雙鏡聯(lián)合治療累及固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤的圍術(shù)期護(hù)理

奚衛(wèi)珍，張先翠，韓真，賈玉良

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療上消化道黏膜下累及固有肌層腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法：對37例累及固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤患者行內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，并給予系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：本組37例患者除1例患者出現(xiàn)穿孔外，其余36例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后康復(fù)順利，未發(fā)生消化道出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥；術(shù)后內(nèi)鏡隨訪1～12個(gè)月，無消化道不適及其他，定期內(nèi)鏡復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論：積極地進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理能減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】雙鏡聯(lián)合；固有肌層；上消化道黏膜下腫瘤；圍術(shù)期護(hù)理

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 473.73A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.029

文章編號(hào)：1002-0217(2015)02-0200-02

基金項(xiàng)目：皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院“三新”項(xiàng)目(Y14005)

收稿日期：2014-06-15

作者簡介：王和平(1967-),女,副主任護(hù)師,(電話)18955310630，(電子郵箱)whping0624@163.com.

雙鏡聯(lián)合是消化科治療上消化道黏膜下良性腫瘤和癌前病變的重要手術(shù)方式，雙鏡聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。但上消化道黏膜下累及固有肌層的腫瘤，因病變累及固有肌層，行雙鏡聯(lián)合治療極易出現(xiàn)穿孔、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥[2]。因此，如何及時(shí)觀察和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，除有精湛的技術(shù)外，系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。自2012年1 月～2014年1月以來，我科對37例上消化道黏膜下累及固有肌層腫瘤患者行內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，予以圍術(shù)期的系統(tǒng)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組37例，男15例，女22例；平均年齡(57.2±10.2)歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部不適，腹痛腹脹，上腹部燒灼感，反酸噯氣，惡心嘔吐甚至上消化道出血等，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)37例黏膜下隆起性病變，腫瘤直徑0.8～3.5 cm，平均(1.85±0.76)cm。超聲內(nèi)鏡檢查提示均累及固有肌層，其中間質(zhì)瘤23例：胃竇7例，胃體6例(大彎側(cè)2例、小彎側(cè)4例)，胃底8例，十二指腸球降部2例；平滑肌瘤8例：胃竇1例，胃體 5例(大彎側(cè)2例、小彎側(cè)3例)，胃底2例；脂肪瘤4例：胃竇2例，胃底1例，胃體大彎側(cè)1例；異位胰腺2例：胃竇大彎前壁、后壁各1例；腔內(nèi)生長21例，腔內(nèi)外生長16例。術(shù)前經(jīng) CT檢查確認(rèn)無其他臟器浸潤及轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡檢查有2例患者存在食道狹窄現(xiàn)象，術(shù)前行食道狹窄擴(kuò)張術(shù)后再進(jìn)行雙鏡聯(lián)合手術(shù)。

1．2方法根據(jù)病變部位、大小及生長方式不同采取相應(yīng)的手術(shù)方式[3]。

1.2.1內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)(endoscopy assisted laparoscopic treatment,EALT)位于腔內(nèi)外生長、胃底、直徑>3 cm，內(nèi)鏡下無法切除且腹腔鏡下定位困難的腫瘤15例行EALT，利用內(nèi)鏡透光技術(shù)或黏膜下注射亞甲藍(lán)定位方法，引導(dǎo)腹腔鏡用抓鉗提起病變處胃壁，用腔鏡切割吻合器楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁，切除后內(nèi)鏡檢查腔內(nèi)腫瘤是否切除干凈，無殘留、無出血，必要時(shí)留置腹腔引流管。

1.2.2腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)(laparoscopic assisted endoscopic therapy,LAET) 位于腔內(nèi)生長、非胃底，直徑<3 cm等較為平坦易于操作的部位，單純內(nèi)鏡下治療存在一定困難或風(fēng)險(xiǎn)較大的病變22例行LAET，均在內(nèi)鏡下行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。在整個(gè)手術(shù)過程中腹腔鏡運(yùn)用推舉、牽拉胃壁輔助內(nèi)鏡下切除腫瘤，并且嚴(yán)密監(jiān)視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，對創(chuàng)面縫合加固，由內(nèi)鏡向胃腔內(nèi)注氣，檢查縫合效果。EALT及LAET術(shù)后標(biāo)本均送快速病理組織學(xué)檢查，明確為良性病變后結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

本組37例患者除1例LAET術(shù)患者第2天出現(xiàn)腹痛，經(jīng)腹部平片示膈下游離氣體提示穿孔，積極轉(zhuǎn)外科行修補(bǔ)術(shù)后治愈出院。其余36例患者均無出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均(85±12)min；出血量20～100 mL；術(shù)后胃腸減壓1～4 d，平均(2.5±0.9)d，恢復(fù)通氣后行流質(zhì)飲食，時(shí)間約1.5～4 d，平均(2.5±0.8)d；手術(shù)住院時(shí)間7～10 d，平均(8.3±0.5)d。手術(shù)順利，康復(fù)出院。術(shù)后內(nèi)鏡隨訪1～12個(gè)月，無消化道不適及其他，定期內(nèi)鏡復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3圍術(shù)期護(hù)理

3．1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前訪視術(shù)前全面評估患者身體狀況，有無糖尿病、慢阻肺、高血壓及嚴(yán)重凝血功能障礙等，完成肝腎功能、血常規(guī)、血凝、血糖、輸血前常規(guī)、心電圖、 胸透及心肺功能檢查，有糖尿病、高血壓患者，手術(shù)當(dāng)天要將血糖、血壓控制在正常范圍，為患者手術(shù)成功提供保障。更重要是掌握患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果，有無自然腔道的梗阻、狹窄；有無內(nèi)鏡或腹腔鏡治療的禁忌癥，簽署知情同意書。

3.1.2心理護(hù)理針對不同的患者采取個(gè)性化心理干預(yù)，雙鏡聯(lián)合技術(shù)是近年來消化內(nèi)外科共同發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，主要采用或輔助人體自然腔道將患者黏膜下累及固有肌層腫瘤切除，手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小，能夠提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。但大多數(shù)患者對雙鏡聯(lián)合手術(shù)認(rèn)識(shí)缺乏，信心不足，故加強(qiáng)術(shù)前相關(guān)知識(shí)的宣教使患者能積極配合治療和護(hù)理，保持穩(wěn)定情緒對合并高血壓患者控制血壓和減少術(shù)中出血有很好的效果。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.3.1胃腸道的準(zhǔn)備術(shù)前1 d進(jìn)清淡易消化的飲食，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。術(shù)前晚灌腸，減少術(shù)后腹脹發(fā)生，根據(jù)患者具體情況決定是否術(shù)晨置胃管行胃腸減壓，本組患者有25例患者術(shù)前置胃管，以減小胃容量，增加術(shù)中腹腔鏡操作空間，避免胃損傷。

3.1.3.2皮膚的準(zhǔn)備剃除手術(shù)范圍的毛發(fā)，重點(diǎn)是臍部的護(hù)理，術(shù)前1 d用溫肥皂水或蘸有松節(jié)油的棉簽清洗臍部污垢，以免引起傷口感染。

3.1.3.3手術(shù)器械準(zhǔn)備主要有日本Pentax的EG-29901胃鏡、EG- 3670URK/G-3870UTKS超聲內(nèi)鏡，日本奧林巴斯的HOOK knife KD-620LR、IT knife KD-610L、黏膜注射針NM-201L-0823、熱活鉗FD-1L-1、肽夾HX-610-135L，美國COOK公司的圈套器ASJ-1-S,德國愛爾博的高頻電刀KD-Z11Q-0725，德國STORZ腹腔鏡N-90x0568等。

3.1.3.4藥物準(zhǔn)備1∶10 000腎上腺素、美藍(lán)注射液、甘油果糖注射液等。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理

3.2.1.1體位護(hù)理這類患者均行全身麻醉，手術(shù)結(jié)束麻醉未醒時(shí)將患者安全轉(zhuǎn)移至病床，去枕，平臥，頭偏向一側(cè)，床邊備吸引器，防止呼吸道分泌物誤吸，引起窒息，清醒后給患者取半臥位。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)[4]，預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。

3.2.1.2吸氧給予患者持續(xù)吸氧2～3 L/min，持續(xù)6～8 h。

3.2.1.3床邊心電監(jiān)護(hù)每30 min監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度1次、連續(xù)監(jiān)測6次，每1 h測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等情況4次后，改每4 h監(jiān)測1次。防止因術(shù)中吸收大量二氧化碳出現(xiàn)高碳酸血癥及血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。

3.2.1.4飲食護(hù)理術(shù)后第1天禁食，插胃管的患者保持胃腸減壓通暢，妥善固定管道，避免滑脫，并貼上低危導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，定時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管在位的評估，同時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液抑酸劑、抗生素及營養(yǎng)支持治療，待肛門排氣后，進(jìn)行夾管繼續(xù)觀察半天，如無腹痛腹脹惡心嘔吐等現(xiàn)象，予以拔除胃管后，囑患者進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食及軟質(zhì)飲食。觀察患者禁食后反應(yīng)。同時(shí)觀察患者第1次大便的顏色、量和性質(zhì)。術(shù)后未插胃管的患者，待病人通氣后予以進(jìn)食。本組有23例患者術(shù)后留有胃管。

3.2.2并發(fā)癥觀察及護(hù)理累及固有肌層的腫瘤因解剖結(jié)構(gòu)的特殊，雙鏡聯(lián)合手術(shù)后極易發(fā)生出血、 感染、穿孔及吻合口瘺并發(fā)癥。

3.2.2.1出血的觀察出血是術(shù)后早期觀察護(hù)理重點(diǎn)，是腔鏡手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，出血包括術(shù)中出血和術(shù)后出血，內(nèi)鏡過程中出血可以采取如IT刀凝固，APC止血，熱活檢鉗凝固止血，止血夾夾閉止血，藥物止血等，必要時(shí)多種手段聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)主要采用預(yù)防性止血較多；術(shù)后行床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是脈搏和血壓的變化，密切觀察腹膜刺激征的表現(xiàn)如：腹痛、腹脹、肌緊張等，除了觀察有無嘔血現(xiàn)象，還應(yīng)注意有無面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。保持胃管及腹腔引流管通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，如30 min內(nèi)引流液>200 mL或24 h引流量>1 000 mL，呈鮮紅色，應(yīng)考慮出血，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)遵醫(yī)囑予以止血、制酸、抗炎及補(bǔ)液等處理。遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)[6]。本組未發(fā)生嚴(yán)重出血。

3.2.2.2感染的觀察觀察體溫變化及切口、引流口皮膚情況，如患者出現(xiàn)腹痛、持續(xù)發(fā)熱、呃逆等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)預(yù)防肺部感染，術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽，定時(shí)給予叩背，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，幫助排痰，教會(huì)病人及家屬咳痰方法。 術(shù)后麻醉清醒將患者取半坐臥位，保持引流通暢，配合使用抗生素，以預(yù)防腹腔感染。本組未發(fā)生肺部和腹腔感染。

3.2.2.3穿孔易發(fā)生在腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)(LAET)術(shù)后1～3 d，如突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，腹膜刺激癥狀，應(yīng)高度警惕穿孔的可能，需立即報(bào)告醫(yī)生處理，行腹部平片檢查。本組有1例患者第2天出現(xiàn)腹痛，經(jīng)腹部平片示膈下游離氣體提示穿孔，積極轉(zhuǎn)外科行修補(bǔ)術(shù)后治愈出院。

3.2.2.4吻合口瘺易發(fā)生在內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)(EALT)后，吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術(shù)后4～6 d內(nèi)[7]，病人出現(xiàn)腹痛、煩躁、冷汗、腹腔引流管引流量突然增加，為膽汁性液體，則發(fā)生了吻合口瘺。確定瘺的發(fā)生可根據(jù)瘺的大小有不同的處理方法，小的瘺可以通過應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，禁食，保持腹腔引流通暢，并需行靜脈營養(yǎng)及合理使用抗生素，保守治療失敗或大的瘺進(jìn)行手術(shù)治療。本組病人均無出現(xiàn)吻合口瘺。

3.3出院隨訪告知患者隨訪方式，1、3、6、12個(gè)月門診隨訪并行內(nèi)鏡復(fù)查，出院后觀察腹痛腹脹和大便的顏色，避免有遲發(fā)性出血和穿孔。本組37例患者術(shù)后隨訪 1～12個(gè)月，均無不適及腫瘤復(fù)發(fā)。

4討論

近年來，以治療消化道早期癌和癌前病變?yōu)樘厣膬?nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸在我國開展，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新出用于治療消化道黏膜下腫瘤(SMTs)的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)[8]、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFTR)[9]、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)[10]和治療賁門失弛緩的內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)(POEM)[11]。內(nèi)鏡治療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，也帶動(dòng)了以消化內(nèi)鏡為主的雙鏡治療的發(fā)展。在某些情況下，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡和腹腔鏡，不僅可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的目的，還可以獲得更加安全、理想的治療效果，在胃腸道腫瘤中有極高的應(yīng)用價(jià)值，內(nèi)鏡與腹腔鏡優(yōu)勢互補(bǔ)、相輔相成，對患者的創(chuàng)傷比傳統(tǒng)開腹小，安全性比普通腹腔鏡手術(shù)高，應(yīng)用范圍比普通消化內(nèi)鏡廣，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低。內(nèi)鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療上消化道腫瘤給患者帶來了福音，但因其解剖結(jié)構(gòu)的原因，又是新技術(shù)，極易發(fā)生出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥；患者對手術(shù)不了解，容易產(chǎn)生恐懼或懷疑心理，通過術(shù)前訪視、知識(shí)宣教、精心準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后病情的觀察等系統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。本組患者除1例患者出現(xiàn)穿孔，其余患者均手術(shù)順利，痊愈出院，經(jīng)1～12月的回訪，均無不適及腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，得到滿意的治療效果。系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理為今后開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)的順利開展提供很好的保障工作，值得推廣。

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