電視胸腔鏡肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸臨床分析

張政，丁伯應(yīng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：總結(jié)胸腔鏡肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的臨床資料，分析胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的原因及處理方法。方法：回顧性分析我院胸心外科2011年1月～2014年6月接受胸腔鏡肺切除手術(shù)的112例患者的病歷資料，其中有14例患者中轉(zhuǎn)開胸。分析中轉(zhuǎn)開胸原因。結(jié)果：本組患者中轉(zhuǎn)開胸率12.5%，其中主動中轉(zhuǎn)開胸8例，被動中轉(zhuǎn)開胸6例。主要原因包括腫瘤因素、血管損傷出血、淋巴結(jié)干擾等。結(jié)論：掌握正確的處理方法，靈活把握主動中轉(zhuǎn)開胸的手術(shù)適應(yīng)證和時機，盡量避免被動中轉(zhuǎn)開胸，有助于提高電視胸腔鏡肺切除手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡；肺切除；中轉(zhuǎn)開胸

【文獻標(biāo)識碼】【中圖號】R 655.3A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.018

文章編號：1002-0217(2015)02-0168-04

收稿日期：2014-02-12

作者簡介：胡雄杰(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)15339669080，(電子信箱)zhangfang111@126.com；

Clinical analysis of conversion to thoracotomy in video-assisted thoracoscopic lobectomyZHANGZheng,DINGBoying

Department of Cardiothoracic Surgery，Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To summarize the clinical data of conversion to thoracotomy in video-assisted thoracoscopic lobectomy,and analyze the causes and treatment methods.Methods: The clinical data were reviewed in 112 patients underwent video-assisted thoracoscopic lobectomy in our hospital between January 2011 and June 2014,and the causative conversion to thoracotomy was analyzed.Results: Of the 112 cases,14 required referral to thoracotomy(12.5%),in whom 8 volunteered to receive thoracotomy,and 6 were in passive conversion.The major causes to conversion were associated with tumor,bleeding due to vascular injury and problems of lymph nodes.Conclusion: Appropriate surgical procedures and well-controlled surgical indications can lead to successful video-assisted thoracoscopic lobectomy and unnecessary passive conversion to thoracotomy.

【Key words】 video-assisted thoracoscopic;lobectomy;conversion to thoracotomy

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic，VAST)自1991應(yīng)用于臨床至今已逐漸成熟，并廣泛運用于治療各類胸部良惡性疾病，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已得到臨床證實[1]，且在統(tǒng)計學(xué)上與傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果無明顯差異[2]。美國肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式列入非小細胞肺癌根治性手術(shù)方式。但由于VATS手術(shù)是一種難度較大的腔鏡手術(shù)，術(shù)中因各種原因致腔鏡下無法操作，中轉(zhuǎn)開胸的幾率依然較高，相關(guān)文獻統(tǒng)計大約占13%左右[3]。我們總結(jié)了皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科2011年1月～2014年6月接受胸腔鏡肺切除手術(shù)的112例患者的病例資料進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組112例患者中男性患者67例，女性患者45例，年齡32～84(58±9.8)歲，其中惡性腫瘤(包括肺腺癌、肺鱗癌、大細胞肺癌等)105例，良性病變(包括支擴、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤等)7例。手術(shù)方式有單純肺葉切除92例，解剖性肺段切除6例，中轉(zhuǎn)開胸14例。

1.2手術(shù)方法患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，稍向前傾。采用三孔操作法，即胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7肋間，切口長1.5 cm。主操作孔位于腋前線，上葉及中葉切除選擇第3肋間，下葉切除選擇第4肋間，切口長3～4 cm，副操作孔位于肩胛下角線第7肋間。主要的分離操作通過操作孔完成，輔助操作孔通常用于牽拉、吸引或置入切割縫合器。血管、支氣管和發(fā)育不全的葉間裂均使用切割縫合器處理。惡性腫瘤患者在肺葉完整切除后進行系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。如鏡下操作遇腫瘤巨大或侵犯周圍器官、血管出血、淋巴結(jié)干擾、胸腔粘連等情況時，將操作孔向肩胛下角方向延長至8～10 cm，沿肋間方向逐層切開皮下組織、背闊肌、前鋸肌和肋間肌，放置開胸器牽開肋骨，直視下完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管，開胸切口按常規(guī)方法關(guān)閉。

2結(jié)果

本組全部112例患者均手術(shù)順利，無死亡病例。有14例患者中轉(zhuǎn)開胸，其中主動中轉(zhuǎn)開胸8例(57.1%)，包括腫瘤因素3例，淋巴結(jié)干擾2例、肺發(fā)育不良2例，胸腔嚴重粘連1例；被動中轉(zhuǎn)開胸6例(42.9%)，包括血管損傷出血3例，支氣管損傷1例，切割縫合器肺殘端漏氣1例，切割縫合器肺殘端滲血1例。

3討論

近年來，隨著VATS手術(shù)的發(fā)展以及胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟，臨床醫(yī)師們已將其熟練應(yīng)用于胸部良惡性疾病的治療，并取得非常好的療效。但由于患者個體差異，病變位置以及術(shù)者熟練程度的不同，仍有部分患者行VATS手術(shù)時采用了中轉(zhuǎn)開胸[4]。中轉(zhuǎn)開胸分為主動中轉(zhuǎn)開胸和被動中轉(zhuǎn)開胸兩類：主動中轉(zhuǎn)開胸指的是因腫瘤因素、淋巴結(jié)干擾等原因造成術(shù)者無法在胸腔鏡下完成手術(shù)或手術(shù)操作困難致手術(shù)時間延長，患者心肺功能不能維持而主動放棄胸腔鏡手術(shù)，轉(zhuǎn)為開胸操作；被動中轉(zhuǎn)開胸指的是術(shù)中術(shù)者因操作不熟練或因手術(shù)器械原因致血管損傷出血、支氣管損傷等腔鏡下處理困難，被迫中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。根據(jù)本組統(tǒng)計結(jié)果總結(jié)中轉(zhuǎn)開胸原因及相關(guān)經(jīng)驗如下。

3.1主動中轉(zhuǎn)開胸

3.1.1腫瘤因素因腫瘤因素轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的患者有3例，占全部中轉(zhuǎn)開胸患者總數(shù)21.4%，是主動中轉(zhuǎn)開胸的主要原因之一。其中2例患者術(shù)中診斷為非Ⅱ期癌變或腫瘤近肺門部難以解剖分離，致操作時間過長(>4 h)，患者麻醉情況下心肺功能下降；還有1例是由于腫瘤廣泛侵犯胸壁。因此術(shù)前應(yīng)完善胸部增強CT等檢查，明確病灶大小及與周圍臟器的關(guān)系，選擇合適的患者行VATS手術(shù)是避免此類中轉(zhuǎn)開胸的關(guān)鍵。

3.1.2淋巴結(jié)干擾在國外文獻中，淋巴結(jié)干擾不是最主要因素，考慮到我國是高結(jié)核感染率國家之一[5]，很多患者肺部淋巴結(jié)有腫大、鈣化表現(xiàn)。本組患者術(shù)中因淋巴結(jié)干擾造成的中轉(zhuǎn)開胸有2例(14.3%)，因此淋巴結(jié)干擾也是主動中轉(zhuǎn)開胸的重要原因。2例患者均是因肺動脈分支處淋巴結(jié)粘連血管造成出血或操作困難而中轉(zhuǎn)開胸。因此先行肺葉切除，再行淋巴結(jié)清掃，打開血管鞘后再處理淋巴結(jié)是避免淋巴結(jié)干擾的有效途徑[6]，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)與血管粘連緊密，分離血管鞘很難進行，術(shù)者應(yīng)提前做好中轉(zhuǎn)開胸的準(zhǔn)備[7]。

3.1.3肺裂發(fā)育不良患者肺裂發(fā)育不良包括葉間裂發(fā)育不全甚至完全未發(fā)育，通常是開展VATS手術(shù)的早期中轉(zhuǎn)開胸的常見原因。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)，尤其是熟練掌握單向式VAST肺葉切除術(shù)后，由于其操作始終單向前進，肺裂部分的操作留到肺門部分處理之后，此時肺裂在肺根部的界線已充分暴露，使用直線切割縫合器沿界線切開即可完成。降低了因肺裂發(fā)育不全造成的中轉(zhuǎn)開胸率[8]。

3.1.4胸腔嚴重粘連胸腔粘連通常由于既往胸膜炎癥造成，跟我國高結(jié)核發(fā)病率相關(guān)[5]，在開展電視胸腔鏡手術(shù)早期是相對禁忌癥。隨著術(shù)者技術(shù)逐漸熟練，可在胸腔鏡下用器械直接進行鈍性分離、電凝鉤銳性分離，通常半小時內(nèi)即可完成游離，因此無需盲目中轉(zhuǎn)開胸，本組患者中有1例因胸腔內(nèi)嚴重粘連，胸腔鏡無法進入胸腔，鈍性分離可能會出現(xiàn)難以控制的出血，遂中轉(zhuǎn)開胸。

3.2被動中轉(zhuǎn)開胸

3.2.1血管損傷出血本組患者因血管損傷出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸有3例，占被動中轉(zhuǎn)開胸例數(shù)一半(50.0%)，且基本發(fā)生在開展VATS手術(shù)早期，更多與術(shù)者操作熟練水平有關(guān)，隨著我們胸腔鏡肺葉切除例數(shù)的增加，血管損傷出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)比例在逐漸下降。由于腔鏡有放大作用，即使少量出血，鏡下表現(xiàn)也很顯著，術(shù)者要根據(jù)經(jīng)驗判斷出血原因，決定是否中轉(zhuǎn)開胸[9]。鏡下處理的方法有：①明確血管解剖結(jié)構(gòu)，游離縱隔胸膜顯露肺靜脈后再行切斷；②使用切割縫合器切割血管后按壓一段時間(3～5 s)再行分開，且離斷時不可牽拉血管；③游離肺血管時或切割縫合器切斷血管后發(fā)生出血，首先用小方紗壓迫止血，多可止血。若腔鏡下無法止血或出血過多導(dǎo)致手術(shù)視野不清，應(yīng)當(dāng)機立斷迅速中轉(zhuǎn)開胸止血，以免延誤搶救時機。

3.2.2支氣管損傷本組有1例患者因支氣管損傷中轉(zhuǎn)開胸，是在行VATS右下肺葉切除時將中間支氣管誤斷致中轉(zhuǎn)開胸，將右肺中葉也一并切除。現(xiàn)可在腔鏡下直接用滑線修補支氣管。經(jīng)驗教訓(xùn)是術(shù)者在切斷支氣管之前必須行膨肺檢查，避免誤切支氣管。

3.2.3切割縫合器因素VATS手術(shù)因Endo-GIA的發(fā)明使得安全性有了極大的提高。但據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計，Endo-GIA有被肺組織鎖住或致殘端出血的可能，其失靈率有0．82%[10]。本組中就有2例患者因切割縫合器肺殘端漏氣或滲血而中轉(zhuǎn)開胸。原因是1例患者因老慢支致肺本身質(zhì)量較差，另1例因切割縫合器質(zhì)量問題。兩例患者在腔鏡下均無法成功縫合或止血，被迫中轉(zhuǎn)開胸。我們的經(jīng)驗是在使用切割縫合器切斷血管之前盡量使血管“骨骼化"，去除周圍鞘膜、淋巴結(jié)等，防止切割不全。經(jīng)過我們使用比較發(fā)現(xiàn)，進口器械的切割縫合效果更佳。

4結(jié)語

VATS肺葉切除術(shù)是一項具有較高難度的腔鏡手術(shù)，對術(shù)者的心理素質(zhì)、手術(shù)技巧都有著較高的要求。通過本組病例的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯周圍器官、血管損傷出血和淋巴結(jié)干擾是VATS肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的主要原因。且在開展VATS手術(shù)早期被動中轉(zhuǎn)開胸病例較多，隨著術(shù)者熟練程度的提高，被動中轉(zhuǎn)開胸率開始下降。但同時我們需明確，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸并不意味著胸腔鏡手術(shù)的失敗，而是為了避免嚴重的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這就要求術(shù)者在手術(shù)中遇到上述問題時，需掌握正確的處理方法，靈活把握主動中轉(zhuǎn)開胸的手術(shù)適應(yīng)證和時機，盡量避免被動中轉(zhuǎn)開胸,從而提高VATS肺切除手術(shù)成功率。

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·臨床醫(yī)學(xué)·

劉少峰，男，副主任醫(yī)師，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)liusf_cn@163.com，通訊作者.