馮金華，楊 婕，胡艷杰，李 卡

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都610041）

加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），是基于患者圍術(shù)期病理生理變化而施行的一系列圍術(shù)期綜合管理的多學(xué)科醫(yī)療模式［1］。國內(nèi)外研究已證實(shí)加速康復(fù)流程（fast track，F(xiàn)T）的應(yīng)用能達(dá)到縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短平均住院日的目的［2－3］。但FT的實(shí)施還存在挑戰(zhàn)，如醫(yī)護(hù)合作關(guān)系及患者對FT的接受度均會影響其應(yīng)用效果［4］。醫(yī)護(hù)一體的新型管理模式是一種整體的、創(chuàng)新的診療護(hù)理模式，其核心是責(zé)任醫(yī)生護(hù)士協(xié)同為患者提供適宜的、個體化的醫(yī)療服務(wù)［5］，它豐富了“以人為本，以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。近年來，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科開始探索將醫(yī)護(hù)一體模式與FTS理念結(jié)合，以提高FT的應(yīng)用效果。本研究對比分析了醫(yī)護(hù)一體模式實(shí)施前后FT在結(jié)直腸外科的應(yīng)用情況及術(shù)后的康復(fù)效果，為醫(yī)護(hù)一體模式的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性對比分析2014年及2011年1～9月四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸專業(yè)組收治的結(jié)直腸癌患者188例，其中男103例，女85例，平均年齡（57.12±10.34）歲，結(jié)腸癌患者70例，直腸癌患者118例；腺癌130例，黏液腺癌58例；依據(jù)TNM分期，Ⅰ期21例，Ⅱ期89例，Ⅲ期64例，Ⅳ期14例。按照是否采用醫(yī)護(hù)一體管理模式將患者分為兩組，即2014年的觀察組100例和2011年的對照組88例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、組織學(xué)類型、TNM分期構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間手術(shù)類型、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡病理檢查確診為結(jié)直腸癌者；（2）擇期手術(shù)或限期手術(shù)者；（3）行腫瘤根治性切除但未行預(yù)防性造口者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行單純造口或姑息性造口手術(shù)者；（2）術(shù)前活檢或術(shù)中證實(shí)為多原發(fā)腫瘤者；（3）行局部切除術(shù)者，如經(jīng)骶尾直腸癌切除術(shù)、經(jīng)肛直腸癌切除術(shù)等。

1.2 方法 本研究納入患者均由同一醫(yī)療組的醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，并參照同樣的FT指南［6－9］進(jìn)行圍術(shù)期管理。醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)管理模式的構(gòu)建：針對傳統(tǒng)模式存在的醫(yī)患、護(hù)患兩條線的診療護(hù)理模式，以推行FTS理念及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行流程再造和優(yōu)化，使醫(yī)護(hù)以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供服務(wù)。具體實(shí)施方法如下：（1）醫(yī)護(hù)協(xié)同小組化。責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以結(jié)直腸癌FT患者為中心，形成醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)診療小組。使患者從入院到出院均由相對固定的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為其提供連續(xù)、協(xié)同的診療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)護(hù)通過共同評估、決策、科研、教育完善FT方案；并通過醫(yī)護(hù)共同查房、討論、核查及監(jiān)測，制訂該類患者的診療護(hù)理路徑，強(qiáng)化FT執(zhí)行。（2）術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育及安全評估臨床路徑化。為保證患者術(shù)前準(zhǔn)備的流程化、規(guī)范化，醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)診療小組組織專家充分討論確定患者需要進(jìn)行的術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目及相應(yīng)健康教育，并制訂成規(guī)范的臨床路徑，以提高、術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育的針對性和流程化。同時，醫(yī)護(hù)共同討論制訂適合該類患者的安全評估系統(tǒng)，包括營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、疼痛評估、麻醉風(fēng)險評估、術(shù)后風(fēng)險評估等；以保證FT實(shí)施的安全性。（3）術(shù)后康復(fù)合作化。責(zé)任醫(yī)護(hù)對患者進(jìn)行共同評估后，為患者制訂個體化的FT目標(biāo)；并加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，采用講座和視頻等形式教會患者促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的方法，強(qiáng)化FTS理念，促進(jìn)FT目標(biāo)達(dá)成。（4）營養(yǎng)支持、傷口治療專業(yè)化。結(jié)直腸癌患者多伴有不同程度營養(yǎng)風(fēng)險，科室成立營養(yǎng)?？谱o(hù)理小組，對患者的營養(yǎng)支持進(jìn)行專業(yè)化管理，包括營養(yǎng)風(fēng)險動態(tài)評估和營養(yǎng)管道維護(hù)，以提高營養(yǎng)支持的安全性和有效性?？剖乙渤闪？苽谧o(hù)理小組，由傷口?？谱o(hù)士對患者的傷口進(jìn)行管理，包括壓瘡的預(yù)防，手術(shù)切口及造口護(hù)理。（5）出院隨訪延續(xù)化。責(zé)任醫(yī)護(hù)共同對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和處理方法及隨訪過程的必要性。設(shè)立護(hù)理造口門診，對出院患者的傷口和造口進(jìn)行延續(xù)性管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)性及方差齊性的以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊的采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fishier確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者FT完成率比較 觀察組液體限制、早期下床活動、早期經(jīng)口進(jìn)食、胃管管理及引流管管理的完成率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組尿管管理的完成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組FT完成率比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較 觀察組患者術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)的手術(shù)相關(guān)再入院例數(shù)分別為0例和2例。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率少于對照組（8.00%vs.17.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科模式能提高FT完成率 四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科自2007年開始探討FT在結(jié)直腸外科患者中的應(yīng)用，到2010年已常規(guī)應(yīng)用各項(xiàng)環(huán)節(jié)在納入患者中；主要參與者為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，護(hù)理人員參與較少，各環(huán)節(jié)完成效果欠佳［10］；2012年實(shí)行醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)管理模式，醫(yī)護(hù)共同推進(jìn)FT實(shí)施。由表1可以看出，觀察組患者FT完成率有不同程度的提高。觀察組患者液體限制完成率相比對照組提高了36.68%，達(dá)到81.00%?？赡苁且?yàn)獒t(yī)護(hù)一體進(jìn)行路徑化的病情觀察及安全評估，早期預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了治療性液體的輸入；同時，早期經(jīng)口進(jìn)食目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也減少了營養(yǎng)支持液體的輸入。目前，大量研究證實(shí)了早期經(jīng)口進(jìn)食的可行性和安全性［10－11］，但由于國內(nèi)患者的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸手術(shù)后需待肛門排氣后方能飲水，擔(dān)憂和顧慮阻礙了早期進(jìn)食目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而本研究觀察組患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食比例高達(dá)91.00%，相比對照組增長了43.27%；同樣，術(shù)后早期下床活動完成率也達(dá)到了85.00%，同比上升39.56%，這可能與醫(yī)護(hù)一體管理對患者及家屬強(qiáng)化FTS理念，并給予積極的心理支持，提高了患者的配合度和依從性。從胃管和引流管管理上看，觀察組不安置或術(shù)后1d內(nèi)拔除胃管、引流管的比例均有明顯提高，可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)一體模式下，路徑化的健康教育及安全評估，加上患者的密切配合，使胃管和引流管的管理更加規(guī)范化，從而實(shí)現(xiàn)了FT倡導(dǎo)的早期拔管目標(biāo)。但兩組間早期拔除尿管的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由于本研究絕大部分病例為直腸癌，甚至是低位、超低位直腸癌患者，對于該類患者早期拔除尿管的可行性和安全性尚無研究明確證實(shí)，因此筆者并未貿(mào)然采用FT策略，有待進(jìn)一步的研究探討尿管拔除的安全時間。

3.2 醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科模式能促進(jìn)術(shù)后康復(fù) 本研究中觀察組患者術(shù)后首次排氣時間早于對照組，可能因?yàn)殡S著FT完成率的提高，進(jìn)一步降低了創(chuàng)傷應(yīng)激和炎性反應(yīng)，促進(jìn)了腸功能恢復(fù)［2，11］。觀察組患者術(shù)后30d未發(fā)生手術(shù)相關(guān)再入院，而對照組有2例，說明在醫(yī)護(hù)一體的FT管理中，能更好地進(jìn)行并發(fā)癥監(jiān)測，早期采取預(yù)防和診治措施，而延續(xù)性的出院隨訪，也能減少再入院發(fā)生率［5］。但本研究中兩組患者術(shù)后住院時間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與國外相關(guān)研究通常提出的術(shù)后3d出院的標(biāo)準(zhǔn)［1，10］還存在差距。原因在于我國FT應(yīng)用最大的難點(diǎn)就是患者難以接受早期出院，多數(shù)患者愿意接受更長時間的在院照護(hù)［3，9］。因此，還需增強(qiáng)患者及家屬居家康復(fù)的觀念，提高早期出院依從性；同時，加強(qiáng)出院后的安全保障和康復(fù)支持，也是值得關(guān)注的。

3.3 醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科模式能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率本研究中觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）；盡管在各項(xiàng)并發(fā)癥的比較中兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組發(fā)生率低于對照組，特別是在術(shù)后腸梗阻、切口感染及肺部感染的發(fā)生率上更為明顯，說明觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險相對更低，這可能與醫(yī)護(hù)一體模式下，醫(yī)護(hù)共同對患者進(jìn)行FT各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和質(zhì)量控制；對患者進(jìn)行連續(xù)的安全評估、監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥的早期預(yù)防，從而促進(jìn)了患者術(shù)后的安全康復(fù)，提高了FT管理質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科管理模式打破了原有的醫(yī)療和護(hù)理各自為營的格局，重建起醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作局面，提高了患者及家屬對FT的接受度，提升了FT完成率，也進(jìn)一步保證了FT實(shí)施的安全性和有效性，促進(jìn)了患者術(shù)后的加速康復(fù)。

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