創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物的診治體會

朱慶寶，任祖東，李明，戴榮權(quán)，呂文革

(馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽馬鞍山243000)

【摘要】目的：初步探討創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物的特點及救治。 方法：回顧分析我院2006年1月～2013年12月間收治的13例創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物患者的臨床資料及救治過程。 結(jié)果： 13例患者全部行頭顱CT檢查，均行手術(shù)治療；1例“隱匿型”顱內(nèi)異物行開顱探查證實為腐爛木質(zhì)異物。共取出異物14塊；術(shù)后顱內(nèi)感染2例；1例合并嚴(yán)重肺挫傷患者死亡。 結(jié)論：創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物傷情嚴(yán)重，病情各異。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，完善CT等檢查；根據(jù)每個患者的實際情況制定治療方案，術(shù)后預(yù)防感染、抗癲癇等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腦創(chuàng)傷；顱內(nèi)異物；治療

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 651.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.013

文章編號：1002-0217(2015)01-0049-03

收稿日期：2014-04-26

作者簡介：曹冠亞(1978-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13865587601，(電子信箱)cgy7959@sohu.com

通訊作者陶立偉，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)cgy7959@sohu.com，.

Diagnosis and treatment of transcranial embedded foreign object in 13 casesZHUQingbao,RENZudong,LIMing,DAIRongquan,LüWenge

Department of Neurosurgery,Ma′anshan People′s Hospital,Ma′anshan 243000,China

Abstract【】Objective： To preliminarily investigate the attributes of transcranial embodded foreign objects and the treatment approaches.Methods:The clinical data and treatment procedures were retrospectively examined in 13 cases with craniocerebral trauma caused by foreign object undergone treatment in our hospital between January 2006 and December 2013.Results:The toal 13 patients underwent CT scans and surgical intervention.One case with concealed foreign object was confirmed by craniotomy as injury by decayed wooden matters,and 14 pieces of foreign objects were removed.Postoperative intracranial infection occurred in 2 cases,and one died due to complication of severe pulmonary contusion.Conclusion:Craniocerebral trauma with embedded foreign object can be serious and the conditions may vary.CT scan is important prior to operation.In addition,the treatment option shall be individualized to the real condition.After procedure,prevention of the intracranial infection and anti-epilepsy is recommended.

【Key words】 brain trauma；intracranial foreign-body；treatment

創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物臨床較少見，多是由暴力致傷，多合并其他部位外傷，傷情多較重；顱內(nèi)異物多為金屬等硬質(zhì)物體?，F(xiàn)將我院2006年1月～2013年12月間共計8年收治的13例創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物患者的傷情、現(xiàn)場及入院救治情況和預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者，男性11例，女性2例，年齡10～62歲。受傷至入院時間50 min～7 h，入院后均行頭顱CT檢查，所有患者均為盲管傷。顱內(nèi)異物鐵質(zhì)9例，木質(zhì)4例。異物均位于幕上；其中額部6例，顳部3例，頂部4例。入院時GCS評分：3分1例，5分2例，6分1例，7分4例，8分以上5例。合并硬膜外血腫3例，硬膜下血腫2例，合并腦內(nèi)血腫7例。

1.2治療方法所有13例患者入院后立即給予保持呼吸道通暢，供氧、補液等治療，對于顱外端異物過長的患者，立即由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員陪同，杜絕因檢查搬動導(dǎo)致異物移動，以免造成二次損傷。在積極救治的同時，可以由消防戰(zhàn)士使用專用工具剪斷異物。術(shù)前均行頭顱CT檢查，明確異物的形狀、大小、在顱內(nèi)的深度；特別要明確異物和顱內(nèi)重要血管的關(guān)系，異物是否在功能區(qū)，顱內(nèi)是否還有散在的異物。顱內(nèi)異物定位決定了手術(shù)的成敗。術(shù)中要沿著異物的邊緣分離止血，注意將異物刺入顱內(nèi)時帶入的毛發(fā)等物一并清除，在充分游離異物的邊緣后再拔出異物。異物腔可以使用生理鹽水500 mL加慶大霉素16萬單位清洗。術(shù)后修補硬腦膜，加強抗感染治療。

2結(jié)果

本組13例患者均行手術(shù)治療，共取出異物14個。術(shù)后有2例顱內(nèi)感染，給予腰大池置管引流、加強抗感染后治愈。術(shù)后有4例癲癇發(fā)作，給予藥物控制，癲癇未再發(fā)作。出院時按GOS評分，良好(4～5分)9例，差(2～3分)3例，死亡(1分)1例。死亡的患者為1例10歲女性患者，因交通事故致傷，合并胸部外傷，因嚴(yán)重肺挫傷死亡。

3討論

在非戰(zhàn)爭年代，因外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)異物較少見。目前多是因車禍、建筑工地事故等意外情況致傷?；颊卟∈访鞔_，診斷多無困難。但是因異物的材質(zhì)、大小、位置等不同，手術(shù)方式上很難有統(tǒng)一的模式。其手術(shù)目的主要是清除異物、碎骨片等異物，去除壞死的腦組織，清除血腫，修復(fù)硬腦膜和頭皮缺損，將創(chuàng)傷變?yōu)殚]合、清潔的傷道[1]。通過我院近8年來收治的13例患者，我們認(rèn)為在治療的過程中要注意以下幾項。

3．1院前救治在以往的討論中，人們往往忽略了傷后現(xiàn)場處理的重要性。突發(fā)的暴力不僅將異物沖擊入顱內(nèi)，還可能導(dǎo)致其他臟器的損傷。在運送過程中要注意平穩(wěn)、軸位運送。特別是顱外還有異物的患者，搬動更應(yīng)慎重。本組有1例患者，顱外有約50 cm長的鋼筋，在醫(yī)護人員到達(dá)現(xiàn)場后，配合消防戰(zhàn)士使用液壓剪剪短顱外段鋼筋后再行檢查及手術(shù)治療。

3．2診斷顱內(nèi)異物的患者多為開放性顱腦損傷，異物多為金屬、石塊等硬物，在頭顱CT上表現(xiàn)為高密度影，診斷多無困難。但是，一些較松軟的物質(zhì)，如腐爛的木頭，可以在復(fù)雜的外力下穿透顳骨鱗部等薄弱的骨質(zhì)，在CT上表現(xiàn)為低密度影。對于此類患者一定要高度重視，杜絕誤診。我們曾收治1例患者，入院時頭顱CT表現(xiàn)為右顳部類似氣體的低密度影，診斷顱內(nèi)積氣，治療13 d后“氣體影”無變化；同時右側(cè)顳部創(chuàng)口不愈合，行手術(shù)探查，術(shù)中證實異物為腐爛的木頭，并清除大量毛發(fā)等異物。李松年[2]認(rèn)為CT一般只能顯示少數(shù)較大的低密度非金屬異物如木質(zhì)異物，對于較小的木質(zhì)異物或其他低密度非金屬異物常常很難顯示，而B超或MRI則對其顯示率較高。對于懷疑木質(zhì)異物的患者，可以選擇行頭顱MRI檢查，以提高診斷率。

3．3治療原則顱內(nèi)異物的質(zhì)地多樣，大小不一，與顱內(nèi)重要血管、功能區(qū)的關(guān)系各不相同，其具體治療方法要根據(jù)具體情況具體對待。目前，手術(shù)適應(yīng)證可以參考以下幾條：①直徑在1 cm以上的異物要盡量取出；②異物位于非功能區(qū)，手術(shù)風(fēng)險小的；③木質(zhì)等有機異物，容易導(dǎo)致感染，應(yīng)盡量取出；④導(dǎo)致明顯癥狀，如感染、顱內(nèi)血腫或頑固癲癇的異物；⑤腦室內(nèi)的異物會導(dǎo)致腦室感染，應(yīng)盡早取出[3-5]。但是，對于異物刺入靜脈竇、海綿竇或頸內(nèi)動脈等重要血管的手術(shù)要慎重，術(shù)前作好充分的評估，備足血源，以應(yīng)對術(shù)中的大出血。術(shù)中操作要輕柔，在異物旁鉆骨孔或開骨瓣，沿異物邊緣探查；探查時要注意清除小石塊、毛發(fā)等細(xì)小異物，在探查及作好異物的松動暴露前，切不可隨意拔除異物。術(shù)后要盡量縫合硬腦膜、頭皮，將開放性顱腦損傷變?yōu)殚]合性顱腦損傷。

3．4術(shù)中清創(chuàng)顱內(nèi)異物的治療很關(guān)鍵一點是控制感染。傷道的徹底清創(chuàng)似乎可以減少感染的機會，但是過度的清創(chuàng)又有可能加重?fù)p傷。Winder等[6]提出，傷道徹底清創(chuàng)并不是必需的，為保留腦功能的部分清創(chuàng)，并沒有顯著增加感染機會，其報道的12例患者無一例感染。但是目前尚無循證醫(yī)學(xué)證明上述觀點。我們認(rèn)為清創(chuàng)要根據(jù)患者情況、異物大小、創(chuàng)面污染程度等綜合決定。術(shù)后使用抗生素要廣譜、足量[7]。

3．5癲癇顱內(nèi)異物患者的癲癇發(fā)生率要明顯高于閉合性顱腦損傷患者。癲癇的發(fā)生和顱內(nèi)異物留存、原發(fā)傷、術(shù)后顱內(nèi)感染等密切相關(guān)。大約80%的癲癇發(fā)作始于傷后的前2年，Kazim等[8]提出目前對于預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以病灶較小者可不予應(yīng)用，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物最多不超過7 d。但是在急性期的癲癇發(fā)作可能會加重腦組織缺氧，所以我們建議急性期常規(guī)預(yù)防癲癇，后期根據(jù)患者情況，如是否有異物未取出，是否有顱內(nèi)感染等情況決定是否繼續(xù)使用抗癲癇藥物。

總之，創(chuàng)傷性顱內(nèi)異物的傷情嚴(yán)重，病情各異，沒有固定模式可循。我們要重視院前急救，在保證患者安全的情況下盡量取出異物，并將創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性損傷，術(shù)后加強抗感染，預(yù)防癲癇發(fā)作。

·臨床醫(yī)學(xué)·