沈倩倩，章　毅，陳曉飛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310000)

胃管作支撐引流管在小兒食管黏膜損傷中的應(yīng)用護(hù)理

沈倩倩，章毅，陳曉飛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310000)

摘要：總結(jié)24例食管黏膜損傷患兒使用胃管作支撐引流管的護(hù)理。護(hù)理要點包括正確的固定胃管，做好禁食和胃腸減壓的護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，積極處理穿孔、感染等并發(fā)癥，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，做好家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的指導(dǎo)。24例患兒置管4～30 d后攜帶胃管出院，行家庭營養(yǎng)治療及營養(yǎng)門診隨訪，18例患兒于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患兒發(fā)生食管狹窄，須擇期行食管擴(kuò)張。

關(guān)鍵詞：食管黏膜；損傷；小兒；胃管；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.009

小兒急性食管黏膜損傷因其解剖的生理特殊性和消化功能的不完善，易發(fā)生穿孔、感染、狹窄等并發(fā)癥[1]。近年來以紐扣電池為代表的新型異物和化學(xué)腐蝕傷在食管黏膜損傷中呈上升趨勢，其損傷大、病程長、預(yù)后差[2-3]。胃管有支撐固定食管吻合口作用，防止食管潰爛黏膜面互相黏連、融合而導(dǎo)致食管閉鎖，緩解狹窄程度[4]。2013年2月至2014年12月，本院消化內(nèi)科對24例食管黏膜損傷患兒施行胃鏡下胃管經(jīng)鼻插入術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組24例，男18例，女6例；年齡1.2～9.4歲，平均年齡3.3歲；12例為傷后6～24 h急診入院，5例經(jīng)外院處理后20～48 h轉(zhuǎn)入本院，7例因發(fā)熱、咳嗽或嘔吐2～90 d入院；17例吞咽異物(包括棗核1例、骨頭1例、紐扣電池6例、硬幣9例)，7例誤服化學(xué)腐蝕劑(包括空調(diào)清洗劑2例、402殺菌劑1例、堿性物質(zhì)2例、84消毒液1例、防腐劑1例)；并發(fā)穿孔2例，氣管食管瘺1例，急性食管炎和急性縱隔炎1例，腐蝕性食管炎伴腐蝕性胃炎1例，全程腐蝕傷伴腐蝕性胃炎及消化道出血1例，肺炎10例。

1.2治療方法24例患兒均為胃鏡下放置聚氯酯PUR材料的鼻胃管，并予以禁食、輸液、胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療。根據(jù)損傷范圍的大小、位置的高低、嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥發(fā)生等，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)時間。13例單純中上段潰瘍予置管后1～2 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，7例腐蝕性食管炎、1例食管穿孔和1例中下段食管縱潰瘍予禁食1周后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，1例食管深破裂口伴急性縱隔炎禁食時間為2周，1例全程食管腐蝕傷、腐蝕性胃炎伴消化道出血延長禁食時間為4周。24例患兒全部采用特殊配方奶粉(如小百肽、小安素、兒童佳膳等)為唯一腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并采取間歇重力滴注喂養(yǎng)，從少到多，直至到達(dá)生理需要量后帶管出院，進(jìn)入營養(yǎng)門診隨訪。

1.3結(jié)果本組24例患兒置管后住院時間為4～30 d,平均10 d；18例患兒于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患兒發(fā)生食管狹窄，須擇期行食管擴(kuò)張。

2護(hù)理

2.1胃管的固定和護(hù)理胃管作支撐引流用，為高危導(dǎo)管，貼好高危導(dǎo)管紅色標(biāo)識以作提醒，加強(qiáng)巡視，每班交接導(dǎo)管固定情況、外露長度、是否通暢等。食管損傷患兒咽下疼痛，常伴流涎多，加上胃管的異物感以及小兒本身好動的特殊性，在置管期間安撫好患兒，向家長和患兒解釋保護(hù)胃管的重要性，說明如發(fā)生意外拔管，必須再次胃鏡下置管，不僅增加患兒痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有穿孔的風(fēng)險[5]。固定胃管：先用3M膠帶呈“工”字法固定于鼻翼部，再采取高舉平臺法再次用3M膠帶固定，使固定更加牢固，且能防止壓瘡并起到緩沖作用，以免牽拉胃管導(dǎo)致鼻黏膜的損傷。本組出現(xiàn)意外拔管1例，為1歲5月全程食管腐蝕傷的患兒，因鼻部分泌物較多，3M膠帶潮濕，局部瘙癢等不適所致，予氣管插管全麻下再次行胃鏡下鼻胃管置入，置管期間加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)3M膠帶有潮濕、松動、污染等情況及時更換，并定時更換固定位置，避免損傷鼻部及面頰部皮膚，同時做好家長的宣教，必要時給患兒帶手套進(jìn)行約束，本例患兒住院1月，未再發(fā)生意外拔管。

2.2禁食和胃腸減壓向家長及患兒解釋禁食和胃腸減壓的目的，避免食物對食管產(chǎn)生反復(fù)理化刺激而加重食管炎癥，胃腸減壓能排出胃內(nèi)殘余毒物，并能觀察胃黏膜出血情況；胃空虛既有利于創(chuàng)面黏膜的修復(fù)，又可防止因胃食管反流而加重食管創(chuàng)面的損傷。告知家長配合清理床頭柜食物，不要在患兒面前進(jìn)餐或談?wù)撚嘘P(guān)飲食的話題，對嬰幼兒多撫觸、懷抱及安慰，給予其有興趣的玩具及讀物，分散其注意力，緩解因不能經(jīng)口進(jìn)食帶來的缺失感；對年長兒，耐心細(xì)致地做思想工作達(dá)到自覺禁食的目的。注意觀察引流液的顏色、量，如有出血、量多等異常情況及時報告醫(yī)生處理。保持引流通暢，避免引流管扭曲、打折。更換引流袋1次/d，并記錄引流液量。本組患兒禁食時間1 d～4周，其中20例曠置胃管，4例(2例穿孔及2例腐蝕性胃炎)行胃腸減壓，24例患兒均能做到自覺禁食；2例腐蝕性胃炎患兒胃腸減壓過程中出現(xiàn)少量陳舊性血絲及腹部壓痛，予氨甲苯酸、酚磺乙胺靜脈滴注1次，未再出血，繼續(xù)予奧美拉唑護(hù)胃治療11～13 d后腹痛好轉(zhuǎn)。

2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1口腔護(hù)理口腔是人體消化道的入口，直接與外界環(huán)境接觸，又由于口腔本身的特殊性，極易藏污納垢，成為細(xì)菌繁殖和入侵的主要門戶[6]。禁食及抗生素的使用，更是為細(xì)菌繁殖提供了良好的有利環(huán)境，加上化學(xué)腐蝕傷患兒常伴有不同程度的口腔、咽喉部及舌黏膜灼傷，做好口腔護(hù)理尤為重要。禁食期間護(hù)士用棉簽蘸取5%碳酸氫鈉、等滲鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2～3次/d，或根據(jù)醫(yī)囑使用開喉劍噴霧劑適量噴潰瘍、咽喉等疼痛處，2～3次/d。本組7例患兒發(fā)生口腔潰瘍，予上述治療后3～7 d愈合，疼痛感消失。

2.3.2發(fā)熱護(hù)理食管黏膜損傷患兒發(fā)生肺炎、食管炎、穿孔等并發(fā)癥時常伴發(fā)熱體征。做好發(fā)熱患兒的降溫護(hù)理是減輕家長焦慮，縮短住院病程的有效手段。體溫<39℃，用解熱貼貼額、溫水擦??；體溫≥39℃，用冰枕降溫或遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿┍秋?，?yán)格禁食者采用注射用賴氨匹林靜脈注射或小兒布洛芬栓塞肛，半小時后測降溫體溫。發(fā)熱期間觀察患兒意識、肢端循環(huán)、降溫后出汗等情況，告知家長患兒出汗后及時更換衣物，防著涼，遵醫(yī)囑靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)巡視，測體溫1次/4 h，直至測量兩次體溫均為正常。本組10例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，予護(hù)理后1～3 d體溫降至正常，未出現(xiàn)驚厥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.4.1肺部感染肺部感染比較常見，與組織損傷致創(chuàng)口疼痛、活動受限致不能有效咳嗽、誤吸等因素有關(guān)。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化以及有無高調(diào)吸氣音、呼吸困難等發(fā)生，觀察面色及氧飽和度變化。遵醫(yī)囑予氧氣霧化吸入2～3次/d，給予扣背，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。本組10例患兒出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)霧化吸入、吸痰、抗感染治療后好轉(zhuǎn)；其中1例活堿致全程食管腐蝕傷患兒出現(xiàn)精神差，睡眠差，高熱，口唇舌腭大片糜爛，呼吸音粗，聲嘶明顯，大量痰鳴音，予鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注血氧飽和度和呼吸變化，及時清理呼吸道分泌物，2 d后體溫正常，但肺炎癥狀改善不明顯，請呼吸科會診后考慮吸入性肺炎，予纖維支氣管鏡肺泡灌洗后較前好轉(zhuǎn)。

2.4.2穿孔穿孔與尖銳或不規(guī)則異物在體內(nèi)存留時間長、嵌頓較緊或尖端已刺入食管壁有關(guān)；也可以是醫(yī)源性并發(fā)癥，如治療方法不當(dāng)、強(qiáng)取異物或強(qiáng)行下鏡或多次下鏡都會因為操作過程中管鏡對食管壁的擠壓或壓迫異物造成食管黏膜和肌層損傷，引起食管穿孔。根據(jù)醫(yī)囑給予患兒特級護(hù)理，監(jiān)測生命體征1次/h，查看患兒有無急性面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，煩躁不安，頸部、胸部紅腫，或出現(xiàn)皮下氣腫，若有發(fā)生及時報告醫(yī)生，早期治療，降低病死率[7]。本組1例紐扣電池予嵌頓9 h后取出，出現(xiàn)高熱、穿孔，予禁食、抑酸、廣譜抗生素抗感染、管飼營養(yǎng)支持等治療，并注意監(jiān)測血壓、血糖及氧飽和度，2 d后體溫下降，7 d后炎癥指標(biāo)控制，復(fù)查頸部CT提示頸深部食管旁軟組織積氣，置管13 d后帶管出院；1例活堿所致全程食管腐蝕傷患兒，伴有腐蝕性胃炎及消化道出血，2次行胃鏡放置胃管，為警惕消化道穿孔，延長禁食時間為4周,密切觀察患兒呼吸、嘔吐、腹痛等情況，每日記錄胃腸引流液的量和性質(zhì)，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，住院期間未發(fā)生出血及穿孔。

2.4.3食管炎及食管周圍炎多因食管壁嚴(yán)重?fù)p傷、穿孔或異物停留時間過長引起，表現(xiàn)為局部疼痛加重，吞咽困難及發(fā)熱。嚴(yán)密觀察病情，注意局部疼痛是否加劇、頸部是否腫脹、有無吞咽困難等，定時測體溫、脈搏、呼吸，遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。本組1例棗核異物傷后發(fā)生急性食管炎、急性縱隔炎，表現(xiàn)為高熱，納差，呼吸稍促，少許咳嗽，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L，CT檢查提示食管異物伴食管破裂，頸部軟組織積氣，頸部感染，膿腫形成待排，右肺上葉炎癥性病變；胃鏡顯示：0.5 cm深破裂口，伴膿液流出；予禁食、胃腸減壓、抗感染，2 d后體溫正常，5 d后頸部積氣較前明顯好轉(zhuǎn)，胃腸減壓液減少，CRP正常，14 d后管飼營養(yǎng)，30 ml重力滴注喂養(yǎng)，1次/3 h，無不適，逐漸加量，20 d后復(fù)查胃鏡示食管穿孔恢復(fù)期、食管潰瘍，置管后23 d帶管出院。

2.4.4氣管食管瘺食管毗鄰氣管，發(fā)生原因同穿孔相似，也可能與嚴(yán)重感染有關(guān)。一般瘺口可自然愈合，時間不會超過2個月[5]，如無愈合希望，需行手術(shù)修補。囑患兒臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)用大量有效的抗生素、靜脈輸液、鼻飼飲食，控制病情發(fā)展，避免發(fā)生氣胸。對發(fā)生氣胸者，進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，并嚴(yán)格按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。本組1例患兒發(fā)生氣管食管瘺，采取管飼及保守支持治療，16 d后復(fù)查胃鏡提示為食管對吻性潰瘍愈合期，予帶管出院。

2.4.5消化道梗阻與消化道損傷致神經(jīng)、平滑肌受損導(dǎo)致胃腸蠕動功能不良使胃腸內(nèi)容物不能正常傳遞運送有關(guān)。密切觀察患兒腹部體征，查看有無嘔吐、腹痛、腹脹、肛門排氣，根據(jù)醫(yī)囑行胃腸減壓，每日觀察胃腸引流量。本組1例防腐劑致腐蝕性胃炎患兒，為預(yù)防幽門肥厚性狹窄、環(huán)狀胰腺等消化道梗阻，予禁食、充分胃腸減壓8 d，在感染控制及嘔吐、腹痛情況好轉(zhuǎn)后，送胃管至十二指腸降部以下，繼續(xù)管飼，7 d后病情平穩(wěn)，予帶管出院。

2.4.6消化道功能和水電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)與小兒消化功能不完善、感染及胃腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)。密切觀察腹部癥狀及胃腸道的耐受性，觀察有無返酸、腹脹、腹痛、腹瀉，定期監(jiān)測有無高血糖和水電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組1例402殺蟲劑致腐蝕性食管炎患兒予管飼營養(yǎng)當(dāng)天出現(xiàn)腹痛，查CT提示為食管管腔略欠規(guī)則，考慮胃腸道不耐受，將喂養(yǎng)方式改為持續(xù)泵注喂養(yǎng)，并減慢速率為10 ml/h，癥狀消失，適應(yīng)2 d后給予營養(yǎng)液30 ml重力滴注喂養(yǎng),1次/3 h，逐漸加量，未再出現(xiàn)不適。

2.5健康宣教出院前告知家長家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療存在的風(fēng)險，如可能出現(xiàn)誤吸、反流等置管并發(fā)癥，或惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥及酸堿失衡等代謝并發(fā)癥，簽署家庭腸內(nèi)營養(yǎng)告知書。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹胃管的護(hù)理方法，包括導(dǎo)管的固定、判斷導(dǎo)管頭端的方法、奶液的配制和保存、正確的喂養(yǎng)和沖管方式等，出院前3 d開始檢查家長是否能自行正確操作。建立病例檔案，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯(lián)系電話、胃管置管時間、喂養(yǎng)方式、出院日期等，由營養(yǎng)支持小組成員登記入冊，并同時發(fā)放家庭腸內(nèi)營養(yǎng)小冊，內(nèi)容包括管道介紹及維護(hù)、營養(yǎng)制劑選擇、沖管方式、并發(fā)癥處理、營養(yǎng)支持、小組概況、聯(lián)系電話、后期隨訪方式及隨訪注意事項。本組患兒均帶胃管出院，家長均能正確操作喂養(yǎng)方法，按時營養(yǎng)門診隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。

3小結(jié)

胃管作支撐引流管在治療小兒食管黏膜損傷中有較好的效果，護(hù)理上做好胃管的固定，避免意外拔管，做好禁食、胃腸減壓和口腔護(hù)理，密切觀察病情，做好肺部感染、穿孔、食管炎及食管周圍炎、氣管食管瘺、消化道梗阻、消化道功能和水電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，出院前進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療健康教育，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)。

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通信作者：景繼勇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-07-06

作者簡介：付國路(1987-)，男，本科，護(hù)師.

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1129-03