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微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的中期療效

2015-02-23 00:48進(jìn),王
關(guān)鍵詞:椎弓螺釘經(jīng)皮

陳 進(jìn),王 弘

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的中期療效

陳 進(jìn),王 弘

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的中期療效,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法:總結(jié)2011年2月~2013年12月41例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折患者資料,男23例,女18例;年齡22~56歲,平均(38.5±11.5)歲;交通事故14例,高處墜落23例,重物砸傷4例。骨折部位:T11骨折2例,T12骨折5例,L1骨折14例,L2骨折14例,L3骨折2例,L4骨折4例。采用疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷對內(nèi)固定術(shù)前、內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前及末次隨訪進(jìn)行療效評價,攝胸腰椎正側(cè)位片計算傷椎前后緣高度及Cobb角變化。結(jié)果:術(shù)后所有患者手術(shù)切口愈合良好,未見切口感染,所有患者均獲得隨訪,隨訪時間15~32個月,平均(20.6±5.4)個月。與內(nèi)固定術(shù)前比較,內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前、拆除內(nèi)固定后及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)明顯改善(P<0.05),傷椎前后緣高度明顯增加,Cobb角明顯減小(P<0.05)。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的中期療效良好,在嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的條件下,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的一個較好選擇。

胸腰椎骨折;微創(chuàng);椎弓根螺釘;內(nèi)固定

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.008

脊柱骨折中胸腰椎骨折最為多見,多由間接外力引起(如高處墜落),少數(shù)由直接外力引起(如重物砸傷),對于椎體壓縮嚴(yán)重者往往需要手術(shù)治療。后路椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)明和應(yīng)用,對脊柱骨折等脊柱疾病的治療取得了巨大的改善[1],自從1963年Roy-Camille等報道應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折以來,后路開放復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)漸漸成為了治療胸腰椎骨折的主要方法[2-4]。但很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對于沒有神經(jīng)損傷癥狀患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療需廣泛剝離椎旁肌肉組織,加之電刀刺激,易出現(xiàn)術(shù)后椎旁肌肉失神經(jīng)支配、萎縮無力以及慢性腰背痛,影響手術(shù)療效[5-6]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸被用于脊柱骨折的治療[7-8],且具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后患者疼痛輕、離床活動早、住院時間短、術(shù)后患者腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點。本文通過對我科2011年2月~2013年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折并獲得隨訪的41例患者進(jìn)行回顧性分析,以探討該技術(shù)的臨床療效及影響因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月~2013年12月我科收治的胸腰椎骨折中采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療并獲得隨訪的41例患者,男23例,女18例;年齡22~56歲,平均(38.5±11.5)歲;交通事故14例,高處墜落23例,重物砸傷4例。骨折部位:T11骨折2例,T12骨折5例,L1骨折14例,L2骨折14例,L3骨折2例,L4骨折4例。所有患者均為單節(jié)段椎體骨折。入組患者標(biāo)準(zhǔn):①單純前、中柱壓縮性骨折; ②爆裂不穩(wěn)定性骨折,胸腰椎CT或MRI檢查提示椎管內(nèi)無占位或占位小于1/3并且無神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀的患者; ③不愿行長期臥床保守治療或不宜接受保守治療的部分患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①胸腰段椎體爆裂骨折伴有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀需進(jìn)行椎管減壓的患者;②伴有明顯骨折脫位和胸腰椎不穩(wěn)需要進(jìn)行融合術(shù)的患者; ③不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管麻醉,患者麻醉成功后取俯臥位,眼部、腹部及會陰部等重要部位避免受壓,C臂機(jī)透視定位傷椎上下鄰近椎體雙側(cè)椎弓根體表投影點,作體表標(biāo)記,常規(guī)消毒、鋪巾。 以傷椎上下鄰近椎體左側(cè)椎弓根標(biāo)記點作2~3 cm小切口,切開皮膚、皮下,分開肌肉組織,行傷椎上下鄰近椎體左側(cè)椎弓根穿刺,透視見穿刺針位置良好,拔出針芯,置入導(dǎo)針,拔出套筒,沿導(dǎo)針攻絲,分別擰入合適長度螺釘。自尾端經(jīng)皮置入合適長度連接棒,利用撐開器透視下?lián)伍_復(fù)位骨折,頂絲固定。以相同方法置入傷椎上下鄰近椎體右側(cè)椎弓根螺釘。術(shù)中透視見“骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置良好”。 反復(fù)沖洗術(shù)野,充分止血,逐層關(guān)閉、包扎切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后第2~3天佩帶護(hù)具下地活動,并適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后約1年取出內(nèi)固定。

1.3 療效評價方法 采用疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷對內(nèi)固定術(shù)前、內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前、拆除內(nèi)固定后及末次隨訪進(jìn)行療效評價,攝胸腰椎正側(cè)位片計算傷椎前后緣高度、Cobb角。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者切口愈合良好,未見切口感染,所有患者均獲得骨性愈合,X線片提示均未見內(nèi)固定松動、釘棒斷裂等并發(fā)癥(圖1)。所有患者均獲得隨訪,分別在內(nèi)固定術(shù)前、內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前、拆除內(nèi)固定后及末次隨訪,隨訪時間15~32個月,平均(20.6±5.4)個月。

患者,女性,42歲,腰1壓縮性骨折,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。A.術(shù)前腰椎側(cè)位片,B.術(shù)前腰椎三維CT,C.術(shù)前腰椎MRI,D.微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后,E.拆除內(nèi)固定前,F(xiàn).末次隨訪(紅色箭頭所指為傷椎)

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料觀察

Fig 1 Radiological information before and after surgery

2.1 疼痛緩解情況 疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)見表1,與內(nèi)固定術(shù)前比較,內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前、拆除內(nèi)固定后及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)明顯改善(P<0.05)。

表1 疼痛視覺模擬評分及Oswestry功能障礙指數(shù)的比較

疼痛視覺模擬評分Oswestry功能障礙指數(shù)(%)內(nèi)固定術(shù)前6.5±1.241.2±8.1內(nèi)固定術(shù)后4.1±0.835.6±8.4拆除內(nèi)固定前3.8±0.612.5±7.8末次隨訪3.9±0.611.8±6.5F值97.38161.12P值<0.01<0.01

2.2 畸形改善情況 傷椎前后緣高度及Cobb角見表2,與內(nèi)固定術(shù)前比較,內(nèi)固定術(shù)后、拆除內(nèi)固定前、拆除內(nèi)固定后及末次隨訪時傷椎前后緣高度明顯增加,Cobb角明顯減小(P<0.05)。

表2 椎體前、后緣高度及Cobb角的比較

傷椎前緣高度(mm)傷椎后緣高度(mm)Cobb角(°)內(nèi)固定術(shù)前50.7±4.870.7±4.818.6±5.5內(nèi)固定術(shù)后95.5±3.996.2±3.92.6±1.7拆除內(nèi)固定前92.8±4.293.7±4.23.4±2.2拆除內(nèi)固定后91.9±3.192.9±3.13.9±1.9末次隨訪89.6±2.890.3±2.83.2±0.9F值89.66297.31228.14P值<0.01<0.01<0.01

3 討論

傳統(tǒng)后路開放復(fù)位短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在過去很長一段時間被廣泛用于脊柱骨折疾病,長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)腰背部僵硬無力、慢性持續(xù)性腰痛等癥狀,這些并發(fā)癥的產(chǎn)生引起了很多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能與開放手術(shù)需要術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉組織及長時間牽拉擠壓等造成術(shù)后肌纖維瘢痕化,肌肉功能下降,肌纖維水腫及椎旁肌失神經(jīng)改變有關(guān)[9-10]。由于這些并發(fā)癥的發(fā)生,許多學(xué)者開始逐步研究微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。該術(shù)式選擇椎旁經(jīng)多裂肌及最長肌肌間隙入路,鈍性分離潛在間隙,避免了肌肉起止點的廣泛剝離及肌肉的持續(xù)牽拉,并且不會損傷腰神經(jīng)的后支,最大限度上減少了椎旁肌的機(jī)械性損傷及失神經(jīng)損傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開放手術(shù)正中入路比較,該手術(shù)入路術(shù)后肌萎縮及反映肌肉受損的肌酶譜變化更少[11-12]。Bironneau等[13]研究表明微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組術(shù)后腰背部肌肉力量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。Heintel等[14]的一項前瞻性研究顯示,微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的手術(shù)優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。Grossbach等[15]通過一項臨床對照研究也同樣顯示,微創(chuàng)手術(shù)不僅手術(shù)效果明確,且手術(shù)時間及患者住院時間縮短,術(shù)后恢復(fù)快,有效節(jié)約醫(yī)療費用。王弘等[16]也報道微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少。Hyeun Sung Kim等[17]通過對44例行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的患者進(jìn)行回顧性分析研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定的取出有效地提高了腰背部活動度,是一個保護(hù)性措施。由于椎體骨折后,骨性終板和軟骨板也會遭到破壞,椎間盤及髓核組織可被擠入椎體內(nèi),椎體內(nèi)部的正常生理環(huán)境發(fā)生改變,骨折椎體的愈合能力和骨小梁的重塑恢復(fù)受到影響,雖通過椎弓根螺釘縱向復(fù)位可恢復(fù)傷椎外形,但傷椎內(nèi)部結(jié)構(gòu)并未充分復(fù)位,故復(fù)位后的椎體可呈現(xiàn)“蛋殼”樣改變,椎體硬度降低,隨著患者術(shù)后活動的增多或內(nèi)固定的取出后,椎體高度會再度發(fā)生丟失,后凸畸形角變大。為減少復(fù)位后的椎體形成的“蛋殼”樣改變,一些作者建議行經(jīng)椎弓根的椎體內(nèi)植骨,并取得了較好的療效[18]。

綜上所述,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)顯示出明顯的優(yōu)勢,不僅達(dá)到了與過去開放手術(shù)相同的影像學(xué)矯形效果,而且具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后患者疼痛輕、離床活動早、住院時間短、術(shù)后患者腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點。但微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證較為局限,對于合并脊髓壓迫或損傷以及椎體不穩(wěn)的患者,仍需要行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。因此,在嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的條件下,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的一個較好選擇。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的中期療效良好,但遠(yuǎn)期隨訪療效并不確切,有待于學(xué)者們進(jìn)一步深入研究。

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Medium-term outcomes of thoracolumbar fractures treated with minimally invasive percutaneous internal fixation

CHEN Jin,WANG Hong

Department of Orthopaedics,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective:To evaluate the medium-term curative effects of thoracolumbar fractures using minimally invasive,percutaneous internal pedicle screw fixation in order to obtain clinical evidence for these fractures.Methods:Clinical data were reviewed in 41 patients(male 23,female 18;aged 22-56 years)with thoracolumbar fractures treated with minimally invasive,percutaneous internal pedicle screw fixation during February 2011 and December 2013.The thoacolumbar fractures were associated with traffic accident(n=14),fall from high place(n=23) or falling objects(n=4),and the fracture site was involved in T11(n=2),T12(n=5),L1(n=14),L2(n=14),L3(n=2) or L4(n=4).Visual Analog Scale(VAS) and Oswestry Disability Index(ODI) questionnaire were performed before and after operation,before and after removal of pedicle screw and the last follow-up,respectively,to evaluate the therapeutic effects.The height of anterior and posterior fractured vertebral aspects as well as Cobb angle were evaluated by anterio-posterior and lateral radiographs.Results:All patients got primary healing of incisions with no incision infection,and received follow-up in a period of 15 to 32 months(mean 20.6±5.4),which showed significant improvement after fixation and removmal of the screw,VAS scroing and ODI(P<0.05).The height of anterior and posterior vertebral border were significantly increased and Cobb angle was significantly decreased(P<0.05).Conclusion:Thoracolumbar fractures treated with minimally invasive,percutaneous internal pedicle screw fixation can achieve excellent medium-term effect,and this techique shall be a better strategy for these fractures,in the event that the surgical indications are stringently assessed.

thoracolumbar fracture;minimal invasion;pedicle screws;intrenal fixation

1002-0217(2015)05-0433-04

2015-03-13

陳 進(jìn)( 1988-),男,2012級碩士研究生,(電話)15955368101,(電子信箱)15955368101@126.com; 王 弘,男,主任醫(yī)師,(電子信箱)wanghong553@126.com,通訊作者.

R 687.3

A

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