周衛(wèi)平,昝星有,陳宏偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 1.醫(yī)學(xué)影像科;2.超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

·影像醫(yī)學(xué)·

MSCT對成人腸套疊病因?qū)W診斷價(jià)值

周衛(wèi)平1,昝星有2,陳宏偉1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 1.醫(yī)學(xué)影像科;2.超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

目的：探討MSCT對成人腸套疊病因?qū)W的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析28例經(jīng)MSCT診斷為腸套疊患者的臨床資料、CT表現(xiàn)與手術(shù)病理資料。結(jié)果：MSCT表現(xiàn)為小腸型6例，回結(jié)型13例，結(jié)結(jié)型9例；其中1例回結(jié)型為結(jié)腸癌誤診為腸套疊。所有病理診斷為腸套疊病例均發(fā)現(xiàn)有原發(fā)病變，其中良性病變15例，惡性病變12例。前者以炎癥、息肉、脂肪瘤多見，后者以腸癌為主。小腸型、回結(jié)型、結(jié)結(jié)型良惡性病變分別占66.7%(4/6)、33.3%(2/6)，58.3%(7/12)、41.7%(5/12)，44.4%(4/9)、55.6%(5/9)。18例平掃病人中，病因檢出率88.9%(16/18)，定性診斷正確率55.6%(10/18)，病因診斷正確率27.8%(5/18)；10例平掃加增強(qiáng)病例中，1例誤診，病因檢出率77.8%(7/9)，定性診斷正確率66.7%(6/9)，病因診斷正確率55.6%(5/9)。平掃加增強(qiáng)對腸套疊病因定性診斷正確率及病因診斷正確率較單純平掃高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：MSCT平掃結(jié)合增強(qiáng)可以檢出絕大部分成人腸套疊原發(fā)病灶，可提高定性診斷正確率和病因診斷正確率。

腹部；成人；腸套疊；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.023

成人腸套疊臨床非常少見，由于其臨床癥狀缺乏特異性，X線和超聲診斷困難，隨著多層螺旋CT(MSCT)應(yīng)用于急腹癥的檢查，尤其是多平面重組技術(shù)的應(yīng)用，腸套疊診斷正確率明顯提高，但是病因?qū)W診斷正確率不高，本文著重探討MSCT對成人腸套疊的病因診斷價(jià)值，以提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年12月～2014年8月經(jīng)MSCT檢查并診斷為成人腸套疊患者28例，其中經(jīng)手術(shù)病理確診27例，誤診1例。年齡18 ～87歲，男16例，女12例。臨床表現(xiàn)腹痛者28例，伴腹部包塊13例，腹脹11例，腹瀉5例，惡心嘔吐3例，便血3例，肛門停止排便排氣3例。病程3 d～4個月。28例患者于MSCT檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 儀器方法 使用GE light speed 4排螺旋CT和西門子雙源CT掃描，掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合下緣，掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，于平靜呼吸末閉氣掃描。參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，兩臺CT機(jī)器準(zhǔn)直器分別為1.25 mm和64×0.6 mm，螺距1.0，層厚5 mm，矩陣512×512，重組層厚1.0 mm，間隔0.7 mm。本組患者中有18例只做了平掃，10例做了平掃及雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器以3.5 mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射碘海醇(300 mg I/ mL，1.2～1.5 mL/kg)和40 mL生理鹽水，應(yīng)用造影劑跟蹤法，在腹主動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當(dāng)感興趣區(qū)CT值達(dá)到150 Hu，延遲5 s自動觸發(fā)肝動脈期掃描，動脈期掃完20 s后行延遲期掃描。

1.3 資料分析 將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，進(jìn)行多平面重組處理及判讀。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立判讀，分析成人腸套疊原發(fā)病的MSCT表現(xiàn)，并與手術(shù)、病理對照。病因檢出率指在確診腸套疊的患者中，MSCT可以檢出導(dǎo)致腸套疊的原發(fā)病的比例，定性診斷是指判斷病變良惡性，病因診斷是指某一種具體疾病。四格表資料應(yīng)用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸套疊類型及病因 28例MSCT診斷為腸套疊的病例中，小腸型6例，回結(jié)型13例，結(jié)結(jié)型9例；其中1例回結(jié)型為結(jié)腸癌誤診為腸套疊。病理證實(shí)為腸套疊的27例中，良性病變15例，以炎癥、息肉、脂肪瘤多見，惡性病變12例，以腸癌為主。小腸型中，惡性病變占33.3%(2/6)，分別為小腸惡性黑色素瘤1例，低度惡性炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例；良性病變占66.7%(4/6)，分別為脂肪瘤、小腸腺瘤、小腸扭轉(zhuǎn)和黑斑黏膜息肉病各1例?；亟Y(jié)型中，惡性病變占41.7%(5/12)，分別為回盲部結(jié)腸腺癌3例，小腸腺癌1例，回盲部淋巴瘤1例；良性病變占58.3%(7/12)，分別為回盲部炎癥或闌尾炎4例，美克爾憩室伴感染1例，闌尾黏液囊腫1例，末端回腸脂肪瘤1例。結(jié)結(jié)型中，惡性病變占55.6%(5/9)，為結(jié)腸腺癌5例；良性病變占44.4%(4/9)，分別為血管脂肪瘤1例，息肉2例，胃癌術(shù)后粘連1例。

2.2 MSCT術(shù)前診斷為腸套疊28例，手術(shù)確診27例，誤診1例，病因檢出率85.2%(23/27)，定性診斷正確率59.3%(16/27)，病因診斷正確率37.0%(10/27)。其中18例病人只做平掃，病因檢出率88.9%%(16/18)，定性診斷正確率55.6%(10/18)，病因診斷正確率27.8%(5/18)；10例平掃加增強(qiáng)病例，誤診1例，病因檢出率77.8%(7/9)，定性診斷正確率66.7%(6/9),病因診斷正確率55.6%(5/9)，平掃加增強(qiáng)對腸套疊病因定性診斷、病因診斷正確率高于單純平掃，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 回顧性分析腸套疊原發(fā)病的MSCT表現(xiàn) 結(jié)腸或小腸癌9例，其中病因診斷正確7例，表現(xiàn)為套疊頭部腸壁不規(guī)則增厚和(或)伴軟組織腫塊形成，邊界不清，增強(qiáng)呈不同程度的不均勻強(qiáng)化(圖1 a、b)，2例有腸系膜淋巴結(jié)腫大；另2例定性診斷錯誤。脂肪瘤2例表現(xiàn)為套疊頭部類圓形極低密度影，有完整包膜，邊界清楚，CT值約-40～-120 Hu，無強(qiáng)化。血管脂肪瘤1例表現(xiàn)與血管瘤相似，腫塊內(nèi)除了脂肪密度，還可見條索狀軟組織影。腺瘤或息肉4例CT表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為套疊頭部類圓形軟組織腫塊，平掃密度均勻，難以與腸壁區(qū)分，增強(qiáng)后呈輕中度均勻強(qiáng)化。闌尾黏液囊腫1例表現(xiàn)為套疊頭部囊性包塊，無分隔，囊壁上見弧形鈣化。腸扭轉(zhuǎn)1例表現(xiàn)為血管漩渦征和腸管漩渦征，小腸、升結(jié)腸位置分布異常，同時(shí)見同心圓征、系膜血管卷入征，腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁積氣提示合并腸壞死并經(jīng)手術(shù)證實(shí)(圖1 c、d)。美克爾憩室伴盲腸急慢性化膿性肉芽腫性炎1例，套疊腸管漿膜面模糊不清，周圍脂肪間隙見滲出性改變，診斷炎性病變，但是憩室內(nèi)翻表現(xiàn)為腸腔內(nèi)軟組織影，未正確診斷病因。腸道淋巴瘤、惡性黑色素瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤均定性正確，病因診斷錯誤。三者M(jìn)SCT表現(xiàn)與腸道腺癌表現(xiàn)類似，難以區(qū)分。本組中將腸壁急慢性炎癥引起的腸壁增厚誤診為腸癌的有3例，未檢出病因者4例(包括結(jié)腸息肉1例，胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移因闌尾炎癥引起腸套疊2例，腺癌1例)。腸套疊的間接征象有近端腸管積液擴(kuò)張8例，腸系膜或筋膜浸潤4例，腹盆腔積液3例，局部或腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)腫大5例。

3 討論

成人腸套疊非常少見，約占腸梗阻的1%，腸套疊的5%[1]，它與常見的原發(fā)性兒童腸套疊不同，成人腸套疊多由器質(zhì)性病變引起,且臨床癥狀表現(xiàn)也無特異性。通常認(rèn)為是腸壁或腸腔內(nèi)病變誘發(fā)腸壁蠕動節(jié)律改變，近端正常腸管蠕動節(jié)律相對加強(qiáng)，從而導(dǎo)致病變腸段及鄰近系膜血管嵌入鄰近的腸段。成人腸套疊MSCT表現(xiàn)具有特征性，如靶征、血管卷入征、雙管征、腎形腫塊伴彗尾征[2-5],軸位結(jié)合各向同性的MPR多可見到上述征象而正確診斷；本組中腸套疊診斷正確率96.5%(27/28)，1例結(jié)腸癌誤診為腸套疊。腸套疊原發(fā)病變多位于套疊頭部，因此診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察頭部，找出腸套疊病因，為臨床治療決策提供參考。本組成人腸套疊原發(fā)病變中，惡性者中以大腸癌最多，其次為少見的淋巴瘤，黑色素瘤，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤屬極少見，轉(zhuǎn)移瘤未見；良性病變中最多見的是炎癥和息肉，其次為脂肪瘤，還有少見的美克爾憩室、闌尾黏液囊腫、腸扭轉(zhuǎn)等，血管瘤及平滑肌瘤未見，與Begos[6]報(bào)道稍有不同，可能與本組病例數(shù)量較少有關(guān)。本組小腸套疊中以良性病變?yōu)橹鳎亟Y(jié)型中良性病變稍多于惡性病變，結(jié)結(jié)型中惡性病變稍多于良性病變，與報(bào)道[7]相仿。

原發(fā)病變?yōu)槟c道惡性腫瘤，多表現(xiàn)為腸壁節(jié)段性不規(guī)則增厚和(或)伴軟組織腫塊，邊界不清，腸壁間層次不清，侵犯腸壁全層時(shí)漿膜面毛糙，增強(qiáng)后呈不同程度不均勻強(qiáng)化，診斷相對容易。如增厚腸壁范圍較廣，與腸壁充血、出血或潰瘍壞死伴急慢性炎癥不易鑒別。本組中有3例回盲部急慢性炎癥伴充血出血誤診為結(jié)腸癌，回顧分析急慢性炎癥引起的腸壁增厚多較規(guī)則，密度較均勻，強(qiáng)化程度不等，且腸管周圍有滲出性改變，部分套疊頭部見糞石，可能有助于炎癥的診斷。如病灶較小，不易辨認(rèn)，容易漏診，本組中1例結(jié)腸腺癌病灶較小，且不規(guī)則增厚腸壁位于套疊體尾部，而頭部顯示囊性低密度(圖1 e、f)，導(dǎo)致病因未檢出，可能套疊病因并不完全都在套疊頭部，體尾部也要仔細(xì)觀察以免遺漏病變。腸癌有時(shí)與腸道淋巴瘤難以鑒別，本組中1例回盲部淋巴瘤術(shù)前誤診為結(jié)腸癌，回顧分析表現(xiàn)套疊頭部腸壁對稱性向心性增厚，密度較均勻，外形輪廓光整，腸管漿膜面清楚，管腔稍擴(kuò)張[8]，與腸癌所致不同。且該病例局部淋巴結(jié)明顯腫大，但密度均勻，輪廓清楚，與腸癌所致腫大淋巴結(jié)密度不均不同。原發(fā)病變?yōu)橹绢惒∽儠r(shí)，適當(dāng)調(diào)整窗寬可將腸道氣體和脂肪鑒別開來，還可以通過CT值確診，還要注意與套入的腸系膜脂肪鑒別，脂肪瘤均發(fā)生于黏膜下層，呈類圓形或分葉狀脂肪密度腫塊，有完整包膜，邊界清楚，密度均勻或低密度中混雜條狀等密度影[9]，腸系膜脂肪沒有包膜，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)顯示腸系膜血管有助于鑒別(圖1 g、h)。

原發(fā)病變?yōu)橄倭龌蛳⑷獾攘夹圆∽儠r(shí)，一般定性診斷較易，但是腺瘤和息肉則難以鑒別，確診依賴病理學(xué)檢查。本組中1例腸扭轉(zhuǎn)合并腸套疊比較少見，因腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊征象典型，診斷正確。腸系膜或后腹膜淋巴結(jié)腫大多提示有原發(fā)病變，本組中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大5例，其中2例結(jié)腸癌，1例黑色素瘤，另2例分別是腸扭轉(zhuǎn)和慢性炎癥引起的反應(yīng)性增生。

a.橫軸位顯示右半結(jié)腸腺癌伴腸套疊，套疊頭部不規(guī)則增厚(箭頭)，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化;b.與a同一個病人，MPR斜矢狀位更直觀顯示套疊頭部不規(guī)則增厚(箭頭);c.為腸扭轉(zhuǎn)合并腸套疊橫軸位，長箭頭示血管漩渦征,短黑箭頭示靶征及血管卷入征，套疊腸管壁強(qiáng)化減弱，短白箭頭示腸壁積氣;d.與c同一患者，冠狀位MPR，套疊腸管壁強(qiáng)化減弱，腸壁積氣(短箭頭);e.腸套疊病因漏診病例，套疊頭部囊樣低密度(短箭頭);f.與e同一患者，顯示套疊體部雙管征，診斷腸套疊，病因未檢出，病理為結(jié)腸腺癌，回顧分析在腸套疊體部腸壁不規(guī)則增厚伴輕中度均勻強(qiáng)化(長箭頭);g.回腸脂肪瘤引起的腸套疊，短箭頭示套頭部類圓形脂肪密度，有完整包膜;h.結(jié)腸息肉引起的結(jié)結(jié)型腸套疊，長箭頭示套疊頭部卷入的腸系膜脂肪(長箭頭)

圖1 不同類型腸套疊患者的MSCT表現(xiàn)

憩室內(nèi)翻進(jìn)入腸道如無內(nèi)容物呈軟組織腫塊，CT難以分辨，呈同心圓樣改變[10]，如果內(nèi)含液體，在周圍脂肪背景下可見囊袋狀影[7]。本組1例美克爾憩室漏診，回顧性分析發(fā)現(xiàn)在兩層腸壁中央顯示為軟組織腫塊。腸套疊發(fā)生后容易發(fā)生靜脈回流障礙引起腸壁瘀血，腸管一旦發(fā)生缺血壞死，若不加處理，則對患者危害極大，增強(qiáng)掃描有助于評價(jià)套疊腸管的血運(yùn)狀態(tài)[3，11]。本組1例腸扭轉(zhuǎn)所致腸套疊腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁積氣經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸壁出血壞死。此外，增強(qiáng)掃描有助于腫瘤性病變的檢出，平掃加增強(qiáng)對腸套疊病因定性診斷正確率及病因診斷正確率較單純平掃高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故工作中為提高腸套疊病因診斷正確率，為臨床治療提供參考，可與臨床加強(qiáng)溝通，需將增強(qiáng)掃描作為重要的輔助檢查常規(guī)開展。

總之，MSCT平掃結(jié)合增強(qiáng)可以檢出絕大部分成人腸套疊原發(fā)病灶，可提高定性診斷正確率和病因診斷正確率，并為臨床治療決策提供有價(jià)值的信息。

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Diagnostic value of multi-slice computer tomography in etiology of adult intussusception

ZHOU Weiping，ZAN Xingyou,CHEN Hongwei

Department of Radiology,Wuxi People′s Hospital of Nanjing Medical University,Wuxi 214023,China

Objective：To assess the diagnostic value of multi-slice computer tomography(MSCT) in determination of the etiology for adult intussusception.Methods:Clinical data,CT properties and postoperative pathological findings were retrospectively examined in 28 cases of adult intussusception.Results:Of the 28 cases,6 were small intestinal intussusception,13 ileocecal intussusception and 9 cases were colonic intussusception.One colonic cancer was misdiagnosed as ileocecal intussusception in the 13 cases.Pathology revealed primary malignant lesion in all cases of intussusception,in which 15 were benign lesion and 12,malignant.The benign lesion was primarily characterized by inflammation,polypus and lipoma,and most primary lesions were carcinous.The benign and malignant primary lesions of small intestinal intussusception,ileocecal intussusception and colonic intussusception were 66.7%(4/6),33.3%(2/6),58.3%(7/12),41.7%(5/12),44.4%(4/9) and 55.6%(5/9),respectively.By plain(18 cases) or enhanced scanning(10 cases),the detectable rate,qualitative and etiological confirmation was 88.9%(16/18),77.8%(7/9);55.6%(10/18),66.7%(6/9);and 27.8%(5/18),55.6%(5/9),respectively.One case was misdiagnosed in the 10 undergone plain plus enhanced scanning.The plain plus enhanced scanning generated higher qualitative accuracy and etiological accuracy for the adult intussusception,yet the difference was not significant(P>0.05).Conclusion： MSCT in coordination with plain and enhanced scanning can reveal most of the primary lesions in adult intussusception as well as improve the qualitative and etiological diagnosis accuracy.

abdomen；adult； intussusception;tomography;X-ray computed

1002-0217(2015)05-0483-04

2014-12-10

周衛(wèi)平(1977-)，女，主治醫(yī)師，(電話)15852746162，(電子信箱)78215859@qq.com.

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