喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用

郭文俊,金孝岠,朱美芳,魯美靜,姚衛(wèi)東,周煒,喻君

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科,安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討喉上神經(jīng)阻滯(superior laryngeal nerve block,SLNB)聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)用于纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。方法：20例困難氣道患者，頸椎骨折11例，下頜骨骨折(張口度<3 cm)9例，采用雙側(cè)SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，保留自主呼吸，F(xiàn)OB引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔清醒插管。觀察指標(biāo)：患者入室時(T1)、插管前(T2,導(dǎo)管通過鼻腔后)、插管后即刻(T3)、插管后2 min(T4，麻醉誘導(dǎo)前)及插管后5 min(T5，麻醉誘導(dǎo)后即刻)各時點心率、血壓、SpO2變化；記錄氣管插管所用時間、SLNB成功率、一次性插管成功率、嗆咳程度、患者插管時耐受程度、插管分級、有無相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果：患者心率在T2、T3升高，與T1比較統(tǒng)計學(xué)有顯著差異(P<0.05)，氣管插管完成后心率下降，T4心率恢復(fù)至T1水平(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后(T5)心率顯著下降(P<0.05)；血壓在導(dǎo)管通過鼻腔及咽喉壁時(T2)明顯升高，與T1比較有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；氣管插管后即刻(T3)血壓較T2下降(P<0.05)，但仍較T1高(P<0.05)，氣管插管后2 min血壓恢復(fù)到術(shù)前水平，與T1比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，誘導(dǎo)完畢后(T5)血壓顯著下降(P<0.05)。SpO2變化無臨床意義。插管時間為(35.9±13.12)s，SLNB成功率為95%，一次性氣管插管成功率95%。患者氣管插管耐受程度及嗆咳程度較理想。結(jié)論：SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺麻醉運用于FOB引導(dǎo)下，經(jīng)鼻腔清醒插管具有方法簡單，氣管插管一次性成功率高，咽喉部損傷小，效果可靠，安全性高等優(yōu)點，是一種較為理想的困難氣道處理方法。

【關(guān)鍵詞】喉上神經(jīng)阻滯；環(huán)甲膜穿刺；清醒插管；困難氣道

【文獻標(biāo)識碼】【中圖號】R 614A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.020

文章編號：1002-0217(2015)01-0070-03

收稿日期：2014-04-21

作者簡介：吳曉倩(1988-)，女，2012級碩士研究生，(電話)13855323201，(電子信箱)935048372@qq.com；

通訊作者江峰，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yjsjf@126.com，.

文章編號：1002-0217(2015)01-0067-03

收稿日期：2014-09-15

作者簡介：張丁(1977-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13855189786，(電子信箱)zhangdingsky@sina.com.

Combined use of superior laryngeal nerve block with cricothyroid membranepuncture to management of difficult airwayGUOWenjun,JINXiaoju,ZHUMeifang,LUMeijing,YAOWeidong,ZHOUWei,YUJun

Department of Anesthesiology,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To investigate the application of superior laryngeal nerve block(SLNB)technique combined with cricothyroid membrane puncture to conscious nasotracheal intubation guided by fiber bronchoscope(FOB).Methods:Twenty patients with difficult airway(11 were cervical spine fracture and 9,mandibular fractures with open mouth<3 cm) underwent conscious nasotracheal intubation guided by FOB after bilateral laryngeal nerve block and topical cricothyroid membrane puncture anesthesia while spontaneous breath was maintained.The total patients were observed regarding the heat rate(HR),mean arterial pressure(MAP) and changes of pulse oxygen saturation(SpO2) at the time of tracheal intubation(T1),before intubation(T2),the moment of intubation(T3),2 min after extubation(T4) and 5 min after extubation(T5),as well as time consumption in intubation,successful SLNB,success rate at one placement,incidence and degree of bucking,tolerance to tracheal intubation,grading of intubation and presence or absence of complication.Results:HR was significantly elevated at T2 and T3 to T1(P<0.05),yet recovered after tracheal intubation and to normal level from T4 to T1(P>0.05),and slower HR was observed at T5(P<0.05).Significantly elevated MAP was seen at T2 compared to T1(P<0.05).Although MAP was lower at T3 than T2,yet higher at T1(P<0.05),and recovered to normal level 2 min after intubation,which showed no statistical difference compared with T1(P>0.05).Significantly decreased MAP was found at T5(P<0.05),and SpO2 showed no clinical significance.The time for tracheal intubation was (35.9±13.12)seconds.Successful SLNB and success rate at one placement was 95%.The patients in general had better tolerance to tracheal intubation and moderate incidence of bucking except for the different tolerance at T4 and T5(P<0.05).Conclusion:Combined SLNB with cricothyroid membrane puncture anesthesia for conscious nasotracheal intubation guided by FOB appears to be better technique to management of patients with difficult airway,for it leads to higher success rate at one placement of the tube and less damage to laryngea pharyngis,yet safe and reliable performance.

【Key words】 superior laryngeal nerve block;cricothyroid membrane puncture anesthesia;conscious endotracheal intubation;difficult airway

困難氣道的處理是臨床麻醉中常見且棘手的問題，發(fā)生率約為1%～18%[1]，F(xiàn)OB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管處理困難氣道，具有成功率高、定位準(zhǔn)確、損傷少、患者痛苦輕、安全等優(yōu)點[2]，可處理嚴重張口受限、頸椎受傷、氣管嚴重受壓等預(yù)計困難氣道患者。但由于患者清醒狀態(tài)下聲門反射活躍，F(xiàn)OB及氣管導(dǎo)管通過聲門較困難，F(xiàn)OB鏡干和氣管導(dǎo)管插入氣管時強烈刺激所引致的抬頭、扭頭等體動反應(yīng)有加重頸椎病的臨床癥狀可能[3]。SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺可有效的進行咽喉部及聲門下黏膜阻滯，既往多用于減輕氣管插管導(dǎo)致的血流動力學(xué)劇烈變化。本研究旨在探討SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺下FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)在困難氣道患者中的運用及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。選取20例困難氣道患者，男12例，女8例，平均年齡(36±13.52)歲，其中頸椎骨折11例，下頜骨骨折、張口受限(張口度<3 cm)9例，術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級，無明顯心血管疾病和內(nèi)科合并癥?；颊呷胧液箝_放靜脈,常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、HR、SpO2,取平臥位，面罩吸氧。

1.2麻醉方法

1.2.1鼻腔及鼻后孔表麻選擇患者較通暢的一側(cè)鼻腔，用棉簽將復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹鼻腔及鼻后孔行表面麻醉。

1.2.2環(huán)甲膜穿刺行聲門下氣管表面麻醉囑患者深呼吸數(shù)次后深吸氣并屏住，行環(huán)甲膜穿刺，回抽確認在氣管內(nèi)，注入2%利多卡因溶液2 mL，囑患者咳嗽，行聲門下氣管黏膜表面麻醉。

1.2.3雙側(cè)SLNB囑患者去枕平臥，頭部偏向?qū)?cè)，術(shù)者左手食指觸及甲狀軟骨上角尖并固定，消毒頸部皮膚，在甲狀軟骨上角尖上外側(cè)邊緣垂直進針，進針深度約1 cm，患者出現(xiàn)耳部放射痛，即表示已觸及喉上神經(jīng)內(nèi)支，回吸無血，即注入2%利多卡因2 mL后拔針，局部壓迫，觀察5 min，如無異常情況，以同法阻滯對側(cè)。約5 min后，病人可出現(xiàn)聲音粗鈍，表明聲帶已處于外展開放狀態(tài)。

1.2.4經(jīng)鼻FOB引導(dǎo)下氣管插管將氣管導(dǎo)管輕柔經(jīng)準(zhǔn)備好的鼻腔插至咽腔，F(xiàn)OB經(jīng)氣管導(dǎo)管置入，此時可見開放的聲門，將FOB置入近氣管隆突處，將氣管導(dǎo)管緩慢插入，通過PetCO2波形確認氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，聽診確定導(dǎo)管位于主氣管并妥善固定。隨即進行全身麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)患者入室時(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后2 min(T4)及插管后5 min(T5)各時點心率、血壓、SpO2變化；記錄氣管插管所用時間、SLNB成功率、一次性插管成功率、嗆咳程度、氣管插管耐受度、插管分級、有無相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1嗆咳程度嗆咳次數(shù)分級：1級，無嗆咳；2級，1～2次，腹肌無明顯持續(xù)收縮，無屏氣；3級，3～4次；4級，5次或以上，劇烈嗆咳，腹肌明顯持續(xù)收縮，屏氣。1、2 級為滿意[4]。

1.4.2導(dǎo)管耐受程度1級，耐受良好，患者沒有反應(yīng)；2級，耐受尚可，輕微面部表情；3級，耐受較差，嚴重面部表情及嗆咳；4級，無法耐受，嚴重嗆咳及頭或手保護性運動。

1.4.3插管分級根據(jù)聲門運動情況分4級: 1級，聲門開放；2級，聲門移動；3級，聲門正關(guān)閉；4級，聲門已關(guān)閉。3～4級需重新進行阻滯。

2結(jié)果

患者心率在T2、T3升高，與T1比較統(tǒng)計學(xué)有顯著差異(P<0.05)，氣管插管完成后心率下降，T4心率恢復(fù)至T1水平(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后(T5)心率顯著下降(P<0.05)；血壓在導(dǎo)管通過鼻腔及咽喉壁時(T2)明顯升高，與T1比較有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，氣管插管后即刻(T3)血壓較T2下降(P<0.05)，但仍較T1高(P<0.05)，氣管插管后2 min血壓恢復(fù)到術(shù)前水平，與T1比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，誘導(dǎo)完畢后(T5)血壓顯著下降(P<0.05)。SpO2變化無臨床意義。見表1。

氣管導(dǎo)管通過聲門及插入氣管時，患者反應(yīng)較小，T4耐受程度較T3好(Z=3.114，P<0.01)，聲門及聲門下氣管黏膜阻滯較理想。氣管導(dǎo)管通過鼻腔時(T2)患者反應(yīng)最大，T2耐受程度顯著差于T3、T4(Z=4.337，Z=5.873，P<0.01)，鼻腔及咽后壁刺激較大(見表2)。

心率(bpm)血壓(mmHg)SpO2T181.60±8.55a83.40±4.94a97.90±0.91aT287.85±8.68b95.35±7.30b99.50±0.76bT385.75±6.49b87.85±5.72c99.80±0.41cT479.45±6.04a84.05±4.64a99.95±0.22cT565.90±5.70c65.90±5.70d99.95±0.22cF86.3771.3373.92P0.0000.0000.000

注：多組均數(shù)間兩兩比較，符號不同表示P<0.05

表2患者不同插管時間段氣管導(dǎo)管耐受程度病例數(shù)

1級2級3級4級T201091T312710T420000χ241.170P0.000

氣管導(dǎo)管通過聲門進入氣管時無明顯嗆咳，T3、T4嗆咳反射程度明顯較T2輕微(Z=3.880，Z=5.901，P<0.01)，提示該方法對聲門及聲門下氣管阻滯較完全(見表3)。

表3患者插管前后不同嗆咳反射程度病例數(shù)

1級2級3級4級T201280T311801T420000χ239.064P0.000

19例患者均一次插管成功,1例患者SLNB不全，聲門反射活躍，經(jīng)重新阻滯喉上神經(jīng)后順利插管，20例患者僅1例進行SLNB二次阻滯，一次性SLNB成功率為95%。氣管插管時間(35.9±13.12) s，最長時間58 s，最短時間14 s。術(shù)后隨訪無聲嘶等相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

喉上神經(jīng)來自靠近顱底的迷走神經(jīng)段，向下降至頸動脈內(nèi)側(cè)，在甲狀腺上極上方約2～3 cm處(約舌骨水平)，喉上神經(jīng)分為內(nèi)支和外支。內(nèi)支是感覺支，支配聲門上方咽部的感覺；外支在咽下縮肌側(cè)面與甲狀腺上血管伴行至甲狀腺上極，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。SLNB可使咽喉部黏膜阻滯，聲門處于開放狀態(tài)，減輕氣管插管導(dǎo)致咽喉部的強烈刺激，避免插管時聲門劇烈反射，創(chuàng)造良好的插管條件。研究結(jié)果顯示插管條件較為理想，聲門處于開放狀態(tài)，F(xiàn)OB及氣管導(dǎo)管通過時無明顯聲門關(guān)閉現(xiàn)象，阻滯效果較為可靠，阻滯成功率高(95%)，僅1例患者聲門反射明顯，經(jīng)二次阻滯后順利插管成功。全程SpO2>95%，較為安全。患者對氣管導(dǎo)管插入氣管耐受程度較好，但由于咽后壁難以表面麻醉，同時患者處于完全清醒狀態(tài)，在導(dǎo)管通過鼻腔過程中有一定刺激，使血流動力學(xué)有一定程度地升高。

環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉可有效的進行聲門下氣管黏膜表面麻醉，減輕氣管導(dǎo)管對氣管的刺激，提高患者對氣管導(dǎo)管的耐受性。

有報道顯示，2%利多卡因2 mg/kg行雙側(cè)SLNB加5%利多卡因2 mg/kg行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉是安全的[5]。本組患者用藥劑量均小于相關(guān)報道，未出現(xiàn)局麻藥相關(guān)并發(fā)癥。

有學(xué)者研究認為，在氣管插管操作過程中，氣管導(dǎo)管對咽喉部及聲門、氣管黏膜的刺激是氣管插管最強的刺激，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高、心率增快[6]。SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺可顯著減輕氣管導(dǎo)管刺激，避免血流動力學(xué)劇烈變化。結(jié)果顯示患者氣管插管前血壓升高、心率增快，但無臨床意義，血壓、心率升高的原因為患者清醒狀態(tài)下氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送至咽喉部刺激導(dǎo)致。由于聲門及聲門下氣管黏膜阻滯完全，氣管插管后血流動力學(xué)無明顯變化，嗆咳反應(yīng)較輕，以聽診及PetCO2確認插管成功后隨即行靜脈麻醉誘導(dǎo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，半清醒狀態(tài)氣管插管所需時間50 s～5 min，平均約2.5 min[7]。本研究方法的插管時間(35.9±13.12) s，明顯短于半清醒狀態(tài)下插管時間，插管過程迅速，可進一步減輕氣管插管操作導(dǎo)致的刺激。

操作注意事項：①操作前取得病人的理解和充分合作[8]；②由于SLNB后聲門處于開放狀態(tài)，昏迷、飽胃及誤吸的患者不宜采用；③插管側(cè)鼻腔進行充分表面麻醉及潤滑，可減輕導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔時的刺激；④氣管導(dǎo)管通過鼻后孔不宜過深(15 cm左右較為適宜)，便于FOB尋找聲門；⑤由于聲門及聲門下氣管黏膜阻滯完全，F(xiàn)OB經(jīng)過聲門及進入氣管后無明顯嗆咳反射，但可看見氣管軟骨環(huán)，繼續(xù)深入可見隆突，即可判斷進入氣管；⑥推送氣管導(dǎo)管遇到阻力時，不宜粗暴操作，應(yīng)后退導(dǎo)管，適度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再次推送，避免聲門及環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷；⑦需要熟悉FOB操作。

為進一步減輕氣管導(dǎo)管通過鼻腔時的刺激，需要探索更完善的咽后壁的表面麻醉方法。喉上神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻結(jié)合舌咽神經(jīng)阻滯對進一步減輕氣管插管刺激有益[9]。

喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，可在患者完全清醒保留自主呼吸的狀態(tài)，用FOB引導(dǎo)完成氣管內(nèi)插管操作，操作方法簡便，咽喉部損傷小，效果可靠，安全性高，是一種較為理想的困難氣道處理方法。

【參考文獻】

[1] 薛富善.麻醉科特色治療技術(shù)[M] .北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:187-190.

[2] Manninen H,Jose GB,Lukitto K,etal.Management of the airway in patients undergoing cervical spine surgery[J] .J Neurosurg Anesthesiol,2007,19:190.

[3] 林獻忠,高友光,林財珠,等.光導(dǎo)纖維支氣管鏡氣管插管在頸椎手術(shù)患者的應(yīng)用[J] .臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1060-1061.

[4] Hung KC,Chen CW,Lin VC,etal.The effect of pre-emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl-induced coughing[J] .Anaesthesia,2010,65(1):4-7.

[5] 傅潤喬,梁淑巧,孫家驟,等.利多卡因SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)給藥時的藥代動力學(xué)[J] .中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(9):528-530.

[6] Takahashi SJ,Mizutani T,Miyabe M,etal.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscopeversus lightw and intubating device(Trachlight) in adults with normal airway[J] .Anesth Analg,2002,95:480-484.

[7] 方存貴,萬宗明,陳美銀,等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管的臨床應(yīng)用[J] .臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):929.

[8] Takafumi Iida,Akihiro Suzuki,Takayuki Kunisawa，etal.Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block and translaryngeal block for awake tracheal intubation in a patient with laryngeal abscess[J] .J Anesth,2013,27:309-310.

[9] 李薇,張穎,劉冬梅,等.舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管黏膜表面麻醉抑制氣管插管反應(yīng)的效果觀察[J] .黑龍江醫(yī)學(xué),2014,4(38):379-380.

·影像醫(yī)學(xué)·

·麻醉醫(yī)學(xué)·