左明芳，左向東，王 莉

（1.河北省承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德067000;2.河北省承德市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，河北承德067000; 3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院藥劑科，河北秦皇島066000）

膽管癌術(shù)后并發(fā)耐萬古霉素屎腸球菌血流感染1例

左明芳1，左向東2，王 莉3

（1.河北省承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德067000;2.河北省承德市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，河北承德067000; 3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院藥劑科，河北秦皇島066000）

膽管腫瘤;萬古霉素抗藥性;屎腸球菌

患者，男性，60歲。主因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染10 d，于2013年8月26日入院。緣于10 d前無誘因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿黃，呈濃茶色，無明顯皮膚瘙癢，無明顯腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱。高血壓2年，最高190/100 mmHg。目前口服非洛地平5 mg，2次/d，監(jiān)測血壓130/80 mmHg。否認其他疾病及外傷史，無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg。實驗室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）511 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）267 U/L，堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）262 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transpeptidase， GGT） 718 U/L，總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）1 98.6μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）122.1μmol/L，血鉀3.20 mmol/L。B超示膽總管下段等回聲（不除外實性占位），膽囊體積增大，膽總管增寬。胸片示兩肺紋理增多。心電圖示竇性心律，正常心電圖。CT示胰頭體積增大，膽總管下段顯示欠清，肝內(nèi)膽管、膽總管中上段、胰管擴張;左肺下葉條索影。磁共振胰膽管造影示膽總管中段截斷，伴高位膽系梗阻，胰管擴張。胃鏡示胃角見一凹陷性糜爛，病理示中度慢性炎性伴中度腸化。便常規(guī)示灰白色軟便。入院診斷：①壺腹周圍占位性病變，梗阻性黃疸;②高血壓3級極高危組;③電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。入院后行全麻下剖腹探查、胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后診斷：膽總管下段癌，胰頭鉤突、十二指腸系膜、腹主動脈受侵;梗阻性黃疸;高血壓3級極高危組;電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。術(shù)前30 min及術(shù)后頭孢西丁2 g，3次/d靜脈滴注2 d。其他支持及對癥處理。術(shù)后2 d間斷發(fā)熱37.8～38.5℃，醫(yī)師更換抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦2 g，每8 h靜脈滴注1次，聯(lián)合甲硝唑0.5 g，2次/d靜脈滴注。隨后幾天，患者體溫下降，無發(fā)熱。有痰，量不多，可自行咳出，未訴明顯腹痛、腹脹，有自主排氣，可排便，為黃綠色軟便，無胸悶、喘憋及呼吸困難癥狀。術(shù)后第8天晨患者發(fā)熱38.7℃，無寒戰(zhàn)，仍有痰，可自行咳出。未訴明顯腹痛、腹脹，有自主排氣，可排便，為黃綠色軟便，無胸悶、喘憋及呼吸困難。腹部引流管固定良好、通暢，引流液淡黃色，胰腸吻合口旁引流0.5 mL，膽腸吻合口旁引流6 mL，盆腔引流4 mL。腸鳴音正常。胃管固定良好，胃液深綠色，量約100 mL。實驗室檢查：白細胞19.4×109/L，中性粒細胞0.774，血紅蛋白115g/L，血小板375×109/L，ALT 46 U/L，AST 29 U/L，TBIL 59.8μmol/L，DBIL 38.5μmol/L，血鉀3.20 mmol/L。曾經(jīng)驗用美羅培南1 g每8 h靜脈滴注1次。但術(shù)后15 d患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、喘憋及呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹脹。引流管已拔出，腸鳴音正常。白細胞8.2×109/L，中性粒細胞0.768，血培養(yǎng)回報革蘭陽性球菌生長，以葡萄球菌屬或腸球菌為主。醫(yī)師立即再次抽血培養(yǎng)，抗菌藥針對陽性菌調(diào)整為去甲萬古霉素0.8 g，每12 h靜脈滴注1次。應用去甲萬古霉素未控制住感染，患者第2天再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39℃，仍無其他癥狀。血培養(yǎng)回報示屎腸球菌。藥敏對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介，萬古霉素耐藥。因利奈唑胺藥庫采購不到藥，藥師指導醫(yī)師抗菌藥調(diào)整為替考拉寧400 mg，每 12 h靜脈滴注 1次，3次后改400 mg，1次/d;美羅培南1 g，每8 h靜脈滴注1次;磷霉素4 g，每8 h靜脈滴注1次。第2次血培養(yǎng)回報還是屎腸球菌，藥敏對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介，萬古霉素耐藥。后患者體溫波動在36.9～38.8℃之間。術(shù)后第23天再次抽血，血培養(yǎng)回報示白色假絲酵母菌，藥敏對氟康唑敏感。醫(yī)師加用氟康唑0.4g 1次/d靜脈滴注;并再次抽血培養(yǎng)回報：熱帶假絲酵母菌，氟康唑、伊曲康唑等敏感。繼續(xù)上述治療，未控制住感染，患者持續(xù)發(fā)熱。因采購不到利奈唑胺，醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療，患者轉(zhuǎn)院。

討 論 屎腸球菌所致血流感染在院內(nèi)并不少見，但耐萬古霉素屎腸球菌所致血流感染則罕見［1］。外科血流感染病原菌分布排序依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及屎腸球菌，而且已經(jīng)出現(xiàn)萬古霉素耐藥屎腸球菌報道。有資料［2－4］顯示，膽道感染常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌包括腸球菌，再次為真菌。革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶陽性率逐年上升［5］，耐萬古霉素的腸球菌呈現(xiàn)上升趨勢。我院膽源性感染病原菌分布與資料大致相符，但耐萬古霉素屎腸球菌我院近5年內(nèi)未培養(yǎng)出。

腸球菌屬于革蘭陽性球菌，為人類呼吸道、女性生殖道、腸道正常寄生菌群，在臨床上較常見。近年資料顯示腸球菌為條件致病菌，是造成院內(nèi)感染的重要致病菌。腸道功能衰竭或腸黏膜被破壞時，腸球菌可以細菌移位導致局部或全身感染。腸球菌可以引起泌尿系統(tǒng)感染、腹部感染、心內(nèi)膜炎、菌血癥、敗血癥、肺部感染以及皮膚、軟組織、手術(shù)傷口的感染。腸球菌感染所致院內(nèi)感染呈現(xiàn)上升趨勢，主要包括屎腸球菌和糞腸球菌，以糞腸球菌為主，而萬古霉素耐藥菌株以屎腸球菌為主。根據(jù)革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)［5－6］顯示，醫(yī)院感染中腸球菌感染比例逐年上升，病原菌排序位居第二位。抗菌藥物的廣泛應用和嚴重濫用，造成萬古霉素耐藥的屎腸球菌比例明顯上升。世界各國相繼報道耐萬古霉素腸球菌，耐萬古霉素屎腸球菌感染因其高致病毒性而病死率更高，目前耐萬古霉素腸球菌是我們衛(wèi)生部門面臨的重大挑戰(zhàn)與威脅。 本例為60歲膽總管癌癥患者，行剖腹探查、胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后持續(xù)感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用甲硝唑，但未能控制感染。腹部手術(shù)和術(shù)后后留置腹腔引流管、胰腸吻合口旁引流管，這些都是腸球菌院內(nèi)感染的高危因素。患者腹部及手術(shù)部位無明顯感染癥狀，也無其他系統(tǒng)感染灶，因而醫(yī)師高度懷疑膽源性血流感染。外科血流感染產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌檢出率很高，故醫(yī)師經(jīng)驗用美羅培南，而感染未能控制。二次血培養(yǎng)結(jié)果為屎腸球菌，證明膽源性血流感染診斷正確。藥敏實驗鑒別為耐萬古霉素屎腸球菌，對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介。因利奈唑胺采購不到，考慮為混合感染重癥，醫(yī)師針對目標病原菌選擇替考拉寧聯(lián)合磷霉素對抗耐萬古霉素屎腸球菌，美羅培南對抗革蘭陰性桿菌，但未能控制感染。考慮耐萬古霉素屎腸球菌多為多重耐藥［7－9］，臨床治療困難，目前利奈唑胺［10－11］對耐萬古霉素屎腸球菌有高敏感性，故建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。

本例患者考慮使用頭孢哌酮舒巴坦，因其在膽汁中分布濃度很高，但頭孢哌酮舒巴坦可以導致耐萬古霉素腸球菌定植加速［12］，增加腹腔感染可能。在患者機體免疫力下降時，腸球菌不易被消滅在局部，因而腸球菌入侵血液系統(tǒng)，造成血流感染。血培養(yǎng)結(jié)果鑒別為屎腸球菌，藥敏實驗耐萬古霉素屎腸球菌，對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介?？紤]菌株為萬古霉素耐藥腸球菌VanA或VanB基因型，在首選利奈唑胺沒有藥的情況下，考慮選擇部分敏感替考拉寧和磷霉素聯(lián)用抗感染。但考慮耐萬古霉素屎腸球菌感染的高致死率，醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步治療。

醫(yī)院膽道感染以大腸埃希菌和腸球菌感染為主［13－15］，且耐藥菌株呈現(xiàn)逐年上升趨勢。因此，膽管癌術(shù)后應加強膽汁或相關(guān)標本的病原學監(jiān)測，不同時段的病原學檢查和藥敏實驗可以幫助正確診斷和目標性抗感染治療，感染病情進展迅速而無手術(shù)部位、腹腔及其他系統(tǒng)感染時應考慮膽源性血流感染的可能。而醫(yī)院內(nèi)獲得性腸球菌感染以糞腸球菌和屎腸球菌感染為主，在患者多種基礎疾病、廣譜抗菌藥的使用、激素、免疫力低下時，應警惕耐藥菌株的出現(xiàn)。對抗感染應選擇敏感抗菌藥物，緩解耐藥菌株在膽道感染患者的發(fā)展。膽源性血流感染治愈標準為體溫恢復正常10 d，血培養(yǎng)陰性。

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（本文編輯：許卓文）

R969.3

C

1007－3205（2015）03－0260－04

2014－02－22;

2014－03－14

左明芳（1974－），女，河北承德人，河北省承德市腫瘤醫(yī)院副主任藥師，醫(yī)學學士，從事臨床藥學研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.004