焦南林，盧林明，張 帆，武秀秀，徐國(guó)祥

(1. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 病理科，安徽 蕪湖 241001；2. 皖南醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

·臨床醫(yī)學(xué)·

血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤的臨床病理觀察

焦南林1，盧林明2，張 帆1，武秀秀1，徐國(guó)祥1

(1. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 病理科，安徽 蕪湖 241001；2. 皖南醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

目的：探討血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤的臨床病理特征、分子遺傳學(xué)改變、病理診斷及鑒別診斷。方法：收集2例血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理學(xué)特征。采用免疫組織化學(xué)和熒光原位雜交方法分別觀察其免疫表型和EWSR1基因重排情況。結(jié)果：2位患者年齡為9歲和24歲，分別表現(xiàn)為左上臂和頸前區(qū)包塊。大體上，腫瘤界限清楚、直徑1.5～2.0 cm。鏡下，瘤組織周邊見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)帶，并被一層較厚的纖維性假包膜包繞；瘤細(xì)胞梭形和胖梭形，異型性輕到重度，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，核分裂像可見(jiàn)。其中1例瘤細(xì)胞巢內(nèi)含有出血性囊腔，另一例為實(shí)體型。免疫組織化學(xué)顯示瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)vimentin，部分細(xì)胞表達(dá)CD68、CD99，少量細(xì)胞表達(dá)SMA、EMA；Ki-67增殖指數(shù)為3%～10%；熒光原位雜交檢測(cè)結(jié)果顯示2例均存在EWSR1基因重排。2例均經(jīng)手術(shù)完整切除腫塊，隨訪54個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤是少見(jiàn)的交界性腫瘤，多見(jiàn)于兒童和青少年，好發(fā)于四肢，其次位于軀干和頭頸部，易與其他腫瘤混淆。熟悉這一病變的臨床、病理形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)檢測(cè)能夠避免誤診。

纖維組織細(xì)胞瘤；血管瘤樣；免疫表型；EWSR1

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.009

血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)又稱血管瘤樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤，是一種少見(jiàn)的交界性軟組織腫瘤，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文收集了我院病理科2010年10月診斷的2例AFH，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床特點(diǎn)、病理學(xué)形態(tài)特征、免疫組織化學(xué)表型和分子遺傳學(xué)改變，以期提高對(duì)該病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，男性，9歲，發(fā)現(xiàn)左上臂皮下包塊半年。例2，女性，24歲，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)皮下包塊8年。包塊均緩慢增大，無(wú)發(fā)熱、消瘦、貧血、局部疼痛及皮膚發(fā)紅等不適。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚度4 μm，HE染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法，所用一抗CKpan、EMA、vimentin 、CD68、CD99、SMA、desmin、Ki-67等均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)選用安必平公司EWSR1基因斷裂檢測(cè)探針，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 2例病變組織均為結(jié)節(jié)樣腫塊，界限清楚。例1腫塊直徑1.5 cm，切面灰紅色，實(shí)性，質(zhì)地中等；例2腫塊直徑2.0 cm，切面灰白、灰黃，實(shí)性，質(zhì)地韌。

2.2 鏡檢 病變均邊界清晰，周邊區(qū)域可見(jiàn)顯著的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，呈套樣結(jié)構(gòu)，伴淋巴濾泡形成，并被一層較厚的纖維性假包膜包繞，似淋巴結(jié)，但無(wú)邊緣竇(圖1)。腫瘤主要由梭形和胖梭形細(xì)胞組成，呈束狀或不規(guī)則排列，瘤細(xì)胞異型性由輕到重度(圖2)，核分裂像0～2個(gè)/10HPF，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)出血和含鐵血黃素沉積。其中1例瘤細(xì)胞巢內(nèi)含有多灶性的出血性囊腔，無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)襯(圖3)，另1例為實(shí)體型。

2.3 免疫組織化學(xué) 瘤細(xì)胞vimentin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖4)，部分細(xì)胞表達(dá)CD68和CD99，少量細(xì)胞表達(dá)SMA和EMA；其中1例少量細(xì)胞表達(dá)desmin、Calponin、bcl-2；不表達(dá)MyoD1、Myogenin、Myoglobin、CD21、CD23、CD35、CD34、ALK-1、S-100蛋白、HMB45和CKpan；CD34顯示出血性囊腔無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)襯，為假血管腔隙(圖5)；Ki-67增殖指數(shù)為3%～10%。

2.4 FISH 計(jì)數(shù)200個(gè)腫瘤細(xì)胞核內(nèi)的熒光信號(hào)，結(jié)果顯示2例病變組織中的紅、綠分離信號(hào)比例均超過(guò)陰性閾值，判定存在EWSR1基因重排(圖6)。

圖1 腫瘤組織×40；圖2 腫瘤細(xì)胞異型 ×400；圖3 出血性囊腔 ×100；圖4 腫瘤細(xì)胞vimentin×400；圖5 出血性囊腔CD34 ×200；圖6 腫瘤細(xì)胞 EWSR1基因FISH檢測(cè)

2.5 治療及隨訪結(jié)果 兩例均經(jīng)外科手術(shù)完整切除腫塊，術(shù)后隨訪54個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

AFH由Enzinger于1979年對(duì)其臨床病理特征作了詳細(xì)描述，最初被命名為血管瘤樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤，并作為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)的一種亞型[1]。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，其在生物學(xué)行為上呈低度惡性或中間性，少數(shù)病例可復(fù)發(fā)，偶有轉(zhuǎn)移[2-4]，且瘤細(xì)胞分化方向不明確，WHO分類將其劃入分化未定的交界性腫瘤(WHO)[5]。本瘤較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)除范欽和等報(bào)道了一組例外，其余多為個(gè)案報(bào)道，且對(duì)其分子遺傳學(xué)改變少有報(bào)道[4, 6]。

3.1 臨床特征 文獻(xiàn)報(bào)道中AFH的發(fā)病年齡范圍較廣，從新生兒至71歲均可發(fā)病，但明顯好發(fā)于兒童和青少年，中位年齡不超過(guò)20歲，女性略多見(jiàn)。好發(fā)部位為四肢，部分病例位于軀干和頭頸部，約2/3的病變位于有正常淋巴結(jié)的區(qū)域，如肘窩、腋窩、頸前和頸后，少見(jiàn)的發(fā)病部位還包括肺、縱膈、女性外陰、腹膜后和卵巢[1, 3, 7]。發(fā)生在少見(jiàn)部位的病例患者常常年齡較大、男性略多、腫塊較大、全身癥狀出現(xiàn)幾率大、多為黏液型、復(fù)發(fā)率高[7]。AFH臨床表現(xiàn)多為軟組織內(nèi)緩慢生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)狀、多結(jié)節(jié)狀或囊性無(wú)痛性腫塊，直徑0.8～12 cm。少數(shù)患者可伴有系統(tǒng)性癥狀，包括發(fā)熱、貧血、消瘦和多克隆丙種球蛋白病等，腫瘤切除后癥狀可緩解[1-2]。影像學(xué)檢查有助于術(shù)前診斷，但往往缺乏特異性，MRI顯像往往顯示病灶內(nèi)有多發(fā)囊性區(qū)域，T1和T2WI顯示病灶周邊有包膜，以及可能代表含鐵血黃素顆粒的磁敏感偽影[8]。

3.2 病理特征 大體上，AFH通常界限清楚，切面呈灰褐色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，類似淋巴結(jié)，切面可見(jiàn)不規(guī)則的出血性腔隙。鏡下組織學(xué)特征包括：①有致密的纖維性假包膜；②腫瘤周邊圍繞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)帶，可伴有淋巴濾泡或生發(fā)中心形成，以至于在低倍鏡下容易被誤診為淋巴結(jié)；③瘤細(xì)胞巢內(nèi)含有多灶性的出血性囊腔，無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)襯，為假血管性腔隙，伴間質(zhì)內(nèi)出血和含鐵血黃素沉積；④位于中心的腫瘤性實(shí)質(zhì)細(xì)胞常為梭形或組織細(xì)胞樣，呈特征性合體樣排列[1, 3]。梭形細(xì)胞核染色質(zhì)常細(xì)膩，可見(jiàn)核分裂像，但多<5個(gè)/HPF，胞質(zhì)呈淡嗜伊紅色。近1/5的病例中，瘤細(xì)胞顯示異型性，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞[2]。另有少數(shù)病例可呈小細(xì)胞樣，透明細(xì)胞樣、橫紋肌母細(xì)胞樣，肺水腫樣，黏液基質(zhì)中排列成條索狀等[7]。本組病例形態(tài)學(xué)改變符合上述基本特征。

AFH免疫組織化學(xué)檢測(cè)無(wú)特異性診斷指標(biāo)，文獻(xiàn)顯示多數(shù)病例瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin，約半數(shù)病例瘤細(xì)胞表達(dá)desmin、EMA、CD68和CD99，不表達(dá)CD34、CD21、CD35、S-100蛋白和CKpan[3, 7, 9]。因此，免疫組織化學(xué)主要為鑒別診斷提供依據(jù)。細(xì)胞遺傳學(xué)上，AFH存在3種特征性易位并形成相應(yīng)的融合基因，包括：t(2:22)(q33:q12)形成EWSR1-CREB1融合基因，t(12:16)(q13:p11)形成FUS-ATF1融合基因，及t(12:22)(q13:q12)形成EWSR1-ATF1融合基因，因此，理論上，只需要EWSR1和FUS兩種FISH探針就可以檢測(cè)出上述三種分子遺傳學(xué)改變。Kao等文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)ISH和逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)顯示大多數(shù)AFH病例(57/69)存在EWSR1基因重排，僅個(gè)別病例存在FUS基因重排(1/69)[ 7, 9-12]。因此，筆者首先使用EWSR1 FISH斷裂探針進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示2例均存在EWSR1基因重排。EWSR1基因重排也存在于Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤、胃腸道透明細(xì)胞肉瘤樣腫瘤、肺原發(fā)性黏液樣肉瘤、經(jīng)典的透明細(xì)胞肉瘤等[10, 13]，而這幾種腫瘤在發(fā)病部位、形態(tài)學(xué)和免疫表型上與AFH有較大的差異，因此，EWSR1基因重排有望成為AFH的診斷依據(jù)之一。

3.3 鑒別診斷 ①多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤/未分化高級(jí)別多形性肉瘤：雖可有囊性出血，但一般好發(fā)于老年人深部組織，組織成分復(fù)雜多樣且異型性明顯，可見(jiàn)輪輻狀排列結(jié)構(gòu)。缺乏AFH特征性的鏡下結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及分子遺傳學(xué)特征。②動(dòng)脈瘤性纖維組織細(xì)胞瘤：是良性皮膚纖維組織細(xì)胞瘤的一個(gè)少見(jiàn)亞型，好發(fā)于中年成人，組織學(xué)特征是低倍鏡下可見(jiàn)朝向腫瘤中心多個(gè)含血的腔隙，囊腔無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)襯，常?？梢砸?jiàn)到細(xì)胞成分多樣和排列成輪輻狀結(jié)構(gòu)等典型的纖維組織細(xì)胞瘤改變，但無(wú)AFH的特征性鏡下結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[14]。③濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤：主要發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)，特別是頸部和腋下淋巴結(jié)，少數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外?；颊吣挲g14～80歲，中位年齡46歲。鏡下顯示特征性的雙相型細(xì)胞形態(tài)，有梭形至卵圓形的瘤細(xì)胞和混雜的大量小淋巴細(xì)胞組成，部分腫瘤內(nèi)血管比較明顯，少數(shù)病例內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的假血管性腔隙。免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)CD21、CD23、CD35、CD19(IF8)，小部分病例可灶區(qū)或弱陽(yáng)性表達(dá)S-100蛋白、EMA、SMA和CD68[15]。④炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤：由分化性的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成的中間性腫瘤，也好發(fā)于兒童和青少年，多數(shù)病例位于肺、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后，少數(shù)可發(fā)生于皮膚。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，由增生的胖梭形纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成，呈束狀或旋渦狀排列，間質(zhì)內(nèi)伴有大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多為成熟的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，少數(shù)為中性粒細(xì)胞，可見(jiàn)生發(fā)中心形成。間質(zhì)可呈黏液水腫樣，瘤細(xì)胞間可伴有不同程度的膠原化。免疫組化多數(shù)病例表達(dá)α-SMA、MSA或desmin，約50%病例表達(dá)ALK1，少數(shù)病例表達(dá)CK和CD68[15]。⑤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)多有部分殘存，癌細(xì)胞免疫表型AE1/AE3、EMA等上皮標(biāo)記陽(yáng)性有助鑒別診斷。

3.4 治療及預(yù)后 AFH宜采取局部廣泛切除。幾篇大宗報(bào)道文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，AFH局部復(fù)發(fā)率為13%左右(29/229)，轉(zhuǎn)移率約5%(12/229)，一般轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)。復(fù)發(fā)患者中包括多次局部復(fù)發(fā)者，再次手術(shù)多數(shù)仍然有效；偶因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡，病死率不到2%(4/229)[1-4]。局部復(fù)發(fā)可能與手術(shù)切除范圍不夠、腫瘤邊界不規(guī)則及位于頭頸部有關(guān)，局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與瘤組織浸潤(rùn)到深筋膜或橫紋肌有關(guān)[2]。本組2例均行局部腫塊完整切除，鏡下病變邊界較清晰，無(wú)深部侵犯，切緣未見(jiàn)病變累及，隨訪54個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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Clinicopathologic features of angiomatoid fibrous histiocytoma

JIAO Nanlin, LU Linming, ZHANG Fan, WU Xiuxiu, XU Guoxiang

Department of Pathology, The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective：To understand the clinicopathological and genetic features of angiomatoid fibrous histiocytoma (AFH) for addressing the diagnosis and differential diagnosis of this entity.Methods:Clinicopahtological pictures of AFH were examined in 2 cases by histopathology, immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization (FISH), and the related literatures were reviewed.Results:The patients aged 9 and 24 years, and presented with a mass at elbow and neck, respectively. Both patients underwent simple excision. Gross examination showed a single mass with a clear boundary, measuring 1.5-2.0 cm in diameter. Microscopically, the distinctive histopathology were: ①aggregated nodules of spindle or histocytoid cells, one with significant atypia, and the mitotic figures were all below two per 10 HPF; ②peritumoral chronic inflammatory cells infiltration; ③tumor cells surrounded by a dense fibrous pseudocapsule; and ④blood-filled cystic spaces being seen in one cases. The margins were negative in both cases. Immunohistochemical staining showed that tumor cells were positive for vimentin, focally positive for CD68, CD99, rarely positive for SMA and EMA. MyoD1, Myogenin, Myoglobin, CD21, CD23, CD35, CD34, ALK-1, S-100 protein, HMB45 and CKpan were all negative. Proliferation index was 3%-10%. EWSR1 rearrangement was detected in both cases by FISH. Follow-up in 54 months showed no evidence of recurrence.Conclusions: AFH is an uncommon tumor and its correct diagnosis relies on clinical features and pathological examination. Immunohistochemical staining is useful for differential diagnosis, and EWSR1 rearrangement may be a potential biomarker for diagnosis.

fibrous histiocytoma, angiomatoid; immunohistochemistry; EWSR1

1002-0217(2015)05-0437-04

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK201035F)

2015-06-10

焦南林(1977-), 男, 主治醫(yī)師, 碩士, (電話) 0553-5739792, (電子信箱) nanlinjiao@163.com; 張 帆, 男, 主任醫(yī)師, (電子信箱) zhangfan401401@aliyun.com, 通訊作者.

R 738

A