成醫(yī)聯體解決醫(yī)聯體內利益分配是關鍵［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（27）：23.

［13］邱慧娟.上海市徐匯區(qū)居民衛(wèi)生服務需要、需求和利用研究［D］.上海：復旦大學，2012.

［14］彭迎春，王曉燕，彭煒，等.新醫(yī)改背景下的農村基層醫(yī)療機構功能定位探討［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25（1）：57－59.

［15］金今花，胡凌娟，張金，等.醫(yī)藥衛(wèi)生政策失靈：新醫(yī)改難以破解“看病難、看病貴”的深層原因［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（1）：4－5.