胡為超，馬美妮，王運東，汪潤芝，賈玉良，何池義

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)鑒別胰腺囊性病變良惡性的價值

胡為超，馬美妮，王運東，汪潤芝，賈玉良，何池義

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)鑒別胰腺囊性病變良惡性的價值。方法：搜集2013年1月～2014年12月行EUS-FNA檢查的15例胰腺囊性病變的臨床資料，比較單純超聲內(nèi)鏡(EUS)、EUS-FNA鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。結(jié)果：15例患者抽取囊液均足夠行細胞學(xué)、CEA、淀粉酶檢查，4例有實性組織的病變均抽吸組織行病理檢查，單純EUS鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為66.7%(10/15)、75.0%(6/8)、57.1%(4/7)、66.7%(6/9)、66.7%(4/6)；EUS-FNA鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為80%(12/15)、87.5%(7/8)、71.4%(5/7)、77.8%(7/9)、83.3%(5/6)；伴有實性成分的胰腺囊性病變EUS-FNA鑒別其良惡性準(zhǔn)確率為100%(4/4)；15例患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：EUS-FNA對胰腺囊性病變良惡性的鑒別有較高的價值，對伴有實性成分的胰腺囊性病變診斷價值更高。

胰腺腫瘤；內(nèi)窺鏡超聲檢查；活組織檢查，細針；細胞學(xué)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.012

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的胰腺囊性病變被偶然發(fā)現(xiàn)[1]。胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions)是指一組呈囊性或囊實性的胰腺占位性病變。主要分為腫瘤性及非腫瘤性兩類，前者主要包括漿液性囊性腫瘤(SCN)、黏液性囊性腫瘤(MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)、實性假乳頭狀瘤(SPN)，后者主要是指胰腺假性囊腫。根據(jù)囊液性質(zhì)，腫瘤性胰腺囊性病變進一步分為黏液性和非黏液性，前者主要包括MCN和IPMN，有潛在或明顯惡性傾向；后者主要包括SCN和SPN，一般為良性或低度惡性。胰腺囊性病變多種多樣，它們有各自的臨床、影像及病理特點，如何對其進行準(zhǔn)確的分類定性從而指導(dǎo)治療是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。B超、CT、MRI或單純EUS檢查病變形態(tài)對其分類定性，往往有很大誤差。本研究旨在探討EUS-FNA抽取囊液進行囊液分析及細胞學(xué)檢查對診斷胰腺囊性病變良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院2013年1月～2014年12月診斷為胰腺囊性病變患者31例，其中15例被納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實為黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤、囊腺癌、胰腺癌者；②行EUS-FNA檢查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的胰腺假性囊腫(圓形或類圓形，無間隔、壁結(jié)節(jié)，近期有急性胰腺炎病史或影像學(xué)提示慢性胰腺炎)。研究納入的15位患者均簽署知情同意書，其中男9例，女6例，年齡45～79歲，平均(61±14.5)歲。

1.2 儀器設(shè)備 選用PENTAX EG-3870UTK超聲內(nèi)鏡，HITACHI EUB-7000超聲主機,COOK穿刺針。

1.3 操作方法 常規(guī)胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，首先對胰腺行EUS檢查，明確病變大小、位置、數(shù)量、有無分隔、有無壁結(jié)節(jié)，有無實性成分，然后選擇最佳穿刺路徑刺入病變，用注射器吸取囊液10 mL左右，抽吸的囊液行液基細胞學(xué)檢查及CEA、淀粉酶測定，若見實性組織，則穿刺實性組織置于福爾馬林液中送病理科檢查。

1.4 統(tǒng)計方法 計算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。應(yīng)用SPSS 17.0分析，采用卡方檢驗，P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 本研究納入的15例胰腺囊性病變患者，良性的7例(6例胰腺漿液性囊腺瘤，1例實性假乳頭狀瘤)，惡性或潛在惡性的8例(4例胰腺黏液性囊腺瘤，2例IPMN，1例胰腺黏液性囊腺癌，1例胰腺癌)。

2.2 EUS影像特點 病變最大徑為3.5～7.8 cm，平均(5.4±1.6)cm；病變位于胰頭、胰體、胰尾者分別有7、5、2例，另1例為多發(fā)；6例有壁結(jié)節(jié)，7例有分隔，4例有實性成分。

2.3 EUS診斷結(jié)果 EUS診斷為良性病變的有6例，其中2例手術(shù)病理結(jié)果為惡性或潛在惡性病變(2例均為胰腺黏液性囊腺瘤)；EUS診斷為惡性或潛在惡性病變的有9例，其中有3例手術(shù)病理結(jié)果為良性病變(1例實性假乳頭狀瘤，2例胰腺漿液性囊腺瘤)。EUS鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為66.7%(10/15)、75.0%(6/8)、57.1%(4/7)、66.7%(6/9)、66.7%(4/6)。

2.4 囊液細胞學(xué)及CEA、淀粉酶診斷結(jié)果 囊液CEA平均值為(1570.3±463.7)ng/mL，淀粉酶平均值為(22 046.5±3458.6)U/L，囊液CEA>192 ng/mL或細胞學(xué)檢查見黏液細胞或異型細胞認為有惡性或潛在惡性病變。按此標(biāo)準(zhǔn)，診斷為良性病變的有6例，其中有1例手術(shù)病理結(jié)果為惡性或潛在惡性病變(為胰腺黏液性囊腺瘤)；診斷為惡性或潛在惡性病變的有9例，其中有2例手術(shù)病理結(jié)果為良性病變(1例胰腺漿液性囊腺瘤，1例胰腺黏液性囊腺瘤)。EUS-FNA鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80%(12/15)、87.5%(7/8)、71.4%(5/7)、77.8%(7/9)、83.3%(5/6)。

2.5 4例伴有實性成分的胰腺囊性病變，手術(shù)病理結(jié)果分別為1例胰腺癌，1例胰腺黏液性囊腺癌，2例胰腺黏液性囊腺瘤。EUS-FNA鑒別其良惡性準(zhǔn)確率為100%。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 15例患者術(shù)后均無明顯不適，仔細觀察穿刺點均無出血。

3 討論

胰腺囊性病變種類繁多，有些本身是良性腫瘤，但有潛在惡性，如MCN、IPMN等。常規(guī)影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)是發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變的主要手段，但它們鑒別胰腺囊性病變的良惡性準(zhǔn)確率低，而良惡性的鑒別恰恰對患者治療方案的確定最為重要，故提高胰腺囊性病變良惡性的診斷準(zhǔn)確率尤為必要。

EUS檢查可以通過形態(tài)學(xué)特征將惡性或潛在惡性病變同其他病變分辨開來。在EUS下見分隔、壁結(jié)節(jié)、實性成分或病變與胰管相通，一般認為其為惡性或潛在惡性病變。但是最近的一篇文獻報道[2]無FNA的單純EUS診斷胰腺黏液性腫瘤的準(zhǔn)確率僅為23%～46%。因此EUS需聯(lián)合FNA，通過抽取囊液行CEA、淀粉酶測定及細胞學(xué)檢查并對實性組織活檢，從而增加鑒別胰腺囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率。

有文獻認為[3]EUS-FNA鑒別胰腺囊性病變良惡性準(zhǔn)確率僅為53%，明顯低于本文的80%，也有文獻報道明顯高于本文的準(zhǔn)確率[4]。不同文獻報道EUS-FNA對胰腺囊性病變診斷準(zhǔn)確率差異往往很大,可能主要有以下原因。

首先是采取的穿刺方法不同。胰腺囊性病變FNA基本方法是囊液抽吸術(shù)，有學(xué)者在其基礎(chǔ)上加用囊壁穿刺術(shù)，在抽吸囊液之后穿刺遠側(cè)囊壁并來回移動穿刺針以獲取更多的囊壁上皮。有文獻報道[5]囊壁穿刺術(shù)可增加診斷率且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。也有一些學(xué)者[6]使用帶有側(cè)孔的穿刺針，抽吸完囊液后，囊壁塌陷，持續(xù)負壓吸引30 s，使更多的囊壁組織經(jīng)側(cè)孔進入穿刺針。此種穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)EUS-FNA,尤其是對伴有壁結(jié)節(jié)、間隔及實性組織的胰腺囊性病變。本文4例伴有實性成分的胰腺囊性病變EUS-FNA診斷準(zhǔn)確率為100%，與其結(jié)論相似。另一些學(xué)者[7-9]經(jīng)穿刺針?biāo)腿爰毎?，以獲取更多的細胞組織，此方法雖然可增加診斷率，但是卻同時增加了出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

其次是穿刺次數(shù)。通常情況下，我們只進行一次穿刺來收集病變的細胞組織，但在一些多發(fā)囊性病變且囊液粘稠的時候效果往往很差。有學(xué)者認為多次穿刺不同部位的囊性病變是安全的，它可以增加對實性組織活檢的次數(shù)，最重要的是可以增加細胞數(shù)量。

最后是對囊液進行處理的方法對其準(zhǔn)確率亦有較大影響。有文獻報道[8]，將囊液離心，棄上清后加入蒸餾水和瓊脂，再用甲醛固定，最后脫水、石蠟包埋制作成細胞塊，對細胞塊切片或行免疫組化可以提高診斷率。也有文獻報道[3]液基細胞學(xué)和現(xiàn)場細胞學(xué)方法與傳統(tǒng)細胞學(xué)方法相比增加了病變良惡性鑒別的準(zhǔn)確率。另外新的樣本檢查手段層出不窮，從最初的囊液淀粉酶、CEA、CA19-9等測定，到K-ras、p53、p16、DPC4等一些分子標(biāo)記物被用于胰腺囊性病變的診斷，有效增加了診斷準(zhǔn)確率。有文獻報道[4]CEA聯(lián)合K-ras檢測預(yù)測惡性胰腺囊性病變的準(zhǔn)確率高達94.1%。

綜上所述，EUS-FNA是一種安全有效的診斷方法，對胰腺囊性病變良惡性的診斷有較高的準(zhǔn)確率，尤其是對伴有實性成分的病變。隨著更多新的穿刺設(shè)備應(yīng)用、前沿的樣本處理手段普及及新的分子標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，胰腺囊性病變診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性將得到提高。

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Endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration in differential diagnosis of benign and malignant pancreatic cystic lesions

HU Weichao，MA Meini，WANG Yundong，WANG Runzhi，JIA Yuliang，HE Chiyi

Department of Gastroenterology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the value of endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration(EUS-FNA) in differential diagnosis of benign or malignant pancreatic cystic lesions.Methods:Clinical data were collected in 15 patients with pancreatic cystic lesions undergone EUS-FNA examination between January 2013 and December 2014,and findings were compared regarding the accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV) and negative predictive value(NPV) by simple EUS detection or EUS-FNA.Results:Adequate amount of cyst fluid was aspirated in the 15 patients for carcinoembryonic antigen(CEA),cytology and amylase determination,and the tissues obtained in 4 patients with solid tissue lesion received pathological examination.The accuracy,sensitivity,specificity,PPV and NPV by simple EUS were 66.7%(10/15),75.0%(6/8),57.1%(4/7),66.7%(6/9) and 66.7%(4/6) compared to 80%(12/15),87.5%(7/8),71.4%(5/7),77.8%(7/9) and 83.3%(5/6) by EUS-FNA.The accuracy was 100% for patients with presence of solid component in the cyst by EUS-FNA.No complications occurred in all patients after procedure.Conclusion:EUS-FNA has higher accuracy in differential diagnosis of malignant and benign pancreatic cystic lesions,and the diagnostic accuracy is maximal for cases with pancreatic cystic lesion.

pancreatic neoplasms；endoscopic ultrasonography；biopsy，fine needle；cytology

1002-0217(2015)05-0446-03

2015-04-15

胡為超(1992-),男,2013級碩士研究生,(電話)15155327262,(電子信箱)huweichao52013@sina.com； 何池義,男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)hechiyi11@163.com,通訊作者.

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