周 悅，王東昕，齊恩林

（河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院：1.CT室；2.超聲科，河北衡水053000）

頭頸部血管的狹窄或閉塞，可引起相應供血區(qū)的臨床癥狀，甚至致命卒中，良好的側支循環(huán)可有效補充血供，改善患者臨床癥狀。脊髓前動脈（anteriorspinalartery，ASA）作為側支循環(huán)在多篇文獻中有過報道，但圖像資料匱乏，現(xiàn)報道1例多層螺旋CT診斷脊髓前動脈側支循環(huán)形成，并結合文獻進行討論。

1 臨床資料

患者，男，22歲，發(fā)熱、頭痛、頭暈5d，言語不利1d于2013年9月22日入院。無高血壓、高血脂病史，有吸煙、飲酒史。體檢：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力正常，肌力5級。腦電圖顯示：廣泛異常腦電圖。頭顱磁共振成像（MRI）：右側額頂葉及左側額、枕葉及兩側大腦半球腦溝內多發(fā)異常信號，考慮炎性病變。頸部磁共振血管造影（MRA）：因患者不能配合顯影不清。實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血、肝功、腎功、血脂指標正常；血沉1mm/h；艾滋病抗體陰性；梅毒密螺旋體特異抗體陰性；抗心磷脂抗體陰性；風濕免疫：補體C3 0.60g/L（參考值0.79～1.52g/L）、補體C4 0.12g/L（參考值0.16～0.38g/L）；免疫球蛋白正常；甲功正常；腦脊液生化正常；腦脊液常規(guī)：多核細胞比率（體液）50.00%（參考值15.00%～45.00%），其余正常；潘氏實驗陰性；腦脊液細胞學：激活淋巴細胞6個，激活單核細胞1個，非特異性腦膜反應。臨床診斷：中樞神經系統(tǒng)血管炎，給予激素并抗炎、抗病毒治療。10月12日復查頭顱 MRI及 MRA：右側額頂葉、左側額頂枕葉異常信號，與2013年9月22日拍片比較，病灶范圍縮小，強化減輕；兩側頸內動脈遠端明顯不規(guī)則變細、狹窄，基底動脈粗大，兩側后交通動脈粗大明顯。患者住院22d后，病情好轉出院。

2 結 果

患者于2014年1月14日復查，無明顯不適，檢查CT血管造影術（CTA）顯示：兩頸內動脈C5段閉塞；左側椎動脈V4段重度狹窄，右側椎動脈V4段閉塞，周圍側支血管團形成，前交通動脈及兩側后交通動脈通暢，ASA迂曲、增粗，椎動脈頸1、7前根動脈增粗，兩側咽升動脈及左側枕動脈與椎動脈形成 側支，見圖1。

圖1 患者CTA檢查結果及VR重建

3 討 論

動脈粥樣硬化、血管炎、煙霧病、先天性纖維肌結構不良，甚至外傷均可導致血管的狹窄、閉塞，引起相應供血區(qū)的臨床癥狀，甚至致命性卒中。是明啟等［1］曾報道1例雙側頸內動脈閉塞致急性雙側大腦大面積梗死于第34天死亡。Berne等［2］報道了8 292例椎動脈損傷的患者中，有3例患者因雙側椎動脈閉塞死亡。若血管慢性狹窄或閉塞，則可通過有效的側支循環(huán)改善血供，患者臨床癥狀不一定明顯。故頭部血管狹窄或閉塞后，是否有有效的側支循環(huán)對患者有重要影響。通常影響側支形成的原因有高血壓、糖尿病、血管的狹窄程度及Hcy水平。而頸內動脈狹窄后，是否合并椎動脈狹窄也是影響側支形成的一個重要因素［3］。

ASA起自兩側椎動脈V4段末段，在延髓腹側合成一干，沿脊髓前正中裂下行，沿途接收椎動脈、勁升動脈、肋間動脈、腰動脈等的節(jié)段動脈。解剖學上可有變異，有雙根單干型、雙根吻合型、單根型及雙根不吻合型。ASA在頸胸段可有狹窄或中斷，這不僅與個體發(fā)育有關，也與起自節(jié)段動脈（如椎動脈）的根動脈有關系。跟動脈是維系ASA和椎動脈的橋梁，根動脈在胚胎時期有31對，到了成人可僅剩幾根，個體差異較大，ASA、椎動脈及前根動脈可以形成一個閉合的循環(huán)［4］。本例患者的左右兩側ASA自椎動脈發(fā)出匯為1支后，又分為2支血管迂曲向下，再匯為1支，并未完全走行于前正中溝內，并可見左右各兩條粗大的脊髓前根動脈?？紤]是在先天變異的基礎上，由于血流量增加，血管代償性粗大。另脊髓前動脈開放，而常見的二級側支眼動脈及軟腦膜動脈未見，可能與個體差異有關。

由于顱內血管發(fā)育存在個體差異，側支在正常情況下，可休眠，亦可開放。當某支血管逐漸狹窄時，這些側支血管可由休眠變?yōu)殚_放，可由開放變?yōu)榇执螅嗫呻S血流壓力改變，逆流而行，例如眼動脈。但ASA血流方向復雜。ASA、雙側椎動脈及數(shù)目不定的前根動脈可以形成一個或多個閉合的循環(huán)，其血流方向取決于血液的壓力梯度和血管的發(fā)育程度。故單憑DSA可見頸段脊髓前動脈向上供血，不能稱之為逆流，亦不能判定為側支循環(huán)，還要結合后循環(huán)缺血程度。

國內外多篇文獻曾報道過ASA側支形成，但可參考的圖像較少。國內段鴻洲等［5］報道1例雙側椎動脈V4段閉塞ASA代償向基底動脈供血，可見DSA清楚顯示ASA向上供血。筆者使用GE公司64排螺旋CT，經過小劑量多次同層面測量頸3～4間頸內動脈造影劑峰值，確定掃描時間，再行頭頸部CTA掃描，發(fā)現(xiàn)ASA顯影甚少，可能與頸段ASA血管直徑約0.200～0.500mm，而CT重建最薄層厚卻是0.625mm，從而不易顯示有關，也可能與ASA血流動力學復雜，不能準確把握其峰值有關。同時楊華等［6］認為，椎動脈血流動力學對頸段ASA的顯示影響顯著，頸段ASA CTA應適當增大對比劑劑量并延遲掃描。故對于一些年紀大、循環(huán)慢同時懷疑顱內血管狹窄程度較重的患者，適當延遲掃描，以期充分顯示側支循環(huán)，有助診斷。

ASA不僅可以作為側支循環(huán)向顱內供血，同時其閉塞可引起脊髓前動脈綜合征，相信隨著影像技術的發(fā)展，人們可以對ASA會有更深入了解。

［1］是明啟，邵春香，黃寶和.雙側頸內動脈閉塞致急性雙側大腦梗死1例報告［J］.臨床神經病學雜志，2013，26（5）：374.

［2］Berne JD，Norwood SH.Blunt vertebral artery injuries in the era of computed tomographic angiographic screening：incidence and outcomes from 8292patients［J］.J Trauma，2009（67）：1333－1338.

［3］羅國君，杜玲，王云甫，等.頸動脈狹窄或閉塞后側支循環(huán)影響因素的探討［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（20）：2613－2615.

［4］談嘉祺，陳林，郝引，等.頸段脊髓前根動脈的多排螺旋CT血管成像評價［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（4）：91－92.

［5］段鴻洲，莫大鵬，張揚，等.雙側椎動脈V4段閉塞脊髓前動脈代償向基底動脈供血一例［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（6）：1860－1861.

［6］楊華，鄒利光，梁開運，等.頸段脊髓前動脈64層CT血管成像［J］.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（9）：1808－1811.