提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的研究進(jìn)展

施卸麗，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

關(guān)鍵詞：新生兒；重癥監(jiān)護(hù)病房；早產(chǎn)兒；母乳喂養(yǎng)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.007

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)以及新生兒學(xué)科技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重早產(chǎn)兒在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)被成功救治。合理和科學(xué)的營養(yǎng)支持(包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng))對(duì)早產(chǎn)兒的成功救治起到重要作用。母乳是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)最好的選擇,母乳不但可以提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，減少早產(chǎn)兒相關(guān)疾病(如敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎)的發(fā)生，還能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對(duì)減少早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有重要意義[1]。國外十分重視NICU患兒的母乳喂養(yǎng)問題，國內(nèi)亦有NICU開展母乳喂養(yǎng)，但我國NICU總體母乳喂養(yǎng)率仍然非常低，本文對(duì)國內(nèi)外NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)進(jìn)行綜述，為提高NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提供依據(jù)。

1NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是超低和極低出生體重早產(chǎn)兒在NICU得到救治且存活率逐年提高，但如何對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)，提高喂養(yǎng)耐受性，縮短腸外營養(yǎng)支持時(shí)間，一直都是新生兒重癥醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。母乳中富含各種生物活性物質(zhì)，可促進(jìn)腸道成熟，具有一定的免疫保護(hù)作用，可降低早產(chǎn)兒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[2]。母乳中還含有嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的必需脂肪酸,如亞油酸和亞麻酸，是體內(nèi)合成花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)的主要物質(zhì)，DHA和AA對(duì)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育具有非常重要的作用，可促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身高和頭圍的增長(zhǎng)[3]。有研究顯示，母乳具有一定的抗氧化作用，能降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率[4]，即便是捐贈(zèng)母乳，也能減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率[5]。因此，在NICU中，積極開展母乳喂養(yǎng)，不但可以縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，還對(duì)提高早產(chǎn)兒生存率和生存質(zhì)量、減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有重要意義。

2國內(nèi)外NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

國外發(fā)達(dá)國家均提倡早產(chǎn)兒住院期間給予母乳喂養(yǎng)，將措施細(xì)化至NICU，或針對(duì)NICU母乳喂養(yǎng)制定專門的計(jì)劃項(xiàng)目，把NICU母乳喂養(yǎng)體系化、標(biāo)準(zhǔn)化，以提高母乳喂養(yǎng)率。美國波士頓醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院10年后，NICU患兒的母乳喂養(yǎng)率從74%上升至85%，新生兒出生2周后的母乳喂養(yǎng)率從66%上升到88%[6]。巴西也通過實(shí)施愛嬰醫(yī)院相關(guān)程序，提高了早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率和出院后純母乳喂養(yǎng)率[7]。目前，鑒于愛嬰措施的好處及NICU母乳喂養(yǎng)的特殊性，挪威、丹麥、瑞典、芬蘭和加拿大等國家多學(xué)科的母乳喂養(yǎng)專家決定擴(kuò)大愛嬰醫(yī)院的愛嬰措施，并在2012年發(fā)布了三大指導(dǎo)原則，以及NICU成功母乳喂養(yǎng)的十項(xiàng)措施[8]。美國芝加哥拉什大學(xué)通過“拉什媽媽母乳俱樂部”項(xiàng)目，使98%的NICU早產(chǎn)兒可以獲得母乳[9]。此外，國外還建立了很多母乳庫，在母乳不足時(shí)使用捐贈(zèng)母乳，提高了NICU母乳喂養(yǎng)率。美國一項(xiàng)調(diào)查顯示，在美國有42%的三級(jí)NICU使用捐贈(zèng)母乳[10]；在挪威基本每個(gè)NICU均有母乳庫，只有2%的NICU患兒采用配方奶喂養(yǎng)[11]。在我國，NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率低是普遍存在的問題。據(jù)調(diào)查我國住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)種類以早產(chǎn)配方奶為主，占77.0%，而母乳+早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)僅占13.6%[12]。國內(nèi)母乳庫還在實(shí)踐的起步階段，提高NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率是目前NICU的工作重點(diǎn)之一。

3NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率低的原因

3.1產(chǎn)婦對(duì)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏產(chǎn)婦對(duì)于住NICU的早產(chǎn)兒是否可以母乳喂養(yǎng)，如何保持泌乳，如何正確收集、保存、運(yùn)送擠壓母乳等相關(guān)知識(shí)缺乏，需要專業(yè)人士的個(gè)性化指導(dǎo)。

3.2早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間禁食初乳喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的重要組成部分，但在早期，兒科醫(yī)生常因早產(chǎn)兒情況不穩(wěn)定，生命體征不平穩(wěn)，以及擔(dān)心喂養(yǎng)不耐受給予長(zhǎng)時(shí)間禁食，導(dǎo)致初乳喂養(yǎng)的缺失。此外，產(chǎn)婦健康狀況、初乳采集、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員早期指導(dǎo)以及NICU操作實(shí)踐都影響初乳的喂養(yǎng)，需要幾方面的共同努力。

3.3母乳供應(yīng)不足早產(chǎn)兒一出生便入住NICU與母親分離，產(chǎn)婦乳房得不到早吸吮刺激以及有效的吸吮，泌乳素分泌減少，導(dǎo)致乳汁分泌被抑制，母乳分泌不足[13]。此外，母嬰分離的產(chǎn)婦常產(chǎn)生焦慮和恐懼[14],導(dǎo)致產(chǎn)婦的自主性降低，泌乳量減少，患兒不能得到充足的母乳供應(yīng)。此外，國內(nèi)在建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的母乳庫方面還在探索中，住院早產(chǎn)兒在母乳不足時(shí)只能接受早產(chǎn)兒配方奶。

4提高NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的實(shí)踐探索

4.1健康教育區(qū)別于一般產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的健康教育模式，NICU母乳喂養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)個(gè)性化以及持續(xù)性。在美國芝加哥拉什大學(xué)著名的“拉什媽媽母乳俱樂部”，采用每周1次的聚會(huì)模式進(jìn)行技術(shù)及知識(shí)的宣教，在聚會(huì)中，NICU早產(chǎn)兒的母親們聚在一起，討論、學(xué)習(xí)母乳及產(chǎn)后的相關(guān)知識(shí)。對(duì)于健康教育的內(nèi)容，國外研究者指出，應(yīng)該為家長(zhǎng)提供專業(yè)、基于循證的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和支持[1]，而不應(yīng)依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)或看法。拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的NICU將關(guān)于母乳的循證證據(jù)翻譯成產(chǎn)婦及家屬能夠理解的觀念和教學(xué)材料，以便家屬能夠參與到嬰兒喂養(yǎng)的決定和管理計(jì)劃中[15]，宣教中重點(diǎn)指出初乳不僅是食物，更是藥物，并讓那些得到良好培訓(xùn)的早產(chǎn)兒媽媽直接作為母乳喂養(yǎng)的同伴顧問，和新手媽媽分享母乳喂養(yǎng)技術(shù)和心得，取得了良好的效果[16]。拉什大學(xué)的這種同伴支持系統(tǒng)，不僅在知識(shí)和技術(shù)上獲得了分享，而且在患兒母親的情感經(jīng)歷方面也得到了一定的支持。

4.2建立和保證母乳的供應(yīng)產(chǎn)后第1天是泌乳量的關(guān)鍵期，所以早期的乳房護(hù)理至關(guān)重要。國外實(shí)踐性研究指出，應(yīng)該鼓勵(lì)NICU早產(chǎn)兒的母親在分娩6～12 h后每天吸奶器吸奶8～12次，并且確保每次乳房吸空[17]。國外常用電動(dòng)吸乳器作為早期的乳房護(hù)理干預(yù)措施以保證母乳量。在國內(nèi)，孫小玲等[18]采用普林格爾產(chǎn)后微波治療儀對(duì)早產(chǎn)兒母親的乳房進(jìn)行早刺激，然后再用電動(dòng)吸乳器采集母乳，結(jié)果顯示干預(yù)組母乳喂養(yǎng)率明顯提高。還有一些如特別飲食、手工按摩、中醫(yī)針灸、熱敷等方式，也在實(shí)踐中發(fā)揮作用。王仙等[19]在產(chǎn)后第1天即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行耳穴埋豆聯(lián)合乳房穴位按摩，促進(jìn)產(chǎn)后早期泌乳，取得良好效果。

4.3擠壓母乳的收集儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)由于NICU母乳喂養(yǎng)的特殊性，母乳來源基本都是擠壓母乳，而正確收集、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)是保證NICU母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵步驟。NICU一般為家長(zhǎng)提供一次性使用儲(chǔ)奶袋或高溫消毒儲(chǔ)奶瓶，擠壓母乳送達(dá)醫(yī)院前標(biāo)注好早產(chǎn)兒姓名、收集日期和時(shí)間[20]，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，使用絕緣性好、有冰袋的冷藏箱或絕緣袋[21]。母乳收集后常溫下保存4～6 h，4℃冷藏可放置4 d，-20℃或更低冷凍可保存半年。

4.4初乳喂養(yǎng)的實(shí)踐初乳是哺乳動(dòng)物宮內(nèi)至宮外營養(yǎng)的過渡，其更接近于羊水，含有豐富的生長(zhǎng)因子、分泌型免疫球蛋白、乳鐵蛋白、抗炎細(xì)胞因子、寡糖、可溶性白細(xì)胞分化抗原14和抗氧化成分等保護(hù)性物質(zhì)，初乳喂養(yǎng)是NICU早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)的第一關(guān)鍵期[15]。目前，國外嘗試性的實(shí)踐是把初乳滴入早產(chǎn)兒口腔[22]，對(duì)于禁食的患兒，在生后的48 h內(nèi)，1次/4 h，每次給予0.1 ml的初乳涂口腔頰部，結(jié)果顯示是安全可行的。

4.5母乳庫及捐贈(zèng)母乳捐贈(zèng)母乳含有母乳中生物活性成分及營養(yǎng)素，保留了母乳的優(yōu)勢(shì)，全球已經(jīng)建立了很多母乳庫。在很多國家，一般都采取相應(yīng)措施，盡量減少傳播細(xì)菌、病毒和新興病原體的風(fēng)險(xiǎn)，以保證其安全性。在英國，母乳捐贈(zèng)者要通過生活問卷的方式篩選，并且要檢測(cè)血清HIV、乙肝和丙肝、人類T細(xì)胞白血病，病毒I/II和梅毒[23]。在國內(nèi)，2013年5月在廣州市婦兒醫(yī)療中心成立了全國首家母乳庫。2013年8月1日，南京婦幼保健院按照北美母乳庫協(xié)會(huì)和英國母乳庫協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)建立了國內(nèi)第二個(gè)母乳庫，對(duì)同意捐贈(zèng)乳汁的產(chǎn)婦進(jìn)行傳染病血清學(xué)檢查(HbsAg、HCV抗體、HIV抗體及梅毒螺旋體抗體和巨細(xì)胞病毒血清學(xué)檢查)，檢查結(jié)果為陰性的健康產(chǎn)婦才可捐贈(zèng)乳汁[24]。捐贈(zèng)時(shí)，在護(hù)士的指導(dǎo)下洗凈雙手，清潔乳頭，用電動(dòng)吸奶器把乳汁收集在一次性的奶瓶中。采集的乳汁蓋緊瓶蓋，進(jìn)行巴氏消毒(置水浴鍋62.5℃，30 min)。消毒后的乳汁待自然冷卻，置于冰箱(4℃)24～48 h，或冰凍室(-20℃)保存30 d，容器標(biāo)簽注明采集日期和被采集者姓名。捐贈(zèng)母乳復(fù)溫后檢測(cè)不含鏈球菌、假單胞菌、克雷白桿菌屬、變形菌屬、大腸埃希菌和其他腸道致病菌，非致病菌菌落<2.5×106/L、表皮葡萄球菌菌落<1.0×106/L方可作為合格乳汁給予受捐贈(zèng)兒喂養(yǎng)。運(yùn)行半年，母乳庫安全且臨床效益明顯。

5結(jié)語

母乳喂養(yǎng)對(duì)NICU的早產(chǎn)兒至關(guān)重要，但由于早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)、母嬰分離和人力資源等因素，使母乳喂養(yǎng)面臨巨大挑戰(zhàn)。需要臨床工作者進(jìn)行持續(xù)性個(gè)性化健康教育，新生兒盡早開奶或初乳滴入，保證充足安全的母乳供應(yīng)以及建立規(guī)范的母乳庫，以提高NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

參考文獻(xiàn)：

[1] Meier PP,Engstrom JL,Patel AL,et al.Improving the use of human milk during and after the NICU stay[J].Clin Perinatol,2010,37(1):217-245.

[2] Sullivan S,Schanler RJ,Kim JH,et a1.An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine mi1k-based products[J].J Pediatr,2010,156(4):562-567.

[3] van de Lagemaat M,Rotteveel J,Muskier FA,et a1.Post term dietary-induced changes in DHA and AA status relate to gains in weight,1ength and head circumference in preterm infants[J].Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,2011,85(6):311-316．

[4] Valentine CJ,Morrow G,Fernandez S,et a1.Docosahexaenoic acid and amino acid contents in pasteurized donor milk are low for preterm infants[J].J Pediatr,2010,157(6):906-910.

[5] Schanler RJ,Lau C,Hurst NM,et a1.Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’own milk in the feeding of extremely premature infants[J].Pediatrics,2005,116(2):400-406.

[6] Parker M,Burnham L,Cook J,et al.10 years after baby-friendly designation:breastfeeding rates continue to increase in a US neonatal intensive care unit[J].J Hum Lact,2013,29(3):354-358.

[7] Paes Pedras CT,Mezzacappa MA,da Costa-Pinto EA.Breastfeeding of very low-weight infants before and after implementation of the Baby-Friendly Hospital Initiative [J].J Trop Pediatr,2012,58(4):324-326.

[8] Nyqvist KH,H?ggkvist AP,Hansen MN,et al.Expansion of the ten steps to successful breastfeeding into neonatal intensive care:expert group recommendations for three guiding principles[J].J Hum Lact,2012,28(3):289-296.

[9] Meier PP,Patel AL,Bigger HR,et al.Supporting breastfeeding in the neonatal intensive care unit:Rush Mother’s Milk Club as a case study of evidence-based care[J].Pediatr Clin North Am,2013,60(1):209-226.

[10] Parker MG,Barrero-Castillero A,Corwin BK,et al.Pasteurized human donor milk use among US level 3 neonatal intensive care units[J].J Hum Lact,2013,29(3):381-389.

[11] Gr?vslien AH,Gr?nn M.Donor milk banking and breastfeeding in Norway[J].J Hum Lact,2009,25:206-210.

[12] 早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告[J].中華兒科雜志,2009,47(1):l2-l7.

[13] 葛圓,雪麗霜,覃桂榮,等.影響母嬰分離產(chǎn)婦乳汁分泌的多因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(3):197-199.

[14] 尹志勤,吳艷華,李一美.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒母親的護(hù)理需求調(diào)查及影響因素分析[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(10):842-844.

[15] Rodriguez NA,Miracle DJ,Meier PP.Sharing the science on human milk feedings with mothers of very-low-birth-weight infants[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2005,34(1):109-119.

[16] Meier PP,Engstrom JM,Rossman B.Breastfeeding peercCounselors as direct lactation care providers in the neonatal intensive care unit[J].J Hum Lact,2013,29(3):313-322.

[17] Kim JH,Chan CS,Vaucher YE,et al.Challenges in the practice of human milk nutrition in the neonatal intensive care unit[J].Early Human Development,2013,89(Suppl 2):S35-S38.

[18] 孫小玲,林征,蔣紅,等.微波治療儀聯(lián)合電動(dòng)吸乳器刺激乳房對(duì)母嬰分離早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2):9-11.

[19] 王仙,余莉梅,徐影.耳穴埋豆聯(lián)合乳房穴位按摩對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(3):279-281.

[20] 馮淑菊,景亞琳,陳杭健，等.住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化管理的臨床應(yīng)用效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014,5(4):399-404

[21] 張謙慎.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房母乳收集、保存和處理[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(7):385-387.

[22] Seigel JK,Smith PB,Ashley PL,et al.Early administration of oropharyngeal colostrum to extremely low birth weight infants[J].Breastfeed Med,2013,8(6):491-495.

[23] National Institute for Health and Clinical Excellence.Donor breast milk banks:the operation of donor breast milk bank services[EB/OL].(2010)[2014-10-01].http://www.nice.org.uk/guidance/CG93.

[24] 韓樹萍,余章斌,周娟,等.我院母乳庫運(yùn)行情況分析[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)第八屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)術(shù)大會(huì),2014:376-379.

湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014GY26

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2015KYA212

通信作者：章亞平，湖州市中心醫(yī)院

收稿日期：2015-07-27

作者簡(jiǎn)介：張麗君(1988-),女，大專，碩士在讀，護(hù)師.

中圖分類號(hào)：R174+.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1123-03